خانه / اخبار دانشگاه ها / تفاهم نامه ( پزشك خانواده ) خدمات سطح يك ، بيمه روستائيان و عشاير سال 1387

تفاهم نامه ( پزشك خانواده ) خدمات سطح يك ، بيمه روستائيان و عشاير سال 1387

تفاهم نامه خدمات سطح يك
بيمه روستائيان و عشاير سال 1387
مقدمه:
در اجراي ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران و لزوم ارائه خدمات بيمه پايه درماني به تمامي جمعيت روستايي و عشايري كشور با تاكيد بر استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشك خانواده و نظام ارجاع و همچنين به استناد ماده 6 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي مبني بر استفاده از ظرفيت هاي دولتي در مواردي كه ميزان فعاليت مؤسسات غيردولتي كفايت (کفایت بعداً در بند 15 توضیح داده می شود) لازم را براي ارائه خدمات نمي¬نمايد و نيز تبصره هاي 1 و 2 ماده 11 همين قانون و با توجه به عدم کفایت (عدم کفایت بعداً در بند 15 توضیح داده می شود) ظرفيت هاي غيردولتي در مناطق روستايي و عشاير پيرو تفاهم نامه¬هاي قبلي بين وزارتين بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و رفاه و  تأمين اجتماعي  اين تفاهم نامه مبادله و ادارات كل بيمه خدمات درماني (خريدار خدمات) و دانشگاههاي علوم پزشكي (تأمين¬كننده خدمات) به عنوان دستگاه¬هاي وابسته دو وزارتخانه مسئوليت اجراي مفاد اين تفاهم نامه را عهده دار خواهند بود.
1) موضوع تفاهمنامه : خريد بسته خدماتی سطح اول پیوست، بر مبناي پزشك خانواده و نظام ارجاع طبق ليست هاي مورد توافق طرفين “بسته هاي خدمات پزشكي، مامائي، پاراكلينيك و داروئي به شرح پیوست.”
2) گيرندگان خدمت: روستائيان، عشاير و ساکنین شهرهای زیر 20.000 نفر  دارای دفترچه بیمه روستایی معرفی شده از طرف سازمان
تبصره: گیرندگان خدمت براساس دستورالعمل مصوب وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي در انتخاب پزشك خانواده خود آزاد و براساس ضوابط قيد شده در آن مجاز به تغيير پزشك خانواده خود هستند.
3) طرفین توافق دارند که بودجه مصوب فعلی بیمه روستائیان (5000 میلیارد ریال) تکافوی اجرای بهینه برنامه را ندارد و برای اختصاص اعتبارات اصلاحی تلاش خواهند نمود اما در حال حاضر بر اساس بودجه فعلي و با توجه به لزوم حمايت هرچه بيشتر از سطح يك و پرداخت به موقع حقوق اعضاي تيم سلامت، عليرغم كسري شديد منابع سطح 2 و 3 مبلغ سرانه سالانه خدمات سطح اول  000/100 (یکصد هزارريال) تعيين مي گردد.
اين سرانه برحسب ضريب محروميت مناطق كشور در دامنه اي كه توسط وزارت بهداشت مشخص مي شود (مشروط بر آنكه متوسط وزني سرانه كل كشور از مبلغ مذكور فراتر نباشد) اختصاص خواهد يافت.
گرچه از كل سرانه بيمه روستاييان 35% بابت اجراي سطح يك و 65% بابت اجراي سطح 2و3 مي باشد اما برای سال  87 مقرر گردید صرف نظر از درصد توزیع 5000 میلیارد ریال اول، پس از تخصيص اعتبارات اصلاحی 5/27 % آن به سرانه سطح اول و 5/72% آن به سرانه سطح 2 و 3 اضافه گردد.
4) سرانه سطح یک به تعداد جمعيت (معرفي شده از سوي سازمان بيمه خدمات درماني كه داراي دفترچه بيمه روستايي و عشايري هستند) به شرح زير و در ازای ارائه خدمات پرداخت می گردد.
الف) پزشك 47 %   ب) ماما 10 %   
ج) 3% بابت بیمه پزشکان و ماماهای شاغل در طرح
ج) اقلام دارويي سطح اول 30 %
د) پاراكلينيك 7 % (راديولوژي 3% و آزمايشگاه 4%)
هـ) 1% در اختيار سازمان بیمه خدمات درمانی برای هزینه های بستر سازی و فرهنگ سازی
و) 2% اعتبارات سطح یک در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی به عنوان خریدار خدمت برای پایش و نظارت
تبصره1: تمام سرانه اختصاص داده شده بابت سطح یک برابر تفاهمنامه¬ می¬بایست برای ارائه خدمات تعیین شده موضوع تفاهمنامه هزینه گردد و هزینه¬کرد آن توسط دانشگاه در غیر از موارد تعیین شده مجاز نمی¬باشد.
تبصره2:  مرکزی از نظر سازمان بیمه خدمات درمانی فعال محسوب می¬شود که در آن خدمات پزشک و دارو بطور کامل ارائه شود و در غیر اینصورت فعال قلمداد نمی گردد.
تبصره3: درصورت عدم امكان جذب ماما در يك مركز جايگزيني پرستار به نحوي كه ارائه خدمات متوقف نشود حداکثر تا سقف 5% تعداد ماماهای تیم سلامت دانشگاه و با اطلاع اداره كل بيمه خدمات درماني استان مربوطه بلامانع است.
تبصره 4: ضروری است شبکه بهداشت و درمان شهرستان به منظور ایجاد وحدت رویه در نحوه ارائه خدمات پاراکلینیک به جمعیت تحت پوشش خود در کل شهرستان به صورت یکسان (دریافت F.F.S و یا سرانه) عمل نموده و در صورت لزوم نسبت به عقد قرارداد با سایر مراکز دولتی و یا غیردولتی واجد شرایط اقدام نماید. ارائه خدمات پاراکلینیک بایستی یا در مرکز مربوطه یا حداکثر با نیم ساعت فاصله زمانی انجام شود.
تبصره 5: در صورت عدم ارائه خدمات آزمایشگاه، رادیولوژی ، ضمن عدم پرداخت سهم مربوطه، سازمان بیمه خدمات درمانی در این رابطه براي عقد قرارداد با سایر مراکز دولتی و  غیردولتی مختار خواهد بود.
5) کارگروه بیمه پایه و توسعه پزشک خانواده که با شرح وظایف برنامه ریزی مشترک جهت نحوه نظارت بر اجرای صحیح برنامه، بررسی هزینه و برآورد بودجه سالانه و حل اختلاف تشکیل می شود.
 ستاد استانی در استانها با عضویت رئیس دانشگاه علوم پزشکی، مدیر کل بیمه خدمات درمانی استان، معاونین بهداشت و درمان دانشگاه، رئیس گروه گسترش مرکز بهداشت استان، یکی از معاونین اداره کل بیمه و رئیس اداره نظارت یا اسناد پزشکی و رئیس امور روستائیان بیمه خدمات درمانی و  مدیر کل امور اجتماعی استانداری در مراکز استان (يا فرماندار در دانشگاههای مستقر در شهرستانها) تشکیل می شود.
تصمیمات این ستاد با توافق جمعی طی صورتجلسه ای با امضای تمامی حاضرین در جلسه، مصوبه استانی تلقی و برای طرفین لازم الاجرا خواهد بود. در صورت عدم توافق جمعی موضوع به كارگروه کشوری منعکس و تصميمات آن براي استان مربوطه لازم الاجرا مي باشد.
لازم به ذکر است ستاد استانی مجاز به تصمیم گیری در خارج از چارچوب تفاهم نامه و اصول کلی آن نمی باشد.
6) دانشگاه هاي علوم پزشكي موظفند نسبت به تأمين 225 (دویست و بیست و پنج) نوع و شكل داروي مصرفي مورد تعهد خود در خدمات سطح  يك برابر فهرست پيوست اين تفاهم نامه اقدام نمايند.
تبصره1: تصمیم گیری در مورد ترکیب و تغییر اقلام دارویی لیست فوق تا حداکثر 10% اقلام آن به عهده کمیته ای تحت عنوان کمیته تدوین فهرست دارویی پزشک خانواده متشکل از مدیر کل بیمه استان، معاون دارو و غذا و معاون بهداشت دانشگاه، رئیس اداره رسیدگی به اسناد پزشکی یا رییس اداره نظارت و ارزشیابی بیمه خدمات درمانی استان و نماینده پزشکان خانواده می باشد که بر اساس بیماری های بومی و مشکلات سلامتی منطقه، دو بار در طول سال و بنا به ضرورت تشکیل خواهد شد. بايد کلیه تغییرات فهرست دارویی به سازمان بیمه خدمات درمانی و مرکز توسعه شبکه و ارتقاء سلامت ارسال گردد. ( در هر صورت تعداد اقلام دارویی نباید کمتر از 225 قلم باشد).
تبصره2: در صورت كمبود اقلام داروئي در بازديد از مراكز براساس فرمول زير براي ماه مورد بازديد از سهم درصد سرانه مربوط به داروي اختصاص يافته به‌آن مركز كسر خواهد شد.
   مجموع قيمت هر واحد از اقلام كسري            
                                                                                   مجموع قيمت هر واحد از كل اقلام (225 قلم)
تبصره 3: پزشک خانواده مجاز به تجويز داروهاي خارج از تعهد (225 قلم) براي بيمه شدگان روستايي نمي باشد مگر تمديد نسخه ادامه درمان بيماريهاي ديابت، پرفشاري خون، اعصاب و روان، نارسايي کرونري و قلبي که توسط متخصص مربوطه شروع و بر اساس راهنماهاي وزارت بهداشت، ادامه يابند، اين به شرطي است که  دستورالعمل و فهرست اين داروها از طرف وزارت بهداشت تهيه و اعلام گرديده و همچنين براي اين بيماران پرونده سلامت تشکيل و پيگيري ماهانه انجام شود و ميزان داروي مصرفي مورد نياز ماهانه در پرونده سلامت ذکر شده باشد.
تبصره 4:  در صورتي که داروي تجويز شده توسط پزشک خانواده از ساير داروخانه هاي طرف قرارداد روستايي اداره کل تهيه گردد، 5/1 برابر قيمت کل نسخ از سرانه دارويي مرکز کسر مي شود. (منابع تأمین اقلام داروهای تجویز شده خارج از لیست از سوی متخصصین توسط سازمان بیمه خدمات درمانی بطور جداگانه تأمین می گردد.)
7) مراکز ارائه دهنده خدمات به روستائيان در نوبتهای صبح و بعد از ظهر (بمدت 8 ساعت به اقتضاي وضعيت آب و هوايي و فرهنگي منطقه) با حضور پزشک و ماما در تمام روزهاي هفته به جز ایام تعطیل رسمی، موظف به ارائه خدمات درماني مي باشند. ستاد استان مکلف است برنامه زماني ارائه خدمات در دو نوبت صبح و عصر را بگونه اي طراحي کند که پاسخگوي بيشترين مراجعات مردم منطقه باشد.
تبصره : درصورت غيبت موجه پزشک يا تعطيلي داروخانه، بيش از دو روز غیر متوالی در طول يکماه، مرکز غير فعال تلقي شده و کل سرانه روزهاي غیبت بیش از این دو روز کسر مي شود. درصورت غيبت غير موجه پزشک تا دو روز فقط سرانه پزشک کسر مي گردد و چنانچه اين غيبت بيش از دو روز باشد، سرانه کل مرکز براي آن روزها کسر می شود.
 8-  به ازاء هر 4000 نفر جمعیت تحت پوشش بیمه روستائیان جذب یک پزشک و برای هر مرکز نیز حداقل جذب یک ماما ضروری است.
تبصره: با توجه به سایر وظایف محوله به پزشکان شاغل درطرح (وظایف بهداشتی، ویزیت بیماران غیر روستائی و….) برای هر پزشک حداکثر 4000 بیمه شده روستائی در نظر گرفته می¬شود.
در شرایطی که امکان جذب پزشک وجود ندارد و مراتب به تأیید اداره کل بیمه خدمات درمانی استان رسیده است این تعداد تا 6000 و 8000 نفر قابل افزایش خواهد بود. از 4001 تا 6000 نفر 40 % سرانه پزشک و از 6001 تا 8000 نفر 75% سرانه پزشک كسر می¬شود.
9) شيوه پرداخت بصورت سرانه به ميزان 80% تا بيستم هر ماه و 20% باقي مانده بعد از پايش عملكرد حداكثر ظرف يك ماه به شرط تخصيص اعتبار و رعايت مفاد اين تفاهمنامه خواهد بود.
تبصره 1: مرکز بهداشت شهرستان مکلف به پرداخت 80% حقوق پرسنل طرح حداکثر تا سوم ماه بعد و نیز 20% مربوط به پایش حداکثر تا یک ماه پس از انجام پایش اقدام نماید.
تبصره 2: مرکز بهداشت شهرستان می بایست لیست حقوق پرداختی به پزشکان خانواده و ماماهای طرف قرارداد را در پایان هر ماه به تفکیک اسمی پزشکان و ماماها به اداره کل بیمه خدمات درمانی استان ارائه نماید.
تبصره 3: حداقل دريافتي پزشك خانواده و ماما (پس از كسر بيمه و ساير عوارض قانوني) به ترتيب نبايد كمتر از 000/200/7 ريال و 000/000/4 ريال باشد.
10) مراكز بهداشتي درماني هر 6 ماه يكبار ليست اسامي مواليد و فوت جمعيت تحت پوشش (داراي دفترچه بيمه روستايي) مراكز مجري را به ادارات كل بيمه خدمات درماني مربوطه ارسال مي نمايند، كه مبناي اصلاح آمار جمعيت مشمول سرانه قرار خواهد گرفت. متقابلاً اداره كل بيمه خدمات درماني ليست اسمي دفترچه هاي بيمه خدمات درماني صادر شده در هر مركز را هر 6 ماه يك بار جهت اصلاح آمار جمعيت مشمول سرانه مبنا قرار داده و به مراكز بهداشتي درماني مربوطه ارائه خواهد نمود.
تبصره: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با سازمان بیمه خدمات درمانی جهت بازبینی و پالایش  جمعیت بیمه شدگان روستایی همکاری خواهد نمود.
11) تشكيل و تکمیل پرونده سلامت توسط مراكز حاوي كليه خدمات ارائه شده توسط مراکز الزامي است. وزارت بهداشت متعهد می¬گردد در طول سال 87 در 4 استان کشور (از هر استان یک شهرستان) برنامه مکانیزاسیون پرونده سلامت را اجرا کند.
12) هر گونه تغییر در فهرست و مشخصات مراكز تخصصي طرف قرارداد بيمه روستايي در سطح دوم و بالاتر و خدمات ارائه شده در هر يك از آنها، باید حداکثر ظرف مدت یک ماه توسط ادارات كل بيمه خدمات درماني به شبكه هاي بهداشتي درماني اعلام گردد.
 13) مراكز بهداشتي درماني جهت ارائه كليه خدمات سطح اول، و به منظور كمك در امور آماري و نظارتي سازمان، موظف به استفاده از دفترچه بيمه بوده و همچنين ملزم به جدا نمودن اوراق مذكور، و ارائه به سازمان مي باشند. ضمناً نسخ ارائه شده به ويژه نسخ داروئي توسط سازمان بيمه خدمات درماني محاسبه و تجزيه و تحليل شده و مبناي برنامه ريزي‌هاي آينده قرار خواهد گرفت.
هرگونه تجويز خدمات سطح اول پزشك خانواده صرفا بايد در دفترچه بيمه انجام شود، لذا پزشكان خانواده مجاز به تجويز دارو و يا ساير خدمات خارج از دفترچه بيمه و يا در برگه غير از برگه مخصوص داروخانه و پاراكلينيك (برگه اول) نمي باشند و نيز پزشكان مجاز به تجويز نسخه در دفترچه غير نمي باشند. بعد از تجويز نسخه در برگه اول دفترچه، بايد قسمت كادر پايين كه مخصوص مهر و امضاء پزشك مي باشد توسط پزشك مهر و امضاء شده و سپس برگه دوم جدا شده و پس از مهر كردن، نزد پزشك نگه داري شود و در پايان ماه به همراه فرم تكميل شده آمار ماهيانه مراجعين به مركز بهداشتي درماني ( موضوع پيوست شماره 5 قرارداد) به مركز بهداشت شهرستان ارسال گردد. مركز بهداشت شهرستان موظف است پس از جمع آوري كليه فرم ها و نسخ، آنها را به اداره كل بيمه خدمات درماني، ارسال كند. از اين رو در مورد دارندگان دفترچه بيمه درمان روستاييان از نظر نحوه استفاده از دفترچه بيمه، مانند مشمولين ساير بيمه ها عمل خواهد شد.
تبصره: در موارد ارجاع بيمه شده به سطوح بالاتر با عنايت به اينكه در دفاتر مربوطه كد ارجاع ثبت مي گردد، نيازي به كندن اوراق دفترچه نبوده و ضرورت دارد تعداد موارد ارجاع در پايان هر ماه بر اساس اطلاعات دفتر ارجاع پزشك مركز بهداشتي درماني، در فرم آمار مراجعين ثبت و ارسال گردد.
14) شبكه هاي بهداشت و درمان شهرستان موظف هستند ، پزشكان خانواده جديد را براي آشنايي با قوانين بيمه اي و نحوه تجويز نسخ و ارجاع بيماران، به ادارات كل بيمه خدمات درماني معرفي نمايند.  ادارات كل بيمه خدمات درماني نيز موظف مي باشند ضمن آموزش قوانين مذكور، براي پزشكاني که دوره مذكور را طي كرده اند، گواهينامه آموزشي صادر نمايند.
15) رؤسای دانشگاههای علوم پزشکی موظف به هماهنگ نمودن معاونتهای بهداشتی و درمانی خود جهت هماهنگی لازم بین سطوح 1 و2 و3 می¬باشند
16) هزینه مواردی مانند فعالیتهای بهداشتی، آموزش بیماران و غیره از محل منابع در اختیار وزارت بهداشت تأمین می-گردد.
17) با توجه به نگاه سلامت¬محوری، ویزیت دوره¬ای تمامی بیمه¬شدگان تحت پوشش بیمه روستائی و ثبت در پرونده سلامت بیمه¬شدگان سالی یکبار انجام می¬شود.
18) با توجه به جزء 3 بند «ز» ماده 6 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي، در مناطقي كه ميزان فعاليت موسسات غيردولتي براي ارائه خدمات كافي باشد، اولويت عقد قرارداد با اين مراكز خواهد بود. تعيين معيارها و استانداردهاي كفايت و عدم كفايت و اعتبار موسسات جهت ارائه خدمات سطح اول به عهده وزارت بهداشت مي باشد. وزارت بهداشت موظف است دستور عمل مربوطه را طي مدت سه ماه ابلاغ نمايد.
 19) به منظور ارائه خدمات بهينه و هماهنگي در ارائه خدمات سطح اول وزارت بهداشت متعهد مي گردد با  مشاركت وزارت رفاه و تأمين اجتماعي در سال 1387 راهنماهای تشخيص و درمان حداقل 30 بيماري شايع را به مراكز بهداشتي – درماني ابلاغ نمايد (علاوه بر موارد قبلی). ساختار دبیرخانه متولی تهیه راهنماهای تشخيصی- درمانی از سوی وزارت بهداشت حداکثر سه ماه پس از ابلاغ اين تفاهم نامه اعلام خواهد شد.
مفاد اين تفاهم نامه در يك مقدمه، 19 ماده و 18 تبصره از ابتداي 1387 براي تمامي دانشگاه¬ها و دانشكده‌هاي علوم پزشكي و ادارات كل بيمه خدمات درماني استانها لازم الاجرا است.

            
 دكتر سيد حسن امامي رضوي

معاون سلامت وزارت بهداشت، درمان و‌آموزش پزشكي  

  دكتر صادق رجائی

 رئیس هیئت مدیره و مدیرعامل سازمان بيمه خدمات درماني

همچنین بررسی کنید

کدام موادغذایی و دارو‌ها باعث کم آبی بدن می‌شوند؟

در فصول سرد بدن کمتر دچار احساس تشنگی می‌شود که این موضوع باعث کم آبی …

دورهمی شب یلدا و تشدید پیک زمستانه کرونا

رئیس دانشگاه علوم پزشکی بوشهر گفت: دورهمی شب یلدا می‌تواند پیک زمستانه کرونا را جلو …