سایت پزشکان بدون مرز دارو، درمان، بیماری، علمی
آيا سلامت روان جامعه يک اولويت است؟
عظمت بار بيماري‌هاي رواني:
اختلال‌هاي رواني و رفتاري تاثير به سزايي روي فرد، خانواده اش و جامعه دارد. اغلب علاوه بر رنج و محدوديت‌هايي که اختلال رواني ايجاد مي‌كند، بيمار رواني در فعاليت‌هاي اجتماعي و حرفه اي خود دچار تبعيض‌هايي به علت انگ بيماري رواني نيز مي‌شود.
تاثير اختلال‌هاي رواني روي جامعه به لحاظ نياز به مراقبت از بيماران و کاهش مولد بودن آنان بسيار مهم است. يکي از جنبه‌هاي مهم بار بيماري‌هاي رواني، بار بهداشتي است که ايجاد مي‌کنند. به طور سنتي اين بار توسط شاخص‌هاي بهداشتي نظير شيوع، بروز و مرگ و مير سنجيــده مي‌شده است.
اين شاخـص‌ها براي بيماري‌هاي حادي که منجر به بهبــودي کامل يا مرگ مي‌شوند مناسب مي‌باشد اما براي بيماري‌هاي مزمن و ناتوان کننده، محدوديت‌هاي زيادي دارند. به ويژه براي اختلال‌هاي رواني- رفتاري که بيش از آن‌که باعث مرگ زود هنگام شوند، موجب ناتواني مي باشند، اين امر برجسته‌تر است. يک روش براي منظور کردن اين ناتواني‌ها متدولوژي بار کلي بيماري‌ها Global Burden of Disease (GBD) مي‌باشد که در سال 1993 توسط دانشکده بهداشت عمومي هاروارد با همکاري بانک جهاني و سازمان جهاني بهداشت انجام پذيرفت.
در اين روش شاخصي کمي به نام DALY معرفي شد(Disability Adjusted Life years= سال‌هاي تعديل شده با ناتواني). اين شاخص مشتمل بر اطلاعات تأثيرات ناشي از مرگ زود هنگام و ساير پيامدهاي غيرکشنده بيماري همزمان، مي‌باشد. DALYs براي يک بيماري مجموع سال‌هايي از زندگي که به دليل مرگ زودهنگام از دست رفته (YLL) و سال‌هاي از دست رفته به علت ناتواني (YLD) مي‌باشد. درمحاسبهYLD، داده‌هاي بروز، دوره ابتلا به بيماري و وزن بيماري نقش اصلي دارند.
وزن ناتواني متوسط، توسط سازمان جهاني بهداشت به کمک بحث‌هاي کارشناسان مناطق مختلف جهان براي هر بيماري (135 بيماري اصلي) تعيين و کمّي شده است و مقياسي از صفر تا يک مي‌باشد که صفر نشانگر سلامت کامل و يک برابر مرگ است.
امروزه حدود 450 مليون نفر از مردم دنيا از يك بيماري رواني يا رفتاري رنج مي‌برند. بر طبق آمار سازمان جهاني بهداشت در سال 2001، سي و سه درصد از عمر سپري شده با ناتواني YLD به دليل بيماري‌هاي عصبي- روان‌پزشكي است.
بيماري افسردگي تك قطبي، علت 15/12 درصد از سال‌هاي سپري شده با ناتواني است و سومين رتبه را بين علل نسبت داده شده به بار كلي بيماري‌ها دارد. 4 مورد از 6 علت اصلي سال‌هاي سپري شده عمر با ناتواني به دليل بيماري‌هاي عصبي – روان‌پزشكي را، بيماري‌هاي رواني چون: افسردگي، بيماري‌هاي وابسته به مصرف الكل، اسكيزوفرني و بيماري دو قطبي به خود اختصاص داده است . بيش از 150 مليون نفر از مردم دنيا در هر برهه از زمان از افسردگي رنج مي‌برند.
حدود 1 مليون خودكشي هرسال در جهان داريم و حدود 25 مليون نفر از مردم جهان از اسكيزوفرني، 38 مليون نفر از صرع و بيش از 90 مليون نفر از يك بيماري وابسته به مصرف الكل و يا ساير مواد رنج مي‌برند.
بار بيماري‌ها در ايران
در اولين پژوهشي که براي اولين بار جهت تعيين بار بيماري‌ها در ايران در دبيرخانه تحقيقات کاربردي معاونت سلامت با کمک ساير بخش‌هاي اين معاونت از جمله اداره سلامت روان و گروه پژوهشگران بدون مرز از سال 1381 تا1383 انجام پذيرفت، بار بيماري‌ها در سه استان بوشهر، چهارمحال بختياري و آذربايجان شرقي مورد بررسي قرار گرفت و براساس نتايج اين پژوهش بار بيماري‌هاي رواني پس از حوادث غيرعمومي به طور مشترک با بيماري‌هاي قلبي عروقي، رتبه دوم را به خود اختصاص داد. به اين ترتيب که 28 درصد بار بيماري‌ها متعلق به حوادث غيرعمومي، 14 درصد متعلق به بيماري‌هاي قلبي عروقي و 14 درصد متعلق به بيماري‌هاي رواني بود.
نکته قابل ذکر آن‌که در بيماري‌هاي قلبي عروقي سهم عمده بار بيماري به دليل YLLs بالا و در بيماري‌هاي رواني به علت YLDs بالا بود. يعني بيماري‌هاي قلبي عروقي ميزان مرگ ومير زود هنگام بالاتري دارند و بيماري‌هاي رواني سال‌هاي همراه با ناتواني بيش‌تري را موجب مي شوند.
اگر به تفکيک بيماري و جنس به رتبه بندي اختلال‌هاي رواني نگاه کنيم، در مردان سو مصرف مواد بعد از سوانح و بيماري‌هاي ايسکميک قلبي رتبه سوم را دارد و در زنان اختلال‌هاي افسردگي رتبه اول را به خود اختصاص مي‌دهد.
با توجه به مطالب ذکر شده، اهميت تعيين بار بيماري‌ها براي تصميم‌گيري استراتژيک بهداشتي منطقه‌اي و ملي، به ويژه اهميت توجه به بهداشت روان روشن مي‌شود.
اختلال‌هاي رواني و بيماري‌هاي طبي با هم در ارتباطند
روشن است كه عمل‌كرد رواني به طور بنيادي با عمل‌كرد فيزيكي، اجتماعي و پيش آگهي سلامت در ارتباط است. به طور مثال افسردگي عامل خطري براي بيماري‌هايي مثل سرطان‌ها و بيماري‌هاي قلبي است و از طرفي بيماري‌هاي رواني مانند افسردگي، اضطراب و وابستگي به مواد در افرادي كه از بيماري‌هاي جســمي رنج مي‌برند موجـب عدم پذيرش و شكست در برنامه‌هاي درماني مي‌شود.
رفتارهاي مخاطره آميزي چون كشيدن سيگار، فعاليت جنسي غير ايمن، با بيماري‌هايي مثل سرطان و ايدز مرتبط هستند. در بين 10 عامل خطر براي بار كلي بيماري كه در DALY محاسبه شده و در گزارش سازمان جهاني بهداشت 2002 آمده است، 3 مورد آن رواني _ رفتـاري بوده (روابط جنــسي غير ايمن، مصرف تنــباكو و الكل) و3 مورد ديگر تحت تاثيـر فاكتورهاي رواني _ رفتاري قرار مي‌گيرد (چاقي، فشار خون و كلسترول بالا).
شيوع افسردگي اساسي در جمعيت به طور كل بين 3 تا 10% است ولي در افرادي كه دچار بيماري‌هاي مزمن هستند اين ميزان بيش‌تر است .
افراد افسرده مبتلا به بيماري‌هاي عفوني ممكن است برنامه‌هاي درماني خود را نپذيرند و رژيم درماني مربوط را رعايت نكنند و اين مساله باعث مقاومت دارويي شده و عوارض جدي بر روي سلامت عمومي جامعه مي‌گذارد و از طرفي اين افراد بيش‌تر مصرف كننده مراقبت‌هاي بهداشتي و درماني هستند و هزينه مضاعفي را بر جامعه وارد مي‌كنند.
تا 29 درصد از افراد مبتلا به فشار خون افسردگي اساسي دارند؛ تا 22درصد از افراد مبتلا به انفاركتوس قلبي، 30درصد افراد مبتلا به صرع، 27 درصد افراد مبتلا به ديابت، 31 درصد افراد مبتلا به سكته مغزي، 33 درصد از افراد مبتلا به سرطان، 44 درصد افراد مبتلا به ايدز و 46 درصد از افراد مبتلا به سل از افسردگي اساسي رنج مي‌برند.
در ايران نيز درصد بالايي از بيماران بستري در بخش‌هاي داخلي و جراحي از مشکلات روان‌شناختي رنج مي‌برند. بررسي ميزان شيوع افسردگي و اضطراب در بيماران بستري در بخش‌هاي داخلي و جراحي بيمارستان‌هاي شهر کرمان در يک دوره 4 ماهه نشان داد که ميزان شيوع افسردگي در بخش داخلي زنان با 71 درصد بيش‌ترين و در بخش جراحي مردان با 39 درصد كم‌ترين حد را دارا بود.
متوسط ميزان شيوع افسردگي در بخش‌هاي مختلف 6/53 درصد بود. بيش‌ترين ميزان شيوع اضطراب در بخش داخلي زنان 65 درصد و كم‌ترين در بخش جراحي مردان 39 درصد بوده است. ميانگين ميزان شيوع اضطراب در بخش‌هاي مختلف 4/50 درصد بود. همچنين مطالعه ديگري در ايران بر روي بيماران مبتلا به انفارکتوس ميوکارد، شيوع افسردگي خفيف تا متوسط (يعني از نمره‌ي 15 پرسش‌نامه Beck وبالاتر ) را در اين بيماران 66درصد نشان داده است.
غربالگري افسردگي در بيماران مبتلا به ديابت در ايران نشان داده است که بر اساس امتياز بالاي ده پرسش‌نامه افسردگي بک 78% بيماران ديابتيک افسردگي داشته اند.
از باري كه برخانواده‌ها تحميل مي‌شود نبايد غفلت كرد
افراد خانواده اين بيماران اغلب اولين مراقبين آن‌ها هستند و از حمايت‌هاي فيــزيكي و عاطفي گرفته تا بار سنگين هزينه‌هاي درمان و مراقبت از بيمارانشان به عهده آن‌هاست.
چه در سطح جهاني و چه بر مبناي پژوهشي که در ايران انجام شده است، تخمين زده مي‌شود در هر 1 خانوار از 4 خانوار، دست‌كم يك فرد مبتلا به اختلال رواني يا رفتاري وجود دارد. خانواده‌ها علاوه بر فشار و استرس بالاي ناشي از مشاهده بيماري در يكي از اعضاي مورد علاقه و عزيزشان، در معرض انگ اجتماعي و تبعيضي هستند كه بيماري رواني در اجتماع به روي آن‌ها مي‌گذارد. طرد شدن از طرف دوستان بستگان و همسايگان، احساس منفك بودن و محدوديت در فعاليت‌هاي اجتماعي را با خود به همراه دارد. در اغلب موارد خانواده‌ها هزينه درمان بيـماران رواني را متحمل مي شوند و اغلب سهم دولت‌ها و سازمان‌هاي بيمه گر ناچيز است.
بار اقتصادي بيماري‌هاي رواني
در ايالات متحد امريكا، سالانه 148 مليون دلار صرف هزينه كليه بيماري‌هاي رواني مي‌شود. در سال 1996 و 1997، انگلستان هزينه بيماري‌هاي رواني را 32 مليون پوند برآورده كرده بود كه 45 درصد آن به دليل از دست دادن كارآيي و توانايي سازندگي بوده است.
بيماري اسكيزوفرني و آلزايمر، از بيماري‌هايي چون آرتريت، آسم، سرطان ونارسايي احتقاني قلب و ناهنجاري‌هاي مادرزادي قلب، ديابت، فشارخون و سكته مغزي، براي هر بيمار به طور متوسط هزينه درماني بيش‌تري دارد.
بيماري رواني كارآيي، کار يابي و حفظ شغل را در فرد كاهش مي‌دهد.
در بسياري از كشورهاي پيشرفته دنيا 35 تا 45 درصد غيبت از محل كار به دليل مشكلات بهداشت رواني است. به طور متوسط تعداد روزهاي از دست رفته كاري كه به بيماري‌هاي رواني نسبت داده مي‌شود 6 روز در ماه در هر 100 كارگر و تعداد روزهاي كم كاري 31 روز در ماه در 100 كارگر است .
در ايالات متحد 8/1 تا6/3 درصد از كارگران از افسردگي اساسي رنج مي‌برند و شاغلين با افسردگي در مقايسه با افراد بدون افسردگي 2 برابر بيش‌تر احتمال ناتواني در كار دارند.
گزارش سازمان تامين اجتماعي در مورد از کارافتادگيها نشان مي‌دهد، بيش‌ترين ميزان از کار افتادگي مربوط به کميسيون اعصاب و روان است که به تنهايي 32% کل افراد از کار افتاده را به خود اختصاص داده است. بررسي مراجعه کنندگان به کميسيون اعصاب و روان سازمان تامين اجتماعي شهر تهران نشان داد که اختلال‌هاي روان‌پزشكي به طور معناداري بيش از اختلال‌هاي عصب شناختي منجر به از کارافتادگي و استراحت پزشکي مي شوند به طوري‌که اختلال‌هاي رواني مسوول 9/56% موارد از کارافتادگي و5/83% کل مراجعان استراحت پزشکي مي باشند.
نگرش‌ها و باورهاي موجود در باره بيماري رواني در ايران:
در يک نظرسنجي در سال 1382 از مردم تهران، باورها و نگرش‌هاي زير گزارش شده است؛
– نبايد بيماري رواني نزديکان را با ديگران مطرح کرد(8/55%)
– علت بيماري‌هاي رواني و صرع، سحر و جادو، جن زدگي و دعايي شدن است(30%)
– بيماري رواني درمان ندارد(7/20%)
– بيماري رواني با ازدواج درمان مي‌شود(4/59%)
– بيماري رواني را نمي‌توان در درمانگاه يا بيمارستان عمومي درمان کرد(70%)
– بيماري صرع غيرقابل درمان است(7/52%)
– داروهاي اعصاب اعتيادآورند(85%)
– اعتياد درمان ندارد(29%).
هنوز تا رهايي از اين باورهاي غلط فاصله بسيار است، پس تلاش کنيم.
شيوع بيماري‌هاي رواني درايران:
طبق پژوهشي كه در سال 1378 جهت بررسي وضعيـت سلامت روان افراد 15 سال و بالاتر در كشور با حجــم نمونه بالا (35014 نفر) انجام پذيرفت، شيوع اختلال‌هاي رواني در جمعيت بالاي پانزده سال كشور 3/21 درصد در مناطق روستايي و 9/20 در مناطق شهري برآورد شد كه در اين ميان اختلال‌هاي افسردگي و اضطرابي بيش‌ترين شيوع را داشته و ميزان شيوع اختلال‌هاي روان‌پريشي(سايکوز) كه فرم بسيار شديدتر اختلال‌هاي رواني مي‌باشد، 6/0 درصد بوده است.
حتی پس از کنترل عوامل مخدوش کننده، در افراد متاهل، جداشده يا طلاق گرفته بيماري شايع‌تر از افراد مجرد بوده است. همچنين در افراد بي‌كار يا باز نشسته شيوع اختلال‌هاي روان‌پزشكي بيش‌تر بوده است.
مراجعه به سرويس‌هاي خدماتي بهداشت و درمان به دليل اختلال‌هاي رواني به دلايلي، بسيار كم‌تر از بيماري‌هاي جسماني صــورت مي پذيرد كه يكي از اين دلايل انگ بيماري رواني و ديگري ماهيت اين اختلال‌هاي، باورهاي سنتي، و عدم دسترسي به اين خدمات مي‌باشد. در کشورهاي در حال توسعه گاهي تا 90% مبتلايان از درمان محروم مي مانند.
بر اساس پژوهش انجام شده در سال 1378در خصوص مسير مراجعه بيماران رواني به بيمارستان تخصصي مشخص شد 3/84 درصد افراد مورد بررسي در نخستين اقدام براي درمان بيماري خود به پزشکان و مراکز درماني و 5/14 درصد به درمانگران سنتي و درمان‌هاي جايگزين مراجعه نموده بودند و5/42 درصد کل افراد در طول مدت بيماري خود مراجعه به دعا نويس داشتند.
نکته مهم آن‌که ميانگين فاصله زماني ميان بروز نخستين نشانه‌هاي بيماري تا مراجعه به نخستين درمانگر،2/2+08/4 سال و ميانگين فاصله زماني ميان بروز نخستين نشانه‌هاي بيماري تا مراجعه به روان‌پزشك يا مرکز روان‌پزشكي 6/3 +4/5 سال بوده است.
پژوهش ديگري نيز در ايران به منظور شناسايي مسير مراجعه بيماران رواني براي دسترسي به خدمات روان‌پزشكي، ميزان مراجعه آن‌ها به پزشکان عمومي، مراکز درماني و درمانگران سنتي، استفاده ازداروهاي گياهي و چگونگي ارجاع ايشان به مراکز روان‌پزشكي انجام شد و نشان داد که نزديک به نيمي ازمراجعه کنندگان به مراکز مورد بررسي توسط بستگان، دوستان و آشنايان به اين مراکز معرفي شده‌اند و 9/85 درصد از جمعيت نمونه درنخستين اقدام براي درمان بيماري فعلي خود به پزشکان و مراکز درماني و 1/14 درصد به درمانگران سنتي مراجعه كرده‌اند؛ اما 1/36 درصد از کل افراد درطول مدتي که اين ناراحتي را داشتند، افزون بر پزشکان مراکز روان‌پزشكي به درمانگران سنتي نيز مراجعه كرده‌اند.
در اين تحقيق بين متغيرهايي چون سن، جنس، وضعيت تاهل، درارتباط با ميزان مراجعه به درمانگران سنتي، استفاده از داروهاي گياهي و مراجعه به مراکز بهداشتي درماني تفاوت معني داري مشاهده نشد. به طور کلي نتايج اين مطالعه نشان داد که ضمن آن که درمانگران سنتي درکشور ما هنوز نقش موثري درجلب بيماران رواني به سوي خود دارند، درصد بالايي از بيماران رواني به پزشکان عمومي در مراکز بهداشتي درماني مراجعه مي‌كنند.
تاريخچه خدمات بهداشت روان در ايران:
براي خدمات بهداشت روان در ايران مي‌توان چهـار دوره قايل شد. دوره اول تا سال‌هاي1320 ادامه يافت و دارالمجانين‌ها با شرايط بسيار نامناسب در تهران، همدان، شيراز و اصفهان وجود داشتند. دوره دوم ازسال‌هاي 1320آغاز شد، هنگاميکه دانشکده پزشکي در کشور تاسيس شد و روان‌پزشكي به عنوان شاخه‌اي از طب مدرن منظور شد.
تاسيس بيمارستان‌هاي دانشگاهي جديد و تاسيس و رشد تدريجي دپارتمان‌ها و بيمارستان‌هاي روان‌پزشكي و آموزش دستياري روان‌پزشكي در سال‌هاي 1340، حداقل در شهرهاي بزرگ، منجر به بهبود مراقبت‌هاي ارايه شده براي بيـماران روان‌پزشكي شد.
در سومين دوره که سال‌هاي 1350 را شامل مي شد، تلاش‌هايي در جهت دستيابي به مراقبت‌هاي بهداشت روان جامع، توسط اولين معاونت وزارت بهداشت و تامين اجتماعي وقت انجام شد. وزارت‌خانه به يک سري پژوهش همه گيرشناسي و تاسيس تعدادي بيمارستان و مراکز جامع روان‌پزشكي جديد در نقاط مختــلف کشور اقدام كرد و آغاز به آموزش سطح بندي شده در روان‌پزشكي و روان‌پرستاري کرد. اين برنامه‌هاي آموزشي و تحقيقاتي، پس از انقلاب اسلامي ايران در سال 1357، در انستيتو روان‌پزشكي تهران ادغام شد و گسترش کشوري پيدا نکرد.
چهارمين دوره از مهرماه 1365 شروع شد. هنگاميکه برنامه ملي بهداشت روان (NPMH) توسط يک تيم چند رشته اي از متخصصان طرح و توسط دولت پذيرفته شد و استراتژي اصلي، ادغام فعاليت‌هاي جديد در سيستم مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه بود.
خدمات بهداشتي اوليه (PHC) و بهداشت روان:
خدمات بهداشتي اوليه مراقبت‌هاي اساسي هستند که تمامي افراد خانواده‌ها را از طريق مشارکت کامل مردم با هدف تامين همگاني و ارزان خدمات، زير پوشش قرارمي‌دهد.
براي ارايه خدمات بهداشتي و درماني مناسب و مورد نياز مردم بهترين روش، سطح بندي خدمات بهداشتي است. بر مبناي اين روش استفاده از خدمات بهداشتي و درماني از اولين سطح يعني بهورز که مسوول آموزش بهداشت روان در روستا و بيماريابي، ارجاع و پي‌گيري درمان است شروع مي‌شود. بهورز که در خانه بهداشت مستقر است، بيماران را تحت عناوين بيماري خفيف رواني(مانند: افسردگي، اضطراب و وسواس…)، بيــماري رواني شديد(سايکوزها)، صرع، عقب ماندگي ذهني و ساير بيماري‌ها مي شناسد و به سطح بالاتر، پزشک عمومي ارجاع مي‌دهد. مرکز بهداشتي درماني شهري و روستايي اولين سطح درماني است و پزشک عمومي اين مراکز ارايه دهنده خدمات بهداشت روان به بيماراني است که به وسيله بهورز ارجاع مي شوند يا اين‌كه خود مستقيم به مراکز مراجعه مي‌كنند. در صورت نياز، بيماران به سطح سوم (روان‌پزشك يا پزشک دو ماه دوره ديده شهرستان) و يا سطح چهارم (بيمارستان و مراکز فوق تخصصي روان‌پزشكي) ارجاع مي‌شوند.
استفاده از اين روش منجربه ارتقاي سطح سلامت، کاهش هزينه‌هاي خانواده‌ها، دسترسي فوري‌تر به خدمات مورد نياز، کاهش هزينه‌هاي عمومي و منافع فراوان ديگر مي‌شود.
يکي از نيازهاي اساسي در مجموعه نيازهاي بهداشتي و درماني، بهداشت روان است و همان‌گونه که در تعريف سلامتي اشاره شد، سلامت روان يک عنصر اساسي سلامتي است. در حال حاضر برنامه کشوري بهداشت روان مناطق شهري و روستايي کشور ایران در حال اجرا مي‌باشد و جمعيتي بالغ بر30 مليون نفر را زير پوشش دارد.
معاونت سلامت