اختلال‌هاي افسردگي – اختلال‌هاي اضطرابي

اختلال‌هاي افسردگي – اختلال‌هاي اضطرابي

افسردگي با احساس غم واندوه، بي علاقه شدن به فعاليت‌ها و کاهش انرژي مشخص مي‌شود. ساير علايم عبارتند از: از دست دادن اعتماد به نفس، احساس گناه نامتناسب، افکار مرگ و خودکشي، کاهش تمرکز، اختلال‌هاي خواب و اشتها. ممکن است شکايات جسماني مختلفي نيز وجود داشته باشد.
احساس غم و افسردگي در زندگي شايع است، به ويژه پس از تجربه شکست و ناملايمات. اما اختلال افسردگي وقتي تشخيص گذاشته مي‌شود که سمپتوم‌ها به يک آستانه مشخصي برسند و حداقل دو هفته ادامه يابند. شدت افسردگي از خفيف تا بسيار شديد متغير مي‌باشد.
افسردگي اغلب دوره اي (Episodic) مي‌باشد. اما مي‌تواند راجعه(Recurrent) يا مزمن(Chronic) نيـز باشد. افسـردگي در زنان شايع‌تر از مردان است. طبــق برآورد  GBDيا (Global burden of disease) شيوع نقطه اي اپيزودهاي افسردگي تک قطبي 9/1 درصد براي مردان و2/3 درصد براي زنان مي‌باشد. 8/5 درصد مردان و5/9 درصدزنان دريک دوره 12 ماهه يک اپيزود افسردگي را تجربه خواهند کرد. اين ميزان‌ شيوع در جمعيت‌هاي مختلف فرق مي‌كند و مي‌تواند در برخي جمعيت‌ها بالاتر باشد.
 تحليل‌هايGBD  همچنين نشان داد که اختلال‌هاي افسردگي تک قطبي بار زيادي روي جامعه تحميل مي‌كند و به طور کلي چهارمين علت بار ناشي از بيماري‌ها مي‌باشد و مسوول4/4 درصد از کل سال‌هاي زندگي تعديل شده با ناتواني DALYs  و اولين علت سال‌هاي زندگي سپري شده با ناتوانيYLDs (Years of life lived with disability) با اختصاص 9/11 درصد از کل YLDs  به خود مي‌باشد.
چنانچه همين روند دموگرافيک و اپيدميولوژيک تا سال 2020 ادامه يابد، بار افسردگي تا 7/5 درصد کل بار بيماري‌ها در جهان افزايش مي يابد و رتبه دوم  DALYs را پس از بيماري‌هاي ايسکميک قلبي در هر دو جنس، کسب مي‌كند. در مناطق توسعه يافته، افسردگي بالاترين رده را در جدول بار بيماري‌ها به خود اختصاص خواهد داد.
افراد در هر سني ممکن است به افسردگي مبتلا شوند، اما بروز آن در سال‌هاي مياني زندگي بيش‌تراست؛ هرچند شناسايي افسردگي در دوره نوجواني و جواني افزايش يافته است.
افسردگي يک بيماري دوره اي راجعه(recurring  Episodic) است که هر اپيزود ازچند ماه تا چند سال مي‌تواند ادامه يابد و در فواصل اپيزودها دوره‌هاي خـلق نرمال وجود داشته باشد. البته در حدود 20 درصد موارد، افسردگي سيري مزمن پيدا مي‌كند و بهبود (Remission) نمي يابد، به ويژه وقتي درمان مناسب دريافت نشود.
 ميزان عود(Recurrence rate) براي افرادي که از اولين اپيزود بهبود حاصل مي‌كنند، حدود35 درصد طي 2 سال و حدود 60 درصدطي 12 سال است. ميزان عود در افراد بالاي 45 سال بيش‌تر است. 
يکي از پيامدهاي تاسف بار افسردگي، خودکشي مي‌باشد. حدود 15 تا20 درصد از بيماران افسرده با خودکشي به زندگي خود خاتمه مي دهند. خودکشي يکي از پيامدهاي شايع و قابل پيش‌گيري افسردگي است. شواهدي وجود دارد مبني بر اين‌كه آموزش پزشکان عمومي در مورد تشخيص خطرخودکشي، ميزان خودکشي را کاهش مي‌دهد.
بايد توجه داشت که در اختلال دوقطبي نيز دوره‌هايي از افسردگي وجود دارد که طي دوره تشخيص آن از افسردگي تک قطبي کار ساده اي نمي‌باشد، اما با گرفتن شرح حال دقيق از بيمار و يافتن دوره‌هايي از مانيا يا هيپومانيا مي‌توان پي به وجود اختلال دوقطبي I  يا II برد. افتراق دو نوع افسردگي مذکور بسيارمهم است چرا که درمان دارويي متفاوتي دارند.
به طور خلاصه مي‌توان گفت افسردگي يک اختلال رواني شايع است که بار بالايي دارد و انتظار مي رود در 20 سال آينده روندي صعودي داشته باشد.
بر اساس پژوهش WHO روي شيوع اختلال‌هاي روان‌شناختي در سيستم مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه PHC ، مشخص شد که اين اختلال‌هاي در مراکز درماني عمومي با ميانگين 24 درصد، شايع مي باشند و اختلال‌هاي افسردگي و اضطرابي، سوماتوفرم، نورآستني و سو مصرف الکل بيش‌ترين شيوع را دارند. 9 درصد بيماران شرايط زير آستانه دارند که معيارهاي تشخيصي را کامل نمي‌كند اما سمپتــــوم‌هاي بالينـــــي بارزي دارند و عمل‌كردشان مختل مي‌باشد. شايع‌ترين هم ابتــلايي‌ها (Co- occurrence ) همراهي افسردگي و اضطراب مي‌باشد.
در بيماران بستري در بيمارستان نيز شيوع اختلال‌هاي رواني بالا است به طوري‌که در دانمارک شيوع اين اختلال‌هاي در بيماران بستري در بخش داخلي 7/38 درصد بود که در بيماران جوان بيش‌تر بود. بيش‌ترين تشخيص‌ها، اختلال‌هاي سوماتوفرم، سو مصرف مواد، فوبي و افسردگي بودند. با اين وجود درخواست مشاوره روان‌پزشكي بسيار کم بود و درصد بسيار ناچيزي تحت مراقبت‌هاي بهداشت روان قرار مي گرفتند.
با وجود استفاده از مقياس‌هاي متفاوت اندازه گيري ناتواني در مطالعات مختلف، همه نشان داده اند که افراد مبتلا به افسردگي و اضطراب، عمل‌كرد جسمي و شغلي مختل، روزهاي بستري در بستر بيش‌تر به علت بيماري، روزهاي از دست رفته بيش‌تر و استفاده بيش‌تري از سرويس‌هاي درماني دارند.
ناتواني به علت افسـردگي و اضطراب به اندازه ديگر بيماري‌هاي جسـمي و شايع مثل افزايش فشارخون، ديابت و آرتريت مي‌باشد. همبودي افسردگي با اضطراب يا بيماري‌هاي جسمي، ناتواني مبتلايان را افزايش مي‌دهد. شناسايي و درمان از بار افسردگي درمان نشده، بر روي فرد، جامعه و سرويس‌هاي بهداشتي مي کاهد.
اختلال‌هاي رواني بيمايهاي مزمن مثل سرطان‌ها، بيماري‌هاي قلبي- عروقي، ديابت و ايدز را تحت تاثيرقرار مي دهند و خود نيز از آن‌ها تاثير مي پذيرند. بدون درمان مناسب اين اختلال‌هاي، رفتارهاي ناسالم، عدم رعايت مناسب رژيم درماني و کاهش عمل‌كرد سيستم ايمني موجب پروگنوز وخيم مي‌شود.
سدهاي درمان موثر بيماري‌هاي رواني عبارتند از: عدم شناخت شدت و جدي بودن بيماري رواني و فقدان درک در مورد سودمندي درمان‌هاى موجود.

افسردگي:
باتوجه به مطالبي كه در خصوص شيوع افسردگي،‍ بار آن، تاثيرش برساير بيماري‌ها و عواقب عدم درمان ذكر شد، اهميت تشخيص و درمان صحيح و به موقع روشن مي‌باشد.
مهم‌ترين نكته در تشخيص بيماري برقراري رابطه درماني خوب با بيمار، هشيار بودن در خصوص علايم و نشانه‌هاي بيماري و پرسش در مورد آن‌ها مي‌باشد.
علايم افسردگي:
– خلق افسرده يا لذت نبردن و بي علاقگي نسبت به همه يا اغلب فعاليت‌ها، از علايم كليدي افسردگي هستند. اما بايد توجه داشت كه حدود 50 درصد بيماران احساس افسردگي را انكار مي‌كنند وخانواده يا همراهان به دليل گوشه گيري و كاهش عمل‌كرد و فعاليت، آن‌ها را براي درمان مي آورند يا وادار به مراجعه مي‌كنند.
– اختلال‌هاي خواب به صورت بي خوابي يا پرخوابي: حدود 80 درصد بيماران از مشــکلات خواب شــکايت دارند که به ويژه بي خوابي انتهايي (Terminal insomnia) يا زود بيدار شدن صبحگاهي مي‌باشد. بيدارشدن‌هاي مکرر در طول شب با اشتغال ذهني به مشکلاتشان  نيز شايع است.
– بي‌قراري (Restlessness) يا کندي رواني حرکتي (Psychomotor retardation). 
– احساس خستگي يا بي انرژي بودن که از شکايات بسيار شايع مي‌باشد(حدود 97 درصد بيماران).
– تغيير اشتها به صورت بي اشتهايي يا پراشتهايي.
– احساس بي ارزشي يا احساس گناه نامتناسب.
– مشکل در تمرکز.
– افکار راجعه در خصوص مرگ، افکارخودکشي .
– تحريک پذيري و بي تحملي.
– دردهاي جسماني.
نکته مهم آن‌که علايم فوق در بيمار موجب رنج قابل ملاحظه‌اي مي شوند ويا عمل‌كرد شغلي، اجتماعي يا ساير حيطه‌هاي مهم عمل‌كرد بيمار دچار اختلال مي‌شود.
براي تشخيص افسردگي عمده علايم مربوطه حداقل بايد 2 هفته وجود داشته باشند.
ساير علايم نباتي اختلال افسردگي عبارتند از: قاعدگي نامنظم وکاهش علاقه و عمل‌كرد جنسي. به طوري‌که گاه مشکلات جنسي به علت افسردگي مي باشند و بالينگر با عدم تشخيص صحيح ممکن است بيمار را به اشتباه ارجاع دهد.
حدود 90 درصد بيماران افسرده اضطراب نيز دارند. اضطراب (به ويژه حملات هراس)، سو مصرف مواد و الکل شکايات جسماني (مثل يبوست و سردرد) درمان افسردگي را پيچيده مي‌كنند.
انواعي از اختلال افسردگي هستند که از نظر تعداد علايم افسردگي يا طول مدت با افسردگي عمده تفاوت دارند. در اختلال افسردگي جزيي(Minor depressive disorder ) طول مدت علايم افسردگي مانند افسردگي عمده، حداقل دو هفته مي‌باشد، اما تعداد علايم كم‌تر از تعداد لازم براي تشخيص اختلال افســردگي عمده مي‌باشد. دراختلال  افسردگي کوتاه راجعه (Recurrent brief depressive disorder) طول مدت اختلال کوتاه تر و از دو روز تا حداکثر دو هفته مي‌باشد. اين دوره‌هاي افسردگي حداقل ماهي يک‌بار و براي 12 ماه بدون ارتباط با سيکل‌هاي قاعدگي تکرارمي شوند.
دوره‌هاي افسردگي هم دراختلال افسردگي عمده و هم در اختلال دوقطبيI  وII رخ مي دهند. تفاوت‌هاي بارز و معتبري از نظر نشانه شناسي  بين دوره‌هاي افسردگي اختلال افسردگي عمده و دوقطبي تاکنون مشخص نشده است. در بررسي باليني تنها شرح حال بيمار، سابقه خانوادگي و سير آتي اختلال مي‌تواند بين اين دو وضعيت افتراق بگذارد. يعني اگر بيمار سابقه خانوادگي از بيماري دوقطبيI  داشته باشد، علايم افسردگي او از نوع آتيپيک يعني همراه با پرخوابي، پراشتهايي و افزايش ميل جنسي باشد، علايم سايکوتيک و يا سابقه حملات پسازايمانيPost partum و سابقه حملات هيپومانيا پس از مصرف داروهاي ضدافسردگي در شرح حال او وجود داشته باشد، با احتمال بيش‌تري مي‌توان به افسردگي دوقطبي فکر کرد.

افسردگي درکودکان و نوجوانان:
در کودکان ترس از مدرسه (School phobia) و چسبندگي زياد به والدين مي‌تواند از علايم افسردگي باشد. در سنين قبل از بلوغ دوره ي افسردگي عمده مي‌تواند با شکايات جسماني، بي‌قراري رواني حرکتي و توهمات مطابق با خلق تظاهر پيداکند.
در نوجوانان عمل‌كرد تحصيلي ضعيف، سو مصرف مواد، رفتارهاي ضداجتماعي، بي بندوباري جنسي و فرار از مدرسه مي‌توانند از علايم افسردگي باشند.
در کودکان و نوجوانان خلق مي‌تواند به جاي افسرده، تحريک پذير باشد.

افسردگي در سالمندان:
افسردگي در افراد مسن بسيار شايع‌تر از جمعيت عمومي مي‌باشد. ميزان شيوع آن در مطالعات مختلف از 25 درصد تا50 درصد متفاوت است، هر چند درصدي که اختلال افسردگي عمده مي‌باشد، نامشخص است.
افسردگي در سالمندان با عوامل زير مرتبط است:
– وضعيت اقتصادي اجتماعي پايين
– از دست دادن همسر
– بيماري جسمي همزمان
– انزواي اجتماعي
مطالعات نشان مي دهند که افسردگي در سالمندان كم‌تر از واقع تشخيص داده مي‌شود و كم‌تر درمان مي‌شود، به ويژه توسط پزشکان عمومي. ممکن است علت اين ضعف تشخيصي ابراز بيش‌تر افسردگي با شکايات جسماني در سالمندان باشد.

 شدت بيماري:
اختلال افسردگي عمده از نظر شدت بيماري به سه دسته تقسيم مي‌شود:
1. خفيف: حداقل علايم از نظر تعداد براي تشخيص اختلال وجود دارند و علايم منجر به اختلال عمل‌كرد خفيفي در محل کار، فعاليت‌هاي اجتماعي و ارتباطي مي شوند.
2. متوسط: تعداد علايم و اختلال عمل‌كرد بين خفيف و شديد است.
3. شديد: ممکن است با يا بدون علايم روان‌پريشانه باشد.
• شديد بدون علايم روان‌پريشانه: علايم بيش ازحداقل لازم براي تشخيص گذاري وجود دارند و علايم تداخل قابل ملاحظه اي در عمل‌كرد شغلي يا فعاليت‌هاي اجتماعي يا ارتباطي روزمره ايجاد مي‌كند.
• شديد با علايم روان‌پريشانه: توهم‌ها يا هذيادن‌ها وجوددارند.
خودکشي:
حدود 3/2 بيماران افسرده به خودکشي فکر مي‌كنند و 15-10 درصد خودکشي مي‌كنند(Commit suicide). بيماراني که به دليل افکار خودکشي يا اقدام به خودکشي اخير بستري شده‌اند، ريسک بالايي براي خودکشي موفق در طول عمر خود در مقايسه با بيماراني که بستري نشده‌اند، دارند.
در باره ريسک فاکتورهاي شنــاخته شده خودکشي سوال کنيد. اغلب پرســش در باره افکار خودکشــي براي پزشکان سخت مي‌باشد. مي‌توان بسته به شرايط سوال را ازحاشيه دورتري آغازکرد. هميشه افکارخودکشي بيمار را جدي بگيريد و اقدامات لازم را انجام دهيد، با وجود اين افکار، مهم‌ترين ريسک فاکتورهاي اقدام به خودکشي ميزان افسردگي بيمار و وجود نقشه مشخصي براي خودکشي است.
از ديگرعوامل مهم پيش بيني کننده عبارتند از: آسيب زدن به خود يا سابقه آن، نا اميدي، علايم روان‌پريشي(هذيان، توهم، …)، سابقه خانوادگي خودکشي در بستگان درجه اول، سوگ، جنس مرد، تنها زندگي كردن، بيماري جسمي، ترخيص اخير از بخش روان‌پزشكي.
اگر بيماري ريسك بالاي خودكشي دارد، به سرعت به روان‌پزشك ارجاع داده شود.
چنانچه ارجاع سريع ميسر نباشد، بايد بيمار تحت مراقبت و حفاظت جدي و درمان مناسب قرار گيرد تا در اولين فرصت ممكن به روان‌پزشك ارجاع داده شود.
چنانچه بيمار در ريسك پاييني از خودكشي قرار دارد و در حدي نيست كه نياز به ارجاع باشد داروي مناسب و ويزيت‌هاي متعدد و با فواصل، با اقدامات حفاظتي و حمايتي لازم بايد منظور شود.
در اين موارد:
1- از دارويي با كم‌ترين خطر بيش مصرف استفاده شود.
2- دارو در كم‌ترين حد ممكن و تا ويزيت بعد ( حداكثر يك هفته بعد) تجويز شود.
3- دارو در اختيار همراه بيمار قرار گيرد.
4- از وجود يك مراقب دلسوز و آگاه براي بيمار اطمينان حاصل شود و شرايط بيمار و خطرات احتمالي به روشني برايش بازگو شود.
5- كليه نكات ايمني و حفاظتي لازم براي بيمار براي مراقب فوق تشريح شود.
6- در مورد كنترل افکار خودكشي و كنترل روي اقدام به خودكشي از بيمار سوال شود و از اين بابت اطمينان حاصل شود.
7- اطمينان حاصل شود بيمار سابقه رفتارهاي تکانشي و عدم كنترل تکانه نداشته است و در حال حاضر ندارد.
8- امكان دسترسي سريع بيمار به پزشك معالجش پيش بيني و فراهم شود.

تشخيص افتراقي:
اخذ شرح حال دقيق و انجام معاينات باليني دقيق براي رد علل طبي عمومي که سبب افسردگي شده‌اند يا بيماري‌هايي که علايمشان شبيه به علايم اختلال افسردگي مي‌باشد، ضروري است.
انواعي از اين بيماري‌ها عبارتند از: مونونوکلئوز، اختلال‌هاي عمل‌كردآدرنال و تيروييد، بيماري ايدز، پنوموني ويروسي در سالمندان، بيماري پارکينسون، صرع، بيماري‌هاي عروقي مغز، تومورها و…. .
داروهاي: قلبي، ضدفشارخون، خواب آور، ضدسايکوز، ضدصرع، ضدپارکينسون، ضددرد، ضدباکتري همه مي‌توانند با علايم افسردگي همراه باشند.

درمان:

درمان اختلال‌هاي افسردگي به طور عمده مبتني بر درمان‌هاي دارويي و غيردارويي مي‌باشد.
در فصل كارت‌هاي تشخيصيICD 10 –PHC، بخش F32 به درمان‌هاي دارويي اشاره شده است.
  در هنگام تجويز دارو توجه  به:
 تداخلات دارويي، عوارض جانبي داروها، وجود بيماري جسماني، احتمال سو مصرف يا بيش مصرف داروها، بسيارمهم است.
درمان‌هاي غيردارويي بيش‌تر مشتمل  هستند بر انواع روان‌درماني به شرح زير:
1- شناخت درماني: روي تحريف‌هاي شناختي که در اختلال افسردگي عمده وجود دارد تاکيد مي‌شود. مثل تحريف به صورت توجه انتخابي به جنبه‌هاي منفي شرايط و استنباط بيمارگونه غيرواقعي درباره پيامدها.

2- درمان بين فردي: روي يک ياد و مشکل بين فردي جاري بيمار تمرکز مي‌كند. اين نوع درمان بر اساس دو پيش فرض است. الف- مشکلات بين فردي کنوني بيمار ريشه در ارتباطات ناکارآمد اوليه وي دارد.
ب- مشکلات بين فردي کنوني بيمار باعث تسريع يا تدوام علايم افسردگي بيمار شده است.
 
3- رفتار درماني: بر اساس فرضيه اي است که مي گويد الگوهاي رفتاري ناسازگار منجر به دريافت پس خوراندهاي مثبت کمي براي بيمار مي‌شود و شايد منجر به طرد کامل وي از جامعه شود. اين روش درماني با مورد توجه قراردادن رفتارهاي ناسازگار بيمار، به وي مي آموزد طوري رفتار کند که پس خوراندهاي مثبت دريافت کند.

4- روان‌درماني تحليلي: هدف از اين نوع درمان نه تنها حذف علايم، بلکه تغيير در ساختار شخصيتي يا کاراکتر بيمار مي‌باشد. بهبود در اعتماد بين فردي، صميميت، مکانيسم‌هاي سازگاري (Coping mechanisms)، افزايش ظرفيت داغداري و توانايي تجربه طيف وسيع احساسات، برخي اهداف درمان روان‌کاوانه مي‌باشد.
انواع روان درماني‌هايي که در اين‌جا ذکر شد جزو درمان‌هاي تخصصي مي باشند که توسط روان‌پزشك يا روان‌شناس باليني انجام مي‌شوند.

ارجاع:
 چه زماني بيمار به مراکز تخصصي روان‌پزشكي ارجاع شود؟
1. وجود ريسک خودکشي 
2. علايم روان‌پريشانه يا کندي رواني حرکتي شديد
3. شکست درماني (براي مثال عدم پاسخ مناسب با دو دوره درماني ضد افسردگي با دوز کامل )
4. نياز به درمان‌هاي تخصصي (انواع روان‌درماني و ECT)
5. مشکلات تشخيصي
نامه ارجاع بايد مشتمل بر موارد زير باشد:
– علت ارجاع
– ميزان فوريت
– داروهاي مصرفي (دوز ومدت) و هراقدام ديگر