پزشکان بدون مرز درمان
خانه / تنظيم خانواده / دستورالعمل ملی مراقبت آغوشی

دستورالعمل ملی مراقبت آغوشی

اداره سلامت نوزادان
معاونت سلامت

DHS :   بررسي سلامت و دموگرافيك
EBM : شير دوشيده شده پستان
IMR : ميزان مرگ ومير نوزاد
MOH : وزارت سلامت
PHC : مراقبت بهداشت اوليه
RH : سلامت توليد مثل
SCUS : نجات كودكان
SNL : حفظ زندگي نوزادان
UNICEF : صندوق حمايت از كودكان
WHO : سازمان سلامت جهان

مقدمه : 1)

توانايي نوزاد براي بقاء و رشد در دوره نوزادي و در دوره شير خوارگي به طور چشمگيري با وزن زمان تولد بستگي دارد. نوزادان با وزن تولد پايين مهمترين فاكتور دخالت دهنده در مورتاليتي و موربيديتي نوزادان مي باشند.

بين 80 -40 درصد مرگ هاي نوزادي در كودكان با وزن تولد پايين اتفاق مي افتد. در مقايسه ، بچه هايي با وزن تولد پايين ، نسبت به بچه هايي با وزن تولد طبيعي خطر مرگ ومير بيشتري دارند.

در ايران 50% از كل مرگ شيرخواران کمتر از يک سال در دوره نوزادي اتفاق مي افتد. .

تقريبا 10 % از بجه هاي متولد شده کم وزن    هستند كه آسيب پذيري بيشتري دارند و به طور چشمگيري مرگ و مير بالايي دارند.  IMR)  8/12 به ازاي 1000 تولد زنده بر اساس زيج سال 1386) مراقبت از نوزادان کم وزن نياز به توجه ويژه ، به خصوص توجه به تنظيم دما، تغذيه ، اقدامات بهداشتي ، تشخيص سريع و درمان عفونت دارد.

مراقبت آغوشی  يك روش مراقبتي براي تثبيت نوزادان كم وزن مي باشد. به منظور ايجاد  تسهيلاتي براي استقرار و گسترش KMC  به عنوان يك روش مراقبتي براي نوزادان با وزن تولد پايين و پايدار مورد توجه قرار گرفته و دستورالعمل هاي KMC   براي كاركنان سلامت در ايران تدوين شده است.  آموزش در KMC   توسط مربيان واجداشرايط كه دوره آموزشي مناسب را گذرانده اند ، هدايت مي گردد.

2) هدف اصلي
به منظور آساني به كارگيري KMC  ، براي نوزادان كم وزن تثبيت شده مي باشد .
3) هدف
به منظور تهيه راهنمايي كه به افراد برا ي استقرار مراقبت آغوشي مادرانه به عنوان يك روش موثر و ايمن براي نوزادان با وزن تولد پايين در همه سطوح مراقبتي كمك مي نمايد.
4) KMC
مراقبت مادرانه ،  يك روش موثر براي پاسخ به نياز هاي گرما ، تغذيه با شير مادر ،  محافظت از عفونت نوزاد ، تحريك ، امنيت و عشق مي باشد.  در اين روش نوزادان كم وزن از طريق ارتباط پوست با پوست  با  مادر / جانشين  ، مراقبت مي شوند. يك روش قوي و آسان براي ارتقاء  سلامت و بهبود نوزادان نارس به خوبي نوزادان رسيده ،  مي باشد.

ابعاد كليدي آن عبارتند از :

• ارتباط زودهنگام ، مداوم و طولاني مدت پوست با پوست بين مادر و نوزاد
• تغذيه انحصاري شير مادر
• در بيمارستان شروع ميشود و مي تواند در منزل ادامه پيدا كند
• روشي ملايم و  موثراست كه از بيقراري نوزاد كه به طور روتين در بخش هاي شلوغ در مورد نوزادان كم وزن تجربه مي شود جلوگيري ميكند

5) فوايد KMC

• به باقيماندن دما در درجه حرارت مناسب در نوزاد كمك ميكند.
• شير دهي از پستان را بهبود مي بخشد و شير دهي با مقدار بيشتر و مدت طولاني تري صورت مي گيرد .
•  به خاطر بهبود وضعيت تغذيه  و كاهش نياز براي اتلاف هزينه براي درجه حرارت بدن ، وزن گيري و رشد  نوزاد  سريع تر مي شود.
• كاهش استفراغ نوزاد به دليل ريفلاكس گاسترو_ازو فاگال به وجود مي آيد.
• به دليل كاهش تكرار حملات آپنه اي ، تنفس نامنظم و هيپو ترمي ، مرگ ومير نوزادان كم وزن كاهش پيدا مي كند.
• عفونت كمتر و يا در صورت عفونت ، شدت آن كمتر مي شود .
• اعتماد به نفس مادر در مراقبت از نوزادش و بهبود ارتباط عاطفي افزايش پيدا مي كند .
• مدت بستري در بيمارستان براي مادر و نوزاد كمتر مي شود . ( ترخيص زودتر )
• كاهش هزينه براي مراكزسلامت و مادر  به دليل اينكه تجهيزات كمي لازم است و ارزانتر از مراقبت انكوباتوري مي باشد.
• با پرسنل پرستاري كمتر ، مراقبت تعداد بيشتري از نوزادان كم وزن امكان پذير است.
6) چگونگي انجام  KMC

6.1 زمان شروع KMC

توصيه مي شود كه همه نوزادان كمتر از 2500 گرم مي توانند KMC را شروع كنند .
• به محض اينكه نوزاد تثبيت شد.
• توجه ويزه اي به وضعيت  هر مادر شود.

توجه : حداقل همه نوزادان زير 2000 گرم بايد KMC شوند.

6.2 معيار هاي ورود به KMC

• تمايل مادر براي انجام KMC
• نوزاد بايد وضعيت تثبيت شدهاي داشته باشد
o بيماري اصلي وجود نداشته باشد مانند : سپتي سمي ، پنوموني ، مننزيت ، ديسترس تنفسي و تشنج
o نوزاداني كه براي آنها  آنتي بيوتيك به خاطر شك به عفونت شروع شده است مي توانند به محض تثبيت وضعيت نوزاد  KMC را شروع نمايند.

o KMC منقطع تا هنگام تثبيت كامل

• نوزادان زير فتوتراپي ممكن است جهت دريافت KMC منقطع ،  ارزيابي شوند.
همه نوزادان نارس با وزن كمتر از 2000 گرم ، به نزديك ترين مركز با خدمات  KMC يا سطوح بالاتر مراقبتي اعزام شود
• 6.3 قرار گيريKMC
• مراحل قرار گيري KMC

مرحله 1 – جوراب ، پوشك و يك كلاه به نوزاد بپوشاند  .
مرحله 2- نوزاد را بين پستان ها قرار دهد .
مرحله 3- نوزاد با پارچه نخي به قفسه سينه مادر حفظ شود.
مرحله 4- يك پتو يا شال اضافي براي گرماي بيشتر انداخته شود.
مرحله 5- آموزش مادر براي پوشيدن يك تاپ جلو باز
مرحله 6- آموزش مادر به نگه داشتن عمودي نوزاد در حين نشستن و راه رفتن
مرحله 7- پيشنهاد به مادر براي نگه داشتن نوزاد در تماس پوست به پوست مداوم و 24 ساعته ( يا كمتر اگر KMC منقطع انجام ميشود ) در روز .
مرحله 8 _ پيشنهاد به مادر براي خواب در وضعيت نيمه نشسته به منظور باقي ماندن نوزاد در وضعيت عمودي .

6.4 تغذيه در KMC

تغذيه با شير مادر

• شير پستان مادر تنها غذاي انتخابي براي همه نوزادان است.
• همه نوزادان KMC هر چه سريع تر و به طور انحصاري بر اساس تقاضا از سينه مادر تغذيه شوند.
• تغذيه نوزاداني كه قادر به مكيدن نيستند به طور مكرر با شير دوشيده شده ، در ابتدا با فنجان يا در وضعيت قطعي با لوله بيني/معدي صورت مي گيرد.
• هنگاميكه رفلكس مكيدن به وجود آمد ، اين روش ها با قرار دادن نوزاد بر روي سينه مادر براي مدت كوتاه تكميل ميشود.
• هر زمان مكيدن نوزاد خوب شد نوزاد بايد انحصارأ پستان مادرش را مك بزند .

راه چاره هاي تغذيه اي:

• براي مادراني كه اچ آي وي( HIV    (  مثبت هستند ، بر اساس سياست و دستورالعمل تغذيه كودكان و نوزادان روشهاي تغذيه اي مختلف با آنها مشاوره شود .
6.5 مراقبت از نوزاد در طي  KMC

پيشگيري از عفونت :

• شستن دستها

 قبل و بعد تغذيه نوزاد
 قبل و بعد تعويض پوشك
 بعد از دستشويي

• تميز و پاك كردن روزانه نوزاد ( سر تا پا )
• اطمينان از اينكه پوشك نوزاد تميز است .
• اطمينان از اينكه همه فنجان ها و وسايل تغذيه اي قبل و بعد از تغذيه تميز هستند .
• اقدامات پيشگيري از عفونت استاندارد را به كار بگيرند.

كنترل :

• كنترل علايم حياتي دو بار در روز ، و تكرار آن هر زمان كه لازم باشد.
• ثبت تغذيه هاي داده شده در يك جدول زمان بندي شده
• كنترل رشد به وسيله گرفتن روزانه وزن _ حداقل 10 گرم /روز بايد وزن گيري نمايند . اگر وزن گيري ضعيف است علل احتمالي مانند مقدار ناكافي شير و تكرار تغذيه و همچنين عفونت ، مي تواند از علل احتمالي باشد.

ايمن سازي :

• ايمن سازي نوزاد بر اساس جدول زمان بندي شده ملي انجام شود

7) حمايت عاطفي و فيزيكي

براي اينكه KMC موفقيت آميز باشد ، مادران ، اعضا فاميل و كاركنان بايد در مورد استفاده از اين روش متقاعد شوند . مادر /جانشيين كهKMC   انجام مي دهند نياز به حمايت هاي زير دارند .

7.1 حمايت از پرسنل سلامت

• توضيح مفهوم KMC  به مادر و نشان دادن عملي به مادر
• توضيح فوايد KMC
• يك پارچگي اعضاي فاميل مانند پدر ، پدربزرگ ، عمه ها ، خاله ها و ديگر اعضاي فاميل ، بسته به وضعيت فرهنگي .
• كمك به مادران در مورد هر مشكل  ، تغذيه و مراقبت از نوزاد
• صحبت و ارتباط روزانه با مادران در مورد هر مشكلي كه آنها ممكن است داشته باشند و تشويق مداوم آنهابه ادامه  KMC
• تشويق مادران و اعضاي خانواده براي بيان نگراني ها و پرسيدن سوالات
• تهيه پيام هاي بهداشتي آموزشي و بالا بردن آگاهي براي حساس كردن خانواده ها و جامعه  در مورد KMC ، ارتقاء تغييرات رفتاري ، و ايجاد تقاضا براي مراقبت مادرانه به صورت يك روتين براي نوزادان با وزن تولد پايين .
• تسهيلاتي براي شناسايي مدل هاي  نقش پذيري مراقبت مادرانه در جامعه ( مدلينگ ) براي كاهش

خجالت و احساس مسخرگي

• فراهم كردن حمايت فيزيكي و روحي دائم

7.2 حمايت از اعضاي فاميل

تشويق اعضاي خانواده به موارد زير :

• حمايت هم در خانه ، هم در بخش KMC
• گاهي نوزاد را براي اينكه مادرش استراحت نمايد KMC دهد.
• حمايت مادر به ادامه مراقبت آغوشي در منزل

8- معيار هاي ترخيص از بخش KMC

ترخيص از تسهيلات اگر :

• وزن گيري مداومي ايجاد شود : 10 گرم/روز در 3 روز متوالي
• نوزاد حداقل به وزن تولد دوباره برسد و حداقل،  وزن 1500 گرم داشته باشد .
• هم مادر و هم نوزاد با KMC  مدارا كرده باشند
• وضعيت نوزاد تثبيت باشد.
• درجه حرارت بدن نوزاد تثبيت باشد
• نوزاد بيماري ديگري نداشته باشد.

• ماادر توانايي تغذيه با شير پستان  و دوشيدن شير از پستان را داشته باشد  .

•  مادر اين روش را قبول كند و خواهان ادامه مراقبت آغوشي در منزل باشد و از طرف خانواده اش حمايت شود.

9 – دستورالعمل هايي براي پي گيري بعد از ترخيص از واحد KMC
پي گيري طبق برنامه زمان بندي شده

• يك نوزاد كه وزنش كمتر از 1800 گرم است در نزديك ترين مركز بهداشتي /  بخش   KMC  ، هر هفته تا زماني كه وزنش به 1800 گرم برسد ديده شود .
• هر وقت وزن نوزاد به 1800 گرم رسيد ، پي گيري متوالي در نزديك ترين مركز بهداشتي / بخش KMC هر 2 هفته يك بار انجام شود تا وزن نوزاد به 2500 گرم برسد .

مراقبت در طي ويزيت پي گيري

• وزن كردن نوزاد
• گرفتن تاريخچه  از مادر براي ويزيت

 اگر او مراقبت آغوشي را در منزل ادامه مي دهد
 مدت ارتباط پوست با پوست
 چگونه او به نوزاد وضعيت مراقبت آغوشي مي دهد
 اگر تب يا پايين بودن درجه حرارت و جود داشته باشد چگونه برخورد مي كند
 چگونه نوزاد تغذيه مي شود.
 آيا نوزاد علايمي از عدم تحمل KMC را نشان مي دهد؟  ( نوزاد خيلي فعاليت دارد و احساس ناراحتي ميكند )

 آيا علائم خطر در نوزاد وجود دارد؟

• ارزيابي فيزيكي از نوزاد صورت گيرد .
• آموزش به مادر در مورد علائم خطر نوزاد.
• در مورد تجربيات و مشكلاتي كه مادر را براي ادامه مراقبت آغوشي نگران كرده بحث شود و مادر حمايت شود
• تا آنجاييكه امكان دارد مادر و خانواده براي ادامه مراقبت آغوشي حمايت شود
• تاريخ ويزيت بعدي مشخص شود
• تشكر از مادر براي آمدن

10-معيارهايي براي پذيرش مجدد:

پذيرش مجدد نوزاددر بيمارستان اگر :

• وزن گيري كمتر از 10 گرم  / روز در دو ويزيت متوالي
• كاهش وزن
• علايم خطر _  بيماري داشته باشد
• مادر به دليلي كه لازم بوده KMC را ادامه نداده و نوزاد كمتر از 1800 گرم وزن دارد

معيار هايي براي قطع KMC
قطع KMC  نوزاد وقتي :

• وزن نوزاد به 2500 گرم ميرسد
• مادر تمايلي براي ادامه KMC   ندارد
• مادر بيمار است يا توانايي انجام KMC را ندارد.
• نوزاد بيمار است
• نوزاد KMC   را تحمل نمي كند ( خيلي حركت ميكند و ناراحت است )

 

جدول 1: مقدار ي از شير (يا مايع ) مورد نياز به ازاي كيلو گرم

وزن تولد

هر تغذيه

روز اول

روز دوم

روز سوم

روز چهارم

روز پنجم

روزهاي 13-6

روز  جهاردهم

1499-1000

ml/kg

هر 2 ساعت ml/kg

60  ml/kg

80 ml/kg

80 ml/kg

100 ml/kg

110

ml/kg

180-120 ml/kg

200-180

Ml/kg/

مساوي يا بزرگتر از 1500 گرم

هر 3 ساعت

 

 

 

 

 

جدول 2: مقدار تقريبي شير پستان مورد نيلز هر وتغذيه بر اساس وزن و سن

روز چهاردهم

روزهاي13-6

روز پنجم

روز چهارم

روز سوم

روز دوم

روز اول

تعداد تغذيه ها

وزن تولد

17ml

11-16ml

10ml

9ml

8ml

7ml

5ml

12

1000 g

21ml

14-19ml

12ml

11ml

9ml

8ml

6ml

12

1250 g

35ml

23-33ml

21ml

19ml

17ml

15ml

12ml

8

1500 g

45ml

26-42ml

24ml

22ml

20ml

18ml

14ml

8

1750 g

50ml

30-45ml

28ml

25 ml

23ml

20 ml

15ml

8

2000 g

 

تلگرام

مطلب پیشنهادی

هرپس زوستر بیماری واگیردار

هرپس زوستر؛ بیماری دردناک و واگیرداری که به جان چشمتان می‌افتد عامل هرپس زوستر چشمی …

ارتباط گلو درد با ریفلاکس اسید معده

برگشت اسید معده به مری از بیماری های شایعی است که درصد بالایی از مردم …