برنامه‌هاي كنترل مالاريا ایران ؛ و مقاومت دارويي و راه های مقابله با آن

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرزبه نقل ازایرنا ، براساس گزارش‌هاي پزشكي، مالاريا عامل مرگ و مير سالانه ‪ ۱/۵‬تا ‪۳‬ ميليون نفر در جهان است كه از اين ميان زنان باردار و كودكان، كمترين مقاومت را در برابر بيماري دارند. طبق جديدترين آمارهاي مديريت كنترل مالارياي كشور ، آمارابتلاي به مالاريا در ايران امسال تا آخر آذرماه به حدود ‪ ۱۳‬هزار مورد مي‌رسد كه نسبت به يك س‌ال قبل، ‪ ۳۰‬درصد كاهش نشان مي‌دهد.

مالارياي ايران بر خلاف مالارياي آفريقا و كشورهاي ديگر،تابع شرايط اقليمي است كه همين وضعيت ناپايدار ممكن است در ايجاد اين نگراني موثر باشد به اين صورت كه باافزايش بارندگي در مناطق پرخطر،احتمال شيوع بيشتر نيز وجود دارد.

در مناطقي از ايران همچون سيستان و بلوچستان، كرمان و هرمزگان موارد ابتلاي به اين بيماري در حال افزايش است و با توجه به اينكه زاد و ولد پشه مالاريا در آب صورت مي‌گيرد، پيش بيني مي‌شود با توجه به افزايش ميزان بارندگي در اين مناطق ، مالاريا در مناطق ياد شده شايع‌تر شود.

مدير برنامه كنترل مالارياي كشور در اين خصوص گفت كه با انجام اقدامات موثر براي كنترل بيماري مي‌توان اين نگراني را رفع كرد تا در همين سالهاي پرباران بتوان با افزايش موارد مالاريا مبارزه كرد.

دكتر “احمد رئيسي” در گفت و گوي اختصاصي با خبرنگار علمي ايرناافزود:
جديدترين آمارهاي امسال نشان مي‌دهد ميزان موارد مالارياي كشور نسبت به سال گذشته حدود ‪ ۳۰‬درصد كاهش يافته كه عمده اين كاهش در مناطق پر خطر مالارياي كشور يعني سيستان و بلوچستان، هرمزگان و كرمان بوده است.

مالارياي رايج در ايران از نوع خوش‌خيم يعني‌از نوع “پلاسموديوم ويواكس” است كه عامل مرگ و مير نيست. نوع مرگبار مالاريا، “فالسيپاروم” است كه تنها هفت درصد موارد مالارياي در كل كشور را تشكيل مي‌دهد.

به گفته مدير كنترل مالارياي كشور در بدترين شرايط كه مربوط به استان سيستان و بلوچستان است فقط ‪ ۱۰‬درصد موارد مالارياي آن از نوع فالسيپاروم گزارش شده است.

دكتر رئيسي گفت در بسياري از كشورهاي دنيا كه مالاريا در آنها شيوع دارد ميزان موارد ابتلاي به نوع خطرناك فالسيپاروم ‪ ۹۰‬درصد و ميزان شيوع نوع كم خطرتر مالاريا يعني ويواكس ‪ ۱۰‬درصد است به همين دليل مرگ و مير بر اثر مالاريا در ايران يا وجود ندارد و يا اينكه در حدود يك يا دو مورد در سال است.
* اطلس جهاني مالاريا
چندي پيش خبرگزاري رويترز خبر داد ، محققان با مشخص كردن مناطقي كه اغلب اوقات تحت تاثير بيماري مالاريا قرار مي‌گيرند ، سرگرم تهيه نقشه جغرافيايي جهاني مالاريا براي مبارزه با اين بيماري كشنده هستند.

هدف اين نقشه مشخص كردن مكان پشه‌هاي حامل انگل مالاريا و تعيين مناطقي است كه اين پشه‌ها احتمالا مردم را آلوده مي‌كنند. با اين اطلاعات مي‌توان بهترين راهكارهاي كنترل و درماني را محقق كرد.

مدير برنامه كنترل مالاريا در خصوص جايگاه ايران در اين نقشه گفت مناطق جنوب و جنوب شرق ايران (هرمزگان، كرمان و سيستان و بلوچستان) در اين نقشه جاي مي‌گيرد.

دكتر رئيسي اضافه كرد: جايگاه ايران به لحاظ ميزان موارد مالاريا در ‪ ۲۲‬كشور منطقه مديترانه شرقي سازمان جهاني بهداشت، نه تنها در وضعيت بحراني نيست بلكه ضمن دارا بودن وضعيتي مناسب، اين اميدواري وجود دارد كه با همكاري سازمان جهاني بهداشت طي پنج سال آينده مالاريا در ايران حذف شود.

وي گفت در تقسيم‌بندي سازمان جهاني بهداشت در منطقه مديترانه شرقي پنج كشور افغانستان، پاكستان، سودان، سومالي و يمن به عنوان پرخطرترين مناطق انتقال مالاريا شناخته شده‌اند.

وي افزود گروهي ديگر كشورهايي هستند كه به رغم اينكه در برخي از آن مناطق امكان انتقال محلي مالاريا وجود دارند ولي با انجام برنامه‌هاي كنترلي كه صورت مي‌گيرد مالاريا تهديدي عليه نظام سلامت آنها محسوب نمي‌شود.

دكتر رئيسي گفت كه سه كشور ايران، عربستان و عراق در اين گروه قرار دارند كه در اين بين، دو كشور ايران و عربستان با كمك سازمان جهاني بهداشت برنامه حذف مالاريا را در دستور كار خود دارند به اين صورت كه با يك برنامه پنج تا هفت ساله به كمك كارشناسان سازمان جهاني بهداشت مالاريا را حذف كنند.

وي يادآور شد “حذف مالاريا” تعبير علمي جديدي است كه با تفكر ريشه‌كني مالاريا متفاوت است در ريشه كني مالاريا يعني اينكه هيچ موردي از مالاريا بدون عمليات كنترلي وجود نداشته باشد در حاليكه در برنامه حذف مالاريا انتقال محلي مالاريا كنترل مي‌شود تا شرايطي فراهم شود كه ميزان انتقال محلي مالاريا به اين حد برسد كه ساليانه ‪ ۵۰۰‬تا‪ ۷۰۰‬مورد بيشتر نباشد.

رسيدن به چنين هدفي با وجود دو همسايه شرقي پاكستان و افغانستان كه به عنوان پرخطرترين كشورهاي انتقال مالاريا شناخته شده‌اند هدفي سخت و دشوار است.

براساس تخمين سازمان جهاني بهداشت در افغانستان سالانه حدود سه ميليون و در پاكستان حدود يك ميليون مورد مالاريا گزارش مي‌شود.

دكتر رئيسي مي‌افزايد اين در حاليست كه در بدترين شرايط ايران يعني در سال ‪ ۸۴‬ميزان موارد ابتلاي مالاريا به ‪ ۲۰‬هزار مورد هم نرسيد و امسال نيز تا ‪ ۲۰‬آذرماه موارد مالارياي كشور محدود به عدد ‪ ۱۳‬هزار بوده است كه نسبت به سال گذشته حدود ‪ ۳۰‬درصد كاهش يافته است.

وي گفت سهم اتباع بيگانه در موارد ابتلاي به مالاريا در ايران هميشه قابل توجه است به اينصورت كه در سال ‪ ۱۳۷۰‬بيش از نيمي از مبتلايان به مالاريا افغاني و پاكستاني بودند كه اين ميزان در سال ‪ ۱۳۸۴‬به ‪ ۲۵‬درصد كاهش يافت اما اين گروه همچنان يك چهارم موارد ابتلا به مالاريا را تشكيل مي‌دهند.
* مالاريا و مقاومت دارويي
مدير كنترل مالاريا با اشاره به مقاومت دارويي مالاريا گفت مقاومت دارويي مالاريا در همه جاي دنيا به خصوص آفريقا، آسياي جنوب شرقي، بخشي از جنوب آسيا بخشي از آمريكا جنوبي و بخشي از آسيا كه ايران (منطقه جنوب شرقي ) هم جزو آنها است وجود دارد.

وي گفت به همين دليل كميته علمي درمان و انگل شناسي مالارياي كشور از سال گذشته رژيم درماني مالارياي كشور را با مشاركت و هدايت علمي سازمان جهاني بهداشت به خط جديد دارويي كه جوابگوي مقاومت دارويي اين انگل باشد را عوض كرده است.

امروز خط اول درمان در مراجعه اول بيماران، با رژيم درماني دو سه سال قبل متفاوت است كه اين تغيير در شيوه درمان براي مقابله با مقاومت دارويي مالارياي نوع فالسيپاروم اعمال شده است.

شكست درمان يا مقاومت دارويي در مالارياي نوع فالسيپاروم است و هفت تا ‪ ۱۰‬درصد همه موراد مالاريا از نوع فالسيپاروم است.

دكتر رئيسي گفت از طريق نشست‌هاي مشاوره‌اي با كارشناسان سازمان جهاني بهداشت و كميته ملي مشورتي درمان و انگل شناسي مالاريا پيش بيني‌هاي لازم اعمال شده است.

مدير گروه انگل شناسي انستيتو پاستور ايران گفت تحقيقات اخير محققان ايراني نشان مي‌دهد كه انگل مالاريا نسبت به داروي درمان مالاريا مقاوم شده است كه با استفاده از تكنيك‌هاي جديد مولكولي، اين مقاومت دارويي را مي‌توان بررسي كرد و رژيم درماني مناسب را به كار گرفت.

در ادامه اين گزارش دكتر “مهدي آسمار” نيز در گفت و گوي اختصاصي با خبرنگار علمي ايرنا در خصوص مقاومت دارويي مالاريا گفت در يك طرح تحقيقاتي با همكاري انستيتو پاستورايران كه بصورت بين‌المللي و با همكاري سازمان بهداشت جهاني انجام شد، ميزان مقاومت دارويي مالاريا مورد بررسي قرار گرفت.

وي افزود نتيجه اين طرح نشان داد كه انگل مالاريااز نوع فالسيپاروم آن نسبت به داروي درمان مالاريا شديدا مقاومت نشان مي‌دهد.

بنا به توصيه دكتر آسمار در شرايط فعلي با ارايه آگاهي و آموزش‌هاي لازم به مردم به خصوص مناطقي كه بيشتر در معرض تهديد اين بيماري قرار دارند از جمله بصورت آموزش در خصوص مبارزه فيزيكي با پشه‌آنوفل و نصب توري بر روي در و پنجره‌ها مي‌توان از افزايش شيوع مالاريا جلوگيري كرد.

به گفته دكتر آسمار هر چند در شرايط فعلي تعداد محدودي از افراد مبتلا هستند و مي‌توان گفت اين بيماري از بيماري‌هاي خفيف به شمار مي‌رود و موارد ابتلا به آن زير ‪ ۱۰‬درصد است اما بايد بررسي دارويي اين بيماري در اولويت تحقيقاتي مراكز علمي كشور قرار گيرد.
* برنامه‌هاي كنترل مالاريا
مدير كنترل مالارياي كشور تصريح كرد كه در بخش عمليات كنترلي مالاريا در كشور برخي از عمليات كنترلي ويژه سه استان جنوب شرقي كشور يعني سيستان وبلوچستان، هرمزگان و كرمان از جمله عمليات مبارزه با “لارو” صورت مي‌گيرد.

در برنامه جامع كنترل مالارياي كشور يا برنامه استراتژيك كنترل مالاريا كشور به چهار منطقه تقسيم شده كه عمليات كنترل بيماري بايد متناسب با هر كدام از مناطق تدوين شود.

دكتر رئيسي اضافه كرد: اين مناطق در شهرستانهاي جنوب و جنوب شرقي كشور و درسيستان وبلوچستان هرمزگان و كرمان واقع شده‌اند و برخي شهرستانهاي استان بوشهر مثل كنگان به لحاظ منطقه نفتي عسلويه از لحاظ شيوع مالاريا از اهميت زيادي برخوردارند.

در اين مناطق تعداد زيادي كارگر خارجي از كشورهاي پرخطر و تعداد زيادي كارگر ايراني از مناطق پاك يعني مناطقي كه مالاريا ندارند، براي كار به اين مناطق مهاجرت كرده‌اند كه امكان ابتلاي آنان به مالاريا بالاست.

دكتر رئيسي يادآور شد برنامه كنترلي در منطقه نفتي عسلويه شامل كنترل افراد سالم و نيز كارگران خارجي است كه ممكن است آلوده به مالاريا باشند و در صورت عدم محافظت، بيماري آنها به كارگران ايران منتقل شود.
* پشه‌بند آغشته به حشره‌كش
در علم مالاريالوژي امروز و علم كنترل مالاريا، استفاده از بعضي ابزار جديد كه مردم بيشتر به عنوان وسايل محافظت شخصي با آنها آشنايي دارند از قبيل پشه‌بند آغشته به حشره كش جايگاه ويژه‌اي دارد.

دكتر رئيسي در اين خصوص مي‌گويد كه اين وسايل به عنوان وسيله شخصي محافظت در مقابل مالاريا، نمي‌تواند جوابگوي كنترل عمومي مالاريا باشد.

وي افزود بر اساس آخرين تعابير علمي سازمان جهاني بهداشت در صورتيكه پوشش استفاده از پشه‌بند در مناطق داراي مشكل مالاريا به ‪ ۸۰‬درصد برسد مي‌توان از پشه‌بند به خصوص از نوع پشه‌بند آغشته به حشره‌كش به عنوان ابزار كنترل مالاريا استفاده كرد و در غير اينصورت فقط وسيله‌اي شخصي براي مقابله بااين بيماري محسوب مي‌شود و نقشي در كنترل عمومي مالاريا در كل كشورندارد.

مدير كنترل مالارياي كشور اضافه كرد: اگر پوشش استفاده از پشه‌بند به بالاي ‪ ۸۰‬درصد جمعيت در معرض خطر برسد، پشه بند نقش محافظتي موثري در كنترل مالاريا دارد.

دكتر رئيسي اظهار داشت بر اساس تحقيقاتي كه توسط اعضاي هيات علمي مركز مديريت كنترل بيماري‌هاي وزارت بهداشت در بخش‌هاي آموزشي و پژوهشي انجام شده استفاده از پشه بندهاي آغشته به حشره‌كش نه تنها در كنترل مالاريا بلكه در كنترل ساير بيماريهاي ناشي از ناقلان ، مثل “سالك” ابزار كنترلي مناسب و موثري به حساب مي‌آيد.
* مالاريا و استفاده مجدد از د.د.ت.

سي سال پس از كنار گذاردن مصرف د.د.ت. و ساير حشره‌كش‌ها در فضاهاي بسته به منظور مهار مالاريا، سازمان جهاني بهداشت چندي پيش اين حشره‌كش را ابزار مهمي در مبارزه با اين بيماري اعلام كرد.

تا اوايل دهه ‪ ۱۹۸۰‬سازمان بهداشت جهاني اين روش را براي كنترل مالاريا ترويج مي‌كرد، اما پس از آن با مطرح شدن نگرانيهاي زيست محيطي و بهداشتي، اين سازمان تبليغ اين شيوه را متوقف كرد و به جاي آن توجه خود را به ديگر روشهاي پيشگيري معطوف كرد.

اين حشره‌كش جزو سموم “پاپس” ‪ POPS‬است،اين سموم،گروهي از حشره كش ها هستند كه براي محيط زيست صدمات و ضايعات غير قابل برگشتي را دارند و سالهاست كه با استفاده از تمهيدات و معاهدات بين‌المللي استفاده از اين حشره‌كش‌ها به خصوص در بخش كشاورزي صد در صد ممنوع شده است.

در بخش بهداشت عمومي نيز صرفا در جاهايي كه ابزاري ديگر براي كنترل بيماري نيست با رعايت همه جوانب علمي ، مجاز شده است.

دكتر رئيسي در اين خصوص گفت به رغم ارزان بودن حشره‌كش د.د.ت در ايران امكان استفاده از آن وجود ندارد.

وي افزود در ايران از آنجا كه‌پشه ناقل مالاريا نسبت به اين حشره‌كش مقاومت صد در صد پيدا كرده است عملا امكان استفاده از حشره‌كش د.د.ت وجود ندارد.

به گفته وي هم اكنون در ايران از پيشرفته‌ترين گروه حشره كش‌ها استفاده مي‌شود كه بسياري از كشورهاي فقير امكان استفاده از آن را ندارند.

برخي بر اين اعتقادند كه در پشت استفاده مجدد از د.د.ت مسايل سياسي، اقتصادي و صنعتي نهفته است و به دليل اعمال نفوذهايي كه عمدتا از طرف كمپاني‌ها و گروه‌هاي با نفوذ انجام مي‌شود سازمان جهاني بهداشت به انتشار توصيه‌هايي مبني بر استفاده مجدد از حشره كش د.د.ت راغب شده است.
* مالاريا و فرواني ميزان شيوع
سالانه حدود ‪ ۲۰۰‬ميليون نفر به مالاريا مبتلا مي‌شوند و حدود يك ميليون نفر كه اغلب آنان كودكان هستند بر اثر همين بيماري جان خود را از دست مي‌دهند.

مدير گروه انگل شناسي انستيتو پاستور ايران مي‌گويد از بين ‪ ۲۱‬نوع پشه آنوفل كه در ايران وجود دارند هشت نوع آنها توانايي انتقال مالاريا را دارند.

عامل مالاريا انگل تك ياخته “پلاسموديوم” است و به دو صورت “پلاسموديوم- ويواكس” و “پلاسموديوم فالسيپاروم” شيوع دارد كه وسعت انتشار پلاسموديوم ويواكس بيشتر است .

جدي‌ترين شكل اين بيماري توسط انگل “پلاسموديوم فالسيپاروم” ايجاد مي‌شود. زماني كه اين انگل به جريان خون انسان راه يابد به كبد مي‌رود و در آنجا تكثير مي‌شود.

سپس اشكال جديد اين انگل در خون منتشر مي‌شوند و به گلبول‌هاي قرمز خون حمله مي‌كنند و در نهايت آنها را از بين مي‌برند.

انگل مالاريا يك ميزبان اصلي بي‌مهره دارد كه پشه آنوفل است و به عنوان ميزبان اصلي تلقي مي‌شود و يك ميزبان مهره دار دارد كه انسان است بنابراين بيماري مالاريا يك چرخه طبيعي را بين انسان و پشه طي مي‌كند.

دكتر آسمار گفت : پشه‌هاي آنوفل گونه‌هاي زيادي دارند كه طبق مطالعات اخير حدود هشت گونه از آنها توانايي انتقال بيماري را دارند و بقيه توانايي انتقال را ندارند.

وي گفت : عامل بيماري مالاريا در بدن پشه تكامل جنسي خود را طي مي‌كند يعني گامتهاي انگل مالاريا در دستگاه گوارش پشه به وجود مي‌آيد و در اثر تركيب گامتهاي نر و ماده، سلول تخم ايجاد مي‌شود.

انگل بيماري مالاريا در بزاق پشه استقرار مي‌يابد و هر گاه پشه آلوده شخص را بگزد بزاق سرشار از انگل پشه وارد بدن انسان مي‌شود و بعد از دوره كمون، اين تك ياخته ايجاد علايم خوني مي‌كند به اينصورت كه با انجام آزمايش خون ابتلا به بيماري مشخص مي‌شود.

تب و لرز، كم خوني، رنگ پريدگي در چهره ، كاهش وزن ، تعريق شديد و ايجاد تورم در كبد و طحال از جمله نشانه‌هاي فرد مبتلا به مالاريا است.

رييس بخش انگل شناسي انستيتو پاستور ايران افزود فرد مبتلا به مالاريا دچار تب و لرز ادواري مي‌شود يعني ممكن است به صورت هر ‪ ۴۸‬ساعت يك بار و يا هر ‪ ۷۲‬ساعت يك بار دچار تب و لرز شود.

معمولا در نوع پلاسموديوم ويواكس ، بيمار هر ‪ ۴۸‬ساعت يك بار تب و لرز مي‌كند كه در اين زمان با مراجعه فرد به آزمايشگاه مي‌توان به وجود اين بيماري پي برد به اين معني كه در زمان غير از تب و لرز نمي‌توان پي برد كه شخصي به مالاريا مبتلا است يا خير.

دكتر آسمار مي‌گويد امروزه مي‌توان با استفاده از تكنيك‌هاي تشخيصي مولكولي اين بيماري را به راحتي شناسايي كرد.

وي گفت مالاريا يك بيماري نسبتا قديمي است كه در ساليان گذشته در اكثر استانهاي كشور شايع بوده و امروزه به صورت كنترل شده درآمده است.

وي افزود اين بيماري در مناطق جنوبي كشور انتشار دارد و به صورت بومي شده آن مناطق درآمده است.استانهاي سيستان وبلوچستان، كرمان و هرمزگان كانون‌هاي اين بيماري هستند كه سالانه مردم بومي اين مناطق را گرفتار مي‌كند و بر زندگي مردم تاثير مي‌گذارد ضمن اينكه از لحاظ اقتصادي و بهداشتي نيز ضرر و زيان فراواني بر كشور وارد مي‌آورد.

به گزارش سازمان بهداشت جهاني، بيش از ‪ ۵۰۰‬ميليون تن در جهان به مالاريا مبتلا هستند كه هر ساله بيش از يك ميليون تن از آنان جان مي‌سپارند.

دستكم ‪ ۸۶‬درصد مرگ‌ها در جنوب صحراي آفريقا ناشي از مالاريا است. هر روز سه هزار كودك و نوزاد در سراسر جهان در اثر ابتلا به اين بيماري جان خود را از دست مي‌دهند.

مرگ ساليانه ده هزار زن باردار نيز از مالاريا ناشي مي‌شود. مالاريا فقرا را بيشتر تهديد مي‌كند به طوري كه ‪ ۶۰‬درصد موارد ابتلا به مالاريا در بين ‪ ۲۰‬درصد از فقيرترين مردمان جهان بروز مي‌كند.