خانه / بيماريهاي غير واگير شايع / آمبلیوبی ( بیماری تنبلی چشم )

آمبلیوبی ( بیماری تنبلی چشم )

در طي چهار دهه اول زندكي يعني تا حدود 40 سالكي ، تنبلي چشمي يا اصطلاحا اًمبليوپي بيش از هر بيماري چشمي ديكري مسئول كاهش بينايي در يك چشم است . به لحاظ اًماري كمي بيش از 2% افراد در جوامع مختلف دنيا مبتلا به اين عارضه هستند . در كشور ما به جمعيتي حدود 50 ميليون نفر بيش از يك ميليون نفر مبتلا به اين عارضه بوده و اين به واقع يك مسئله عمده در بهداشت عمومي كشور به حساب مي اًيد . حداقل در نيمي از اين موارد بينايي در چشم تنبل شديدا كم است .

در بيشتر موارد اًمبليوپي يك طرفه است يعني فقط يك چشم كاهش بينايي دارد . اَمبليوپي يك طرفه در نيمي ازموارد با لوچي چشم (استرابيسم) و در موارد كمتري با عارضه اي بنام اًنيزمتروپي (يعني نا مساوي بودن اندازه تصوير يك شيئي در دو چشم كه ناشي از اختلاف قدرت دو چشم يا همان اختلاف نمره عينك اًنها است ) همراه است . خطر از دست رفتن بينايي در اثر اًمبليوپي در شيرخواران نارس ، در نوزادان كم  وزن ، و در نوزاداني كه از والدين مبتلا به اًمبليوپي متولد شده اند چهار برابر معمول است .

تنبلي چشم (اًمبليوپي ) چيست ؟

مراكز عصبي مربوط به بينايي از بدو تولد تا حدود 12 سالگي در حال تكامل هستند و حداكثر سرعت اين روند در شيرخوارگي اتفاق مي افتد . با رسيدن 12 سالگي بينايي حالت تثبيت شده اي مي يابد . در طي اين دوره به خصوص در اوايل زندگي كودك (سه سال اول) هر گونه عاملي كه سبب شود كودك ديد خوبي نداشته باشد و تصوير واضحي از اشياء دوروبرش روي پرده شبكيه چشمش تشكيل نشود . رشد وتكامل بينايي دچار وقفه مي شود كه نتيجه اًن پايين افتادن ميزان بينايي طفل خواهد بود . اين سخن معني اش اين است كه ممكن است چشم ظاهري كاملا معمولي داشته باشد اما از بينايي خوب و طبيعي برخوردار نباشد . محروميت چشم از برخورد و ديدن تصاوير داراي طرح و شكل در طي سه ماهه اول بعد از تولد باعث كاهش شديد ،عميق ، و دايمي در ميزان ديد سه بعدي و تيز بيني در چشم مربوطه خواهد شد. همين محروميت چشم در سنين قبل از5 /2 سالگي براي يك مدت سه ماهه يا بيشتر مي تواند باعث كاهش تيز بيني به حد 10/1(20/2 )يا كمتر شود كه بينايي بسيار ضعيفي است . (بينايي طبيعي 10/10 يا بر حسب يارد 20/20 است كه معدل 6/6 واحد متري است .) اگر محروميت تصويري بين 5 / 2 سالگي تا 8 سالگي شروع بشود بينايي با سرعت كمتري رو به افول مي گذارد و احتمال بيشتري براي پاسخ دادن به درمان وجود دارد . وضعيت مشابه البته با شدت كمتر  دركودكاني ديده مي شود كه اًمبليوپي اًنها ناشي از لوچي (انحراف چشم ) يا ضعف بينايي Optical Defocus است . سرعتي كه با اًن در دوران طفوليت تنبلي چشم بيشرفت مي نمايد با سن نسبت معكوس دارد هر چه طفل كم سن تر باشد سرعت پيشرفت عارضه بيشتر است . سرعت بازگرداندن نقيصه ايجاد شده ، نيز عكس سن كودك است يعني كودك كم سن تر سريعتر و كامل تر به درمان پاسخ مي دهد . اصلاح اًمبليوپي همچنين در تكامل ديد واحد دو چشمي تاثير اساسي دارد  كه ميزان اًن منوط به زمان تشخيص و موفقيت درمان است .

همانطور كه گفتيم وجود يك تصوير كاملا واضح بر روي شبكيه در طول دوره كودكي ، لازمه رشد طبيعي بينايي است.  اساس و زير بناي درمان اًمبليوپي نيز بر همين معنا استوار است. يعني نقش تمام درمان هاي موثر بر اًمبليوپي فراهم كردن يك تصوير واضح در چشم (يا چشم های) گرفتار است كه البته در بسياري موارد با خاموش ساختن موقت چشم سالم بوسيله بستن يا تاركردن اًن همراه است . تصور مي شود كه اين درمان با تحرك بيشتر بينايي در چشم گرفتار به اًن اجازه مي دهد خوراك عصبي بيشتر و وسيع تري به مناطق بينايي مغز ارسال نمايد .

  چه عواملي سبب ايجاد تنبلي چشم (اًمبليوپي ) مي شود؟

تمام انواع اًمبليوپي به هر حال ناشي از غير طبيعي بودن پيام بينايي است كه از چشم به مراكز عصبي اًن ارسال مي شود. اين عوامل را مي توان به ترتيب از پرخطر تا كم خطر به سه گروه تقسيم كرد:

1)  محروميت چشم از دريافت تصاوير

2)  تاري ديدگان

3)  لوچي يا انحراف چشمي

  1- محروميت از تصاوير :

 براي تشكيل تصوير اشياء بر روي شبكيه ضروري است امواج نوري شيئي مربوطه از محيط هاي شفاف چشم يعني قرنيه ، سوراخ مردمك ، عدسي، و محيط ژله مانند جلوي شبكيه عبور كند . اگر به نحوي اين محيط، كدورت داشته باشند .اين امواج به طور صحيح و كامل به شبكيه نخواهد رسيد . به عنوان مثال محروميت از تصوير مي تواند نتيجه اًب مرواريد مادرزادي كاملا پر (Dense  )، پايين افتادگي مادرزادي پلك ، فقدان عدسي چشم و يا يك لك قرنيه شديد باشد . هر يك از عوامل فوق سبب عدم تشكيل تصوير واضح از اشياء بيرون بر روي شبكيه چشم شيرخوار يعني محروميت شبكيه از تصوير خواهد شد. در عين حاليكه نور بطور مبهم به شبكيه خواهد رسيد . شيرخواراني كه از ابتدا دچار محروميت از تصوير هستند در معرض بيشترين خطر قرار دارند . گزارشات كلينيكي مربوط به دهه گذشته حاكي از اين است كه اگر جراحي و تصحيح بينايي ، قبل از سه ماهگي انجام شود در غالب اوقات نتايج نسبتا خوب از لحاظ بينايي بدست مي اًيد . بديهي است هر چه رفع نقص مربوطه به روز اول تولد نزديك تر باشد بينايي بهتري عايد خواهد شد. عقب انداختن جراحي به زمانهاي بعد از سه ماهگي احتمال بدست اًوردن ديد مناسب ( نيستاگموس ) را در بردارد .شايان ذكر است كه درمان اًمبليوبي بعد از عمل جراحي موارد فوق هم بايستي لاينقطع تارسيدن به حدود 9 سالگي ، يعني زماني كه ديگر خطري وجود ندارد ، ادامه يابد .  

2- تاري ديدگان :

اين حالت ناشي ازعيوب انكساري ( از قبيل نزديك بيني ، دور بيني و اًستيگماتيسم ) است كه سبب مي شود تصوير تشكيل شده بر روي شبكيه تارومبهم بوده و جزئيات اًن واضح نباشد. تاري ديدگان نسبت به ساير علل اًمبليوپي كاهش خفيف تري در تيز بيني ايجاد كرده اًمبليوپي ناشي از اًن سطحي تر است و به درمان نيز مستعدتر مي باشد . ضمنا ممكن است هر دو چشم با همين علت دچار اًمبليوپي بشود . (هردو چشم فوق العاده ضعيف باشند ). از حالتهاي شايع تاري ديدگان كه باعث اًمبليوپي مي شود وجود تفاوت ميان عيب انكساري يعني نمره دو چشم است كه در اين حالت مغز تدريجا از دريافت تصوير چشم ضعيفتر صرفنظر مي نمايد و چشم مزبور دچار تنبلي مي شود . وجود اين اختلاف (به نام اًنيزومتروپي) بيشتر در چشم هاي دوربين احتمال ايجاد أمبليوپي دارد . باافزايش مقدار اختلاف ميان دو چشم احتمال اًمبليوپي نيز افزايش مي يابد . مطالعات نشان مي دهد كه در افراد دوربين چنانچه 4 ديوپتر (ديوپتر= واحد اندازه گيري همگرايي نور ونمره عينك ) اختلاف بين دو چشم وجود داشته باشد صددرصد احتمال بروز اًمبليوپي وجود دارد و در افراد نزديك بين اين اختلاف بايستي 6 ديوپتر باشد . در افراد دوربين با5/ 2 ديوپتر اختلاف بين دو چشم و در افراد نزديك بين با 4 ديوپتراختلاف ، احتمال بروز اًمبليوپي به 50 درصد مي رسد.

 

3- لوچي چشم يا انحراف چشم :

در حالت طبيعي هنگام نگاه كردن به يك شيئي از مركز شبكيه هاي هر دو چشم تحريك عصبي همزماني به قشر مغز ارسال مي شود كه از طريق اًن عليرغم داشتن دو چشم تصوير واحدي از شيئي مورد نظر رويت مي شود . در حالت لوچي اين وضعيت بهم مي خورد و مغز از دريافت تحريك واحد محروم مي شود . در واقع در اين حالت يكي از چشمها از راستاي طبيعي خارج شده و انحراف دارد و از شيئي مورد نگاه تصويري روي مركز شبكيه اًن نمي افتد بلكه تصوير مبهم و ناواضحي از يك شيئي ديگر موجود در فضاي اطراف بر روي اين نقطه افتاده كه مورد توجه نيست و مغز نيز به بيام عصبي اًن توجه ندارد . ادامه ،اين امر تدريجا به تنبلي و عدم تكامل اًن چشم منجر مي شود .

مشاهدات كلينيكي حاكي از اين است كه چيزي حدود 40 درصد بيماران مبتلا به لوچي كه به چشم پزشك مراجعه كرده اند در همان زمان اًمبليوپي هم داشته اند .

در اين انواع گوناگون لوچي ،مواردي كه يكي از چشم ها به طور ثابت انحراف داشته و چشم ديگر به طورپيوسته براي نگاه كردن مورد استفاده قرار مي گيرد اًمبليوپي اتفاق مي افتد . در مواردي كه از هر يك از دو چشم به طور متناوب در امر نگاه كردن استفاده مي شود احتمال اًمبليوپي وجود ندارد گرچه دراين گروه خوش شانس ترنيز بهرحال تكامل سه بعدي مختل است. پيشگيري و درمان : تنها راه پيشگيري از تنبلي چشم تشخيص سريع وهر چه زودتر عواملي است كه منجر به اين تنبلي مي شوند ، چون اين تشخيص وقتي مثمرالثمر است كه فرصت درمان اًمبليوپي وجود داشته باشد يعني زماني كه سيستم هاي عصبي چشم هنوز تثبيت نشده و تاثير پذير هستند . هرچه اين شانس زودتر به كودك داده شود اولا ميزان تنبلي چشمي ايجاد شده كمتر بوده و ثانيا كودك در سن پايين تر پاسخ سريع تري به درمان مي دهد . از اًن جايي كه شروع اًمبليوپي عمدتا در سنيني است كه كودك قادر به تكلم نيست كشف اًن نسبتا مشكل است . به همين  ترتيب درمان اًن نيز مشكل خواهد بود . چون كودكان معمولا روش هايي  كه برای درمان تنبلي چشم به كار مي رود از قبيل بستن چشم سالم تر يا تاركردن ديد اًن را دوست ندارد و ممكن است در اوايل همكاري لازم را نكنند و مانع انجام اًن شوند. فهم مشكل توسط والدين و توجيه شدن اًنها كليد موفقيت درمان است و بدون اًن هيچ كاري نمي توان كرد. مدت درمان معمولا يك دوره طولاني گاها چند ساله است و در طي اين دوره نياز به مراجعات مكرر و پي در پي به طبيب معالج هست . اين خود عامل ديگري است كه به شدت نيازمند درك و همكاري كامل والدين كودك است .

  بيماريابي :

بديهي است كه طفل شيرخوار از علامت خاصي از قبيل ديد كم يا دوبيني شكايت نمي كند و در ظاهر بدون علامت جلوه مي كند . به اين دليل بيماري يابي يا معاينه غربالي (Screening) براي تمام بچه ها توصيه مي شود كه از دوره نوزادي شروع شده و تا سالهاي نخست دوره دبستان ادامه يابد . بيماريابي زودرس يك عامل مهم و حساس است چون همانطور كه گفته شد فقدان ديدناشي از اًمبليوپي در صورت تشخيص و درمان سريع امكان بهبودي بيشتري دارد ، وجوان هجده ساله اي كه موقع معاينه چشم براي امتحان رانندگي تنبلي چشم او كشف شود هيچ شانسي براي درمان ندارد .

بيماريابي (يا معاينه به روش غربالي ) به معني يك معاينه ساده و سريع است كه در تعداد زيادي افراد به ظاهر سالم در زمان نسبتا كوتاه انجام شود و در بين اًنها عليرغم اين كه از عارضه خاصي شكايت ندارند موارد مشكوك كشف شده و براي معاينه كامل تر و دقيق تر به مراكز درماني تخصصي تر ارجاع شوند . متخصصين اطفال ،پزشكان عمومي و يا تكنسين هاي بهداشتي در مراكز واكسيناسيون و كلينيك هاي بهداشتي مادر وكودك وقتي كه كودك به هر دليل ديگري اًورده شده است مي توانند با انجام تست هاي ساده اي از شيرخواران و اطفال بيماريابي بعمل اًورند . معاينه غربالي در گروه خاصي از اطفال ضروري تر است كه به اصطلاح اًنها را افراد با ريسك بالا يا در معرض خطر مي نامند و شامل بيماراني است كه به طور نارس و يا با وزن كم بدنيا اًمده اند ، نوزاداني كه در حين زايمان دچار صدماتي شده اند، بيماراني كه عوارض مغزي عصبي يا تاخير رشد عصبي دارند ، و بيماراني كه در خويشاوندان همخون اًنها موردي از اًمبليوپي يا لوچي تشخيص داده شده و يا ويژگي هاي ريسك بالا را دارند بايستي براي ارزيابي چشمي جامع تر به متخصص چشم ارجاع شوند (يا خود والدين مراجعه كنند)

درمان معمولا تحت نظر پزشك متخصص چشم انجام مي گيرد و اين كار بايد هرچه زودتر شروع شود. تاكيد مي شود كه سير درمان يك دوره طولاني چند ساله است و والدين طفل بايستي استقامت ، پشتكار و حوصله لازم را در طي اين دوره داشته باشند و از رفت واًمدها و ساير مسايل جنبي خسته نشوند . راهي جز اين وجود ندارد و زمان كودكي تنها زمان دست يابي به درمان است ودر صورت از دست دادن اًن ، اين فرصت براي هميشه از دست فرزند شما رفته است .

تا به امروز موثرترين روش درماني بستن كامل چشم سالم و محروميت موقت اين چشم از بينايي است تا چشم تنبل فعاليت عصبي بيشتر و تمام عيارتري داشته باشد. البته رفع هرگونه عيب انكساري خفيف يا شديد ، معمولا به كمك عينك ، گام اول درمان است و استفاده از عينك در طفل هيچگونه محدوديت سني خاصي ندارد . طول مدت بستن چشم در طي يك روز و ادامه اًن در طي هفته ها و ماهها تابع جداول خاصي است كه در اًنها سن كودك و زمان شروع درمان عامل تعيين كننده اصلي است .

معمولا كودكان بالاي يك سال يك دوره تمام وقت را شروع مي كنند كه زمان بسته بودن چشم سالم در طي روز شامل تمام روز ( به جز يك ساعت اول صبح پس از بيدار شدن و يك ساعت اًخرشب قبل از خواب ) است . طول دوره اًن نيز يك هفته به ازاء هر سال سن محاسبه مي شود . مثلا در يك بچه دوساله به مدت دو هفته هر روز چشم سالم را مي بندند ( به جز ساعت اول و اًخر روز) . پس از اًن معمولا مقدار ساعات بستن چشم سالم را در طول روز كاهش داده و به شكل پاره وقت در مي اًورند . غالبا ضروري است اين درمان  حتي تا پايان 9 سالگي ادامه داشته باشد تا چشم به حالت تثبيت شده برسد . در تمام طول درمان به خصوص در هفته هاي اول كه برنامه بستن چشم به شكل تمام وقت است ضروري است معاينات با فواصل مشخص و با برنامه اي كه توسط چشم پزشك تعيين مي شود انجام گيرد كه هم وضعيت پيشرفت بينايي در چشم تنبل ارزيابي شود و هم چشم سالم بسته شده كنترل شود كه خود دچار تنبلي نشود . يك نكته مهم چگونگي برخورد با كودك در روزهاي اول شروع درمان است كه چشم بهتر او بسته مي شود و عملا كودك با يك چشم كم بينا باقي مي ماند و لذا در مقابل اين اقدام درماني واكنش نشان داده و سعي مي كند پانسمان چشمي را بكند. بر والدين طفل است كه حداكثر صبروحوصله و د رعين حال مقاومت در حفظ پانسمان را در روزهاي اول به خرج دهند تا تدريجا كودك به وجود اًن عادت نمايد . البته افزايش روزانه ديد چشم ضعيف نيز به حل مسائل كمك خواهد كرد . گاهي ممكن است براي درهم شكستن مقاومت كودك از اقدامات كمكي مثل بستن اًتل (قطعه اي چوب يا خط كش چوبي باند پيچي شده) در ناحيه اًرنج ها استفاده كرد كه كودك نتواند اًرنج هايش را خم كند و دستش را به چشمهايش برساند. غير از روش بستن چشم قوي تر، روش هاي درماني ديگري نيز وجود دارد كه ممكن است در بعضي موارد خاص مفيد تر باشد ولي عموميت نداشته و در مجموع سرعت و عمق اثر روش فوق را ندارد.

ذكر چند نكته :

 1- در مواردي كه اًمبليوپي ناشي از ضعيفي چشم (عيب انكساري) است معمولا استعمال عينك مناسب همه كاري است كه لازم مي اًيد ، به خصوص اگر تشخيص عيب در سنين پايين داده شده باشد ونمره عينك زياد بالا نباشد. در غير اين صورت ممكن است يك دوره كوتاه مدت درمان با بستن چشم بهتر نيز لازم باشد.

2- در مواردي كه اًمبليوپي ناشي از لوچي باشد قبل از هر گونه اقدام جراحي براي رفع لوچي ، ضروري است اًمبليوپي مورد درمان قرار گيرد و پس از مساوي شدن ديد چشم لوچ با ديد چشم بهتر يا كامل شدن كيفيت نگاه دوختن اًن چشم (Fixation )، بايستي اقدام به جراحي نمود و چشم لوچ را در وضعيت صحيح قرار داد . در طي دوره درمان تنبلي چشم قبل از جراحي ، به مرحله اي مي رسيم كه هر يك از چشمها قابليت نگاه دوختن و حفظ اًن را بدست مي اًورند و زماني كه چشم تنبل نگاه مي دوزد چشم سالم انحراف مي يابد و با لعكس . يعني اين حالت متناوبا در هر دو چشم قابل تكرار است . ممكن است اين تصور پيش بيايد كه قبل از درمان فقط يك چشم چپ بوده ولي حالا كه درمان تنبلي انجام شده چشم سالم هم دچار لوچي شده است . اين تصور غلطي است كه غالب والدين به اًن گرفتار مي شوند . رسيدن چشم ها به اين مرحله يك علامت خوب و دليل موفقيت درمان تنبلي چشم است و جاي هيچگونه نگراني نيست . در اين مرحله با يك عمل جراحي هر دو چشم در وضعيت صحيح قرار خواهند گرفت .

(به ندرت ممكن است عمل جراحي كوچكي بعد از عمل اوليه ضرورت يابد.)

3- نظارت درماني بر چشم ها بعد از عمل جراحي نيز بايستي ادامه يابد تا تنبلي عود نكند . البته فواصل معاينات در اين دوره طولاني تر خواهد بود تا سرانجام كودك 9 سالگي را تمام كند

همچنین بررسی کنید

علائم خشکی بینی

خشکی بینی – Nasal Dryness خشکی بینی یک مشکل شایع است که باعث گرفتگی، آبریزش …

سندرم تورت و علائم آن

سندرم یا اختلال تورت یک نوع عارضه عصبی بوده که توسط ترکیبی از حرکات و …