فصل چهارم: شیوه تعامل دانشگاه علوم پزشکی با اداره بیمه خدمات درمانی

فصل چهارم: شیوه تعامل دانشگاه علوم پزشکی با اداره بیمه خدمات درمانی
پیش از تصویب ماده واحده قانون بودجه سال ۱۳۸۴ درمورد اجرای برنامه بیمه روستایی، سازمان بیمه خدمات درمانی به صورت سالانه مبلغی معادل ۹۰۰ میلیارد ریال برای تامین خدمات بستری روستاییان بیمه شده دریافت می کرد. در سال ۱۳۸۴ علاوه بر مبلغ فوق، میزان ۳۲۵۰ میلیارد ریال نیز بابت پوشش خدمات درمانی اعم از بستری و سرپایی به این سازمان تخصیص داده شد که مجموعاً مبلغ ۴۱۵۰ میلیارد ریال در سال ۱۳۸۴ به منظور پوشش کامل بیمه ای تمامی روستاییان، عشایر و ساکنین مناطق شهری زیر ۲۰۰۰۰ نفر تخصیص یافت. این مبلغ در سال ۱۳۸۵ به رقمی حدود ۵۰۰۰ میلیارد ریال بالغ گردید. در سال ۱۳۸۵ برای ایجاد هماهنگی بیشتر با سازمان بیمه خدمات درمانی در اجرای هرچه بهتر برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده راه کارهای کلی زیر پیشنهاد می شوند:    

۱- میانگین سرانه سالانه خدمات سطح اول بازای کل جمعیت ثبت نام شده روستایی و عشایری ساکن در مناطق روستایی (غیر از بیمه شدگان سایر سازمانهای بیمه گر) مبلغ ۱۰۰۰۰۰ ریال برای ۹ ماه آخر سال ۱۳۸۵ تعیین می‌گردد. بیمه شدگان خدمات درمانی جزو افرادی که سرانه به آنها تعلق می گیرد، قرار دارند (براساس بند ۲ تفاهم نامه شماره ۵۶۶۴/۸ب مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۵). درمورد ۳ ماه اول سال ۱۳۸۵ باید براساس تفاهم نامه مورخ ۶/۳/۱۳۸۵ و متوسط سرانه ۱۱۰۰۰۰ ریال عمل شود.
۲- سرانه مورداشاره در سطح اول خدمات، صرف پرداخت هزینه های اعضاء تیم پزشک خانواده (پزشک، ماما یا پرستار)، تامین اقلام دارویی موردنیاز (۲۵%)، هزینه های آزمایشگاهی (۵/۴%)، هزینه های رادیولوژی (۵/۳%) و سایر هزینه های مدیریت و استقرار برنامه (شامل: کارانه پرسنل مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه، ستادهای شهرستانی و استانی و…) خواهدشد.
۳- اعتبارات باقی مانده در اختیار بیمه، برای خرید خدمات درمان بستری، درمان سرپایی تخصصی و فوق تخصصی خواهد بود.

ماده ۴: سازمان بیمه خدمات درمانی، هنگام تخصیص اعتبارات استانی، رونوشتی به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دانشگاه علوم پزشکی مربوط ارسال می کند تا مجریان برنامه در جریان باشند و بموقع برای دریافت اعتبار خود اقدام نمایند.
تبصره ۱ : ادارات بیمه استانها، اعتبار هر دانشگاه (حداقل ۵۰ درصد) را تا قبل از بیست و پنجم هرماه به حساب دانشگاه علوم پزشکی واریز می نمایند و معاون پشتیبانی دانشگاه نیز بلافاصله گردش مالی را به اجرا می گذارد تا پول بموقع به دست پزشکان، ماماها، پرستاران و سایر پرسنل دست اندرکار اجرای برنامه برسد.
ماده ۵: نوع تعامل بیمه خدمات درمانی استان با دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی براساس استفاده از شیوه پرداخت سرانه خریدخدمت برای تمامی خدمات سلامت سطح اول مورد توافق دو طرف می باشد. در این روش، ابتدا سهم سرانه خدمات سطح اول از کل اعتبار مشخص می شود. این مبلغ براساس آخرین تفاهم نامه مشترک به شماره ۵۶۶۴/۸ب مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۵ برمبنای متوسط سرانه سالانه ۱۰۰۰۰۰ ریال بازای کل جمعیت ثبت نام شده روستایی و عشایری ساکن در مناطق روستایی یا عشایری (غیر از بیمه شدگان سایر سازمانهای بیمه گر) با دامنه ای بین ۹۰۰۰۰ تا ۱۲۰۰۰۰ ریال برحسب ضریب محرومیت شهرستان برای ۹ ماه آخر سال ۱۳۸۵ است (براساس ضریب محرومیت ۱ مبلغ ۹۰۰۰۰ ریال و بازای هر ۱/۰ افزایش مبلغ ۳۰۰۰ ریال به رقم ۹۰۰۰۰ ریال اضافه می شود و برای ضریب محرومیت ۲ مبلغ ۱۲۰۰۰۰ ریال می گردد. جدول ضرایب محرومیت شهرستانی و تعیین سهم هر شهرستان از سرانه در پیوست شماره ۲ آمده است). اداره بیمه خدمات درمانی استان موظف است این پول را طی قراردادی که نمونه آن در پیوست شماره ۵ این دستورعمل و ضمیمه آخرین تفاهم نامه مشترک مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۵ آمده است، پس از تعیین مراکز بهداشتی درمانی فعال (دارای پزشک و مامای ثبت نام شده مورد نیاز و با وضعیت مشخص خدمات دارویی) دراختیار مرکز بهداشت شهرستان قرار دهد. درمورد ۳ ماه اول سال باید مطابق با تفاهم نامه مورخ ۶/۳/۱۳۸۵ و متوسط سرانه ۱۱۰۰۰۰ ریال عمل شود.
تبصره ۲ : تایید معاون بهداشتی دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی برای انعقاد قرارداد همکاری بین بیمه خدمات درمانی و مرکز بهداشت شهرستان ضرورت دارد.

ماده ۶: پس از عقد قرارداد، وظیفه تامین خدمات پزشکی، مامایی، دارویی، آزمایشگاهی و رادیولوژی (به شرحی که در قسمتهای بعدی توضیح داده خواهد شد) به عهده مرکز بهداشت شهرستان است. وظیفه تامین خودرو و فضای فیزیکی برای ارائه خدمات و بیتوته پزشک (پزشکان) مراکز بهداشتی درمانی نیز با توجه به امکانات موجود و تفاهم با بیمه استان، به عهده مرکز بهداشت شهرستان خواهد بود.

ماده ۷: پس از عقد قرارداد برای ارائه خدمات سلامت سطح اول به شیوه سرانه، از مبلغ دریافتی در قرارداد- که به عنوان درآمد اختصاصی درنظر گرفته می شود- ابتدا سهم دستمزد پزشکان (براساس محاسبه دریافتی تک تک پزشکان درنظرگرفته شده برای مرکز) و ماماها یا پرستاران در مرکز بهداشتی درمانی با فعالیتهایی نظیر: پیگیری بیماران مزمن، خدمات پرستاری، خدمات زایمانی (فقط در مناطق دارای تسهیلات زایمانی)، مراجعات ژنیکولوژی و … (براساس محاسبه دریافتی تک تک ماماها یا پرستاران درنظرگرفته شده برای مرکز) مطابق آنچه که در بخش مکانیسم پرداخت به آن اشاره خواهد شد، تعیین و کنار گذاشته می شود. سپس، بقیه مبلغ سرانه ثبت شده در قرارداد براساس موارد زیر توزیع می گردد:
هزینه خدمات دارویی (۲۵% از کل سرانه برای هر نفر)، هزینه خدمات آزمایشگاهی (۵/۴%  از کل سرانه برای هر نفر)، هزینه خدمات رادیولوژی (۵/۳%  از کل سرانه برای هر نفر) و هزینه پرداخت کارانه به سایر پرسنل شاغل در همان مرکزبهداشتی درمانی ارائه دهنده خدمت و خانه های بهداشت تابعه آن  (۸ تا ۵/۸%  از کل سرانه برای هر نفر).
تبصره ۳ : فهرست داروهای تهیه شده توسط معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت به عنوان چهارچوب کلی داروهای موردنیاز در سطح اول ارائه خدمت مورد قبول می باشد ولی لزومی به وجود همه آنها در مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده یا داروخانه های طرف قرارداد آنها نیست. آنچه اهمیت دارد اینکه تمامی داروهایی که پزشک خانواده آنها را تجویز می کند، در مرکز موجود باشد و بیمار ناچار به تهیه آنها از سایر داروخانه ها (غیراز داروخانه طرف قرارداد مرکز) نباشد. اگر پزشک خانواده دارویی تجویز کرد (از مجموعه داروهای مجاز برای پزشک عمومی، داروهای معرفی شده در برنامه های جاری مرکز بهداشتی درمانی و داروهای موجود در فهرست دارویی مورد قبول) و در مرکز وجود نداشت، بیمه حق دارد تا ۵/۱ برابر قیمت آن دارو را که از خارج از سیستم تامین می شود، از اعتبارات مرکز مزبور کسر کند.
تبصره ۴ : سهم ۵/۴% اعتبارات خدمات آزمایشگاهی فقط با مراکزی که یکی از سه شرط زیر را دارا باشند، در قرارداد لحاظ شده و از طریق سرانه پرداخت می شود:
۱٫ مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه دارای آزمایشگاه فعال باشد
۲٫ فاصله آزمایشگاه طرف قرارداد مرکز بهداشتی درمانی برای ارائه خدمات آزمایشگاهی تا مرکز مزبور حداکثر نیم ساعت فاصله با خودروی معمول در منطقه باشد
۳٫ روش نمونه گیری آزمایشگاهی براساس دستورعمل موجود در پیوست انجام شود و زمان رسیدن نمونه ها به آزمایشگاه طوری نباشد که در پاسخ آزمایش اشکال ایجاد شود.
درغیراینصورت، و فقط در صورت فقدان حتی یکی از سه شرط فوق، خدمات آزمایشگاهی بصورت Fee For Service ارائه خواهدشد. یعنی ۵/۴% مربوطه از مبلغ قرارداد کسر می شود و تجویز پزشک برای خدمات آزمایشگاهی در دفترچه بیمه روستایی نوشته شده و حتی اگر خدمت در یکی از مراکز شبکه بهداشتی درمانی به بیمار ارائه شود، برگه دفترچه جدا می شود و علاوه بر ۳۰% بهای تعرفه آزمایشات که از بیمار اخذ می گردد ۷۰% بقیه تعرفه نیز با ارائه اوراق دفترچه از بیمه خدمات درمانی دریافت می شود.
تبصره ۵ : سهم ۵/۳% اعتبارات خدمات رادیولوژی فقط با مراکزی که یکی از دو شرط زیر را دارا باشند، در قرارداد لحاظ شده و از طریق سرانه پرداخت می شود:
۱٫ مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه دارای رادیولوژی فعال باشد
۲٫ فاصله رادیولوژی طرف قرارداد مرکز بهداشتی درمانی برای ارائه خدمات رادیوگرافی تا مرکز مزبور حداکثر نیم ساعت فاصله با خودروی معمول در منطقه باشد
درغیراینصورت، خدمات رادیولوژی بصورت Fee For Service ارائه خواهدشد. یعنی ۵/۳% مربوطه از مبلغ قرارداد کسر می شود و تجویز پزشک برای خدمات رادیولوژی در دفترچه بیمه روستایی نوشته شده و حتی اگر خدمت در یکی از مراکز شبکه بهداشتی درمانی به بیمار ارائه شد، برگه دفترچه جدا می شود و علاوه بر ۳۰% بهای تعرفه خدمات رادیولوژی که از بیمار اخذ می گردد ۷۰% بقیه تعرفه نیز با ارائه اوراق دفترچه از بیمه خدمات درمانی دریافت می شود.

ماده ۸:  بقیه سرانه پس از کسر موارد قیدشده در ماده ۷، بین ۵/۱% تا ۰/۲% (برحسب جمعیت تحت پوشش برنامه بیمه روستایی در استان و مطابق ماده ۷۱  همین دستورعمل) از کل سرانه جمعیت تحت پوشش برنامه بیمه روستایی در استان به ستاد مرکز بهداشت استان و ۲/۰% به حوزه پشتیبانی، مالی و بودجه دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی تعلق خواهد گرفت که باید صرف کارانه پرسنل برای هزینه های آموزشی، نظارتی و پشتیبانی برنامه بیمه روستایی در استان گردد. همچنین، بین ۵/۴% تا ۵% از کل سرانه جمعیت تحت پوشش برنامه بیمه روستایی در شهرستان نیز به ستاد مرکز بهداشت شهرستان تعلق می گیرد (برحسب جمعیت تحت پوشش برنامه بیمه روستایی و مطابق با ماده ۷۲ ) که باید صرف کارانه پرسنل برای هزینه های آموزشی، نظارتی و پشتیبانی شهرستان گردد. همچنین، برای تامین بستر مناسب به منظور ارتقاء کمی و کیفی خدمات (شامل خرید تجهیزات، آموزش و …) و اطلاع رسانی به مردم حدود ۴/۱% از کل سرانه برای هر نفر درنظر گرفته می شود. به بیان دیگر، اولویت در توزیع اعتبار این برنامه با پرداخت حقوق پزشک، ماما یا پرستار و سپس، هزینه های دارویی و پاراکلینیکی و کارانه پرسنل مراکز بهداشتی درمانی و در نهایت، کارانه پرسنل ستادی شهرستان و استان است.

ماده ۹: روسای دانشگاه/ دانشکده های علوم پزشکی و معاونین بهداشتی دانشگاهها موظف به نظارت بر شیوه هزینه کرد اعتبارات به شرح مواد ۷ و ۸ خواهند بود و بایستی از انتقال این اعتبارات برای هزینه کرد در سایر بخشهای شهرستان (خارج از سطح اول خدمات) به شکل جدی ممانعت بعمل آورند و تلاش نمایند تا سهم سرانه هر مرکز بهداشتی درمانی به شکلی واقعی در همان مرکز هزینه گردد. همچنین، اسناد هزینه بایستی توسط معاونت بهداشتی استان تایید شده و گزارش اسناد مالی براساس فرمت تعیین شده به اداره بیمه استان و مرکز توسعه شبکه گزارش گردد.

ماده۱۰: مراکز بهداشتی درمانی محل اجرای برنامه بیمه روستایی موظفند، مبلغی معادل ۱۰% از تعرفه دولتی ویزیت پزشک عمومی (۱۵۰۰ ریال) یا ماما (در شرایطی که بیمار منحصرا” برای دریافت خدمات درمانی زنان به مامای کارشناس مرکز مراجعه کند) را از بیماران تحت پوشش بیمه روستایی مراجعه کننده، به عنوان ورودیه برای دریافت خدمات ذکر شده در بسته خدمت اخذ نمایند. همچنین، برای ارائه خدمات دارویی، آزمایشگاهی و رادیولوژی باید ۳۰% و برای خدمات تزریقات و پانسمان، ختنه و بخیه زدن معادل ۱۰% تعرفه (علاوه بر هزینه های موادمصرفی) از بیمار دریافت گردد.
تبصره ۶ : ارائه (فقط همراه داشتن) دفترچه بیمه در سطح اول خدمات  برای دریافت خدمات درمانی، دارویی و پاراکلینیکی ضرورت دارد.
تبصره ۷ :چنانچه جمعیت ثبت نام شده، تحت پوشش بیمه هایی غیراز بیمه روستایی و خدمات درمانی باشد (حتی ثبت نام شدگان بدون دفترچه بیمه روستایی)، مطابق نظام تعرفه تعیین شده، ۳۰% فرانشیز بابت ویزیت و سایر خدمات دریافت می شود. در صورتیکه، فرد تابع هیچ نوع بیمه ای نبوده و ثبت نام هم نشده باشد باید کل تعرفه خدمات را پرداخت کند (آزاد).
تبصره ۸ : برحسب تعداد جمعیت عشایر و زمان استقرار آن جمعیت در شهرستان باید سرانه آنها محاسبه شده و در قرارداد مشترک شبکه بهداشت و درمان شهرستان با اداره بیمه استان لحاظ گردد. در طول مدت حضور عشایر در منطقه تحت پوشش مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده، حقوق پزشک و ماما یا پرستار در آن مدت برحسب جمعیت کل (روستایی و عشایری) محاسبه می شود. چنانچه جمعیت از ۴۰۰۰ نفر بیشتر شد تا سقف ۶۰۰۰ نفر، حداکثر ۲۵% به سرجمع دریافتی پزشک برمبنای فرمول محاسباتی اضافه می گردد. در جمعیتهای بیشتر باید به تعداد پزشک اضافه کرد. چنانچه در منطقه ای فقط عشایر حضور داشتند، درمدت حضور آنها باید متناسب با جمعیت با پزشک و ماما یا پرستار برای ارائه خدمات قرارداد بست و آنها (افراد طرف قرارداد) را در نزدیکترین مرکز بهداشتی درمانی جای داد.
تبصره ۹ : حق الزحمه پزشک خانواده و ماما، یا پرستار بازای کل جمعیت روستایی و عشایری تحت پوشش آنها محاسبه و پرداخت می گردد اعم از اینکه افراد در پوشش بیمه روستایی باشند یا نوع بیمه آنها متفاوت باشد.
تبصره ۱۰ : چنانچه تعداد مراجعین روزانه به یک پزشک خانواده (برای مدت یک ماه) بالغ بر ۷۰ نفر شود، باید موضوع به ستاد اجرایی شهرستان برای بررسی و پیشنهاد ارائه طریق ارجاع گردد. زیرا در این شرایط، پزشک فقط می تواند به ویزیت بیمار بپردازد و به سایر فعالیتها نخواهد رسید. یکی از راه حلها: می تواند کم کردن جمعیت تحت پوشش هر پزشک و راه حل دیگر، بررسی درمورد علل مراجعه بالاو… باشد.
تبصره ۱۱ : با توجه به بند ۸ موافقنامه شماره ۳۰۶۶۹  مورخ ۲۲/۴/۱۳۸۴ در صورت وجود واحد تسهیلات زایمانی فعال، زایمان انجام شده در آن واحد رایگان می باشد و نباید وجهی از خدمت گیرنده دریافت شود ولی در صورت فقدان واحد تسهیلات زایمانی، فرد به سطح دوم ارجاع می گردد، بدیهی است در صورت انجام زایمان در بیمارستان، هزینه های مربوطه توسط بیمه پرداخت خواهد شد.

ماده ۱۱: هزینه خدماتی که در چهارچوب قراردادهای عقد شده نباشد و بیمار از مسیر ارجاع و پزشک خانواده مراجعه نکند، باید بطور کامل از بیمار اخذ گردد. مانند خدمات پزشکی، دارویی، رادیولوژی و آزمایشگاهی نسخه شده توسط پزشکان عمومی (غیراز پزشک خانواده تعیین شده برای محل) و متخصصین در مراجعات خارج از نظام ارجاع.

ماده۱۲: انعقاد قرارداد برای ارائه خدمات به جمعیت ساکن در شهرهای زیر ۲۰۰۰۰ نفر باید از همان الگوی سرانه جمعیت روستایی تبعیت کند. چنانچه قرارداد با شبکه بهداشت و درمان شهرستان برای این جمعیت منعقد نشود، ارائه خدمات درمانی، دارویی و پاراکلینیکی بصورت FFS (Fee For Service) خواهد بود طوریکه ۳۰% تعرفه از مراجعه کننده و ۷۰% از سازمان بیمه اخذ می شود.

ماده۱۳: در هر شهرستان، ستاد اجرایی برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده شهرستان، به شیوه تعامل میان بخش سلامت سطوح اول و دوم می پردازد. علاوه بر آن، این گروه وظیفه تصمیم گیری درخصوص موارد اختلاف میان بیمه خدمات درمانی و مرکز بهداشت شهرستان را نیز بعهده دارد.
تبصره ۱۲ : در صورت عدم حل اختلاف در ستاد اجرایی شهرستان، مشکل به ستاد اجرایی سطح دانشگاه/ دانشکده ارجاع        می شود.
تبصره ۱۳ : ابلاغ اعضای ستاد اجرایی بیمه روستایی شهرستان با دو امضاء مدیرشبکه بهداشت و درمان شهرستان و مدیرکل بیمه خدمات درمانی استان صادر می شود. درمورد ستاد اجرایی بیمه روستایی دانشگاه، امضاءکنندگان ابلاغ اعضای ستاد، رییس دانشگاه علوم پزشکی و مدیرکل بیمه خدمات درمانی استان می باشند. در اولین جلسه هریک از ستادهای شهرستانی و دانشگاهی باید روسای این ستادها تعیین گردند.

ماده ۱۴: در تمامی روستاهای محل استقرار مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده، هیات امنای روستا متشکل از افراد زیر تشکیل می گردد: دهیار، ۱ یا ۲ نفر نماینده شورای اسلامی روستا، مدیر یا معلم مدرسه روستا، ۲ نفر از معتمدین روستا، ۱ نفر نماینده شورای حل اختلاف دادگستری، ۱ نفر بهورز و ۱ نفر پزشک روستا که سرپرستی این هیات با پزشک مسوول مرکز بهداشتی درمانی می باشد و بنا به صلاحدید منطقه  می توان افرادی را به آن اضافه کرد.
تبصره ۱۴ : درصورتیکه شهرهای با جمعیت کمتراز ۲۰۰۰۰ نفر نیز در قرارداد مشترک با بیمه قرارگیرد، به جای دهیار، بخشدار به عنوان عضو هیات امناء انتخاب می شوند.

ماده ۱۵: انتظارات عمده از هیات امنای روستا عبارتست از: برگزاری نشستهای جمعی با مردم روستا به منظور اطلاع رسانی و آموزش برنامه بیمه روستایی توسط پزشک و مسوولین شبکه شهرستان، هماهنگی با بخشدار، فرماندار و اطلاع رسانی به آنها درمورد وضعیت ساختار جمعیت و شاخصهای سلامت منطقه توسط پزشک، و جلب مشارکتهای مردمی در مواردی که مشکلات اجرایی ایجاد شده است مثل تهیه مکان مناسب برای بیتوته پزشک و پرسنل و …
تبصره ۱۵ : رییس مرکز بهداشت شهرستان مکلف است با همکاری دهیار، اقدامات لازم برای آگاهی دادن به مردم را انجام دهد. اطلاعاتی از قبیل: ثابت و یکسان بودن نرخ تعرفه ویزیت پزشک و سایر خدمات قابل ارائه در مرکز در تمام ساعات شبانه روز، اهمیت دارد و این موضوع باید روی بورد (تابلو اعلانات) مرکز بهداشتی درمانی به صورتیکه توسط مراجعین قابل رویت باشد، درج گردد.

ماده ۱۶: درصورت وجود داروخانه بخش خصوصی در روستای محل استقرار مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی، اولویت برای تامین و توزیع داروهای مورد نیاز از طریق انعقاد قرارداد با این داروخانه می باشد. اگر بیش از یک داروخانه در محل وجود داشته باشد، می توان با هر یک از آنان، قرارداد جداگانه منعقد کرد. داروخانه طرف قرارداد متعهد می شود شعبه ای از داروخانه را با اقلام داروهای سطح اول (۲۷۰ قلم دارو) در مرکز مستقر نماید (مگرآنکه داروخانه در جنب مرکز مستقر باشد) و برای ارائه خدمت در ساعات غیراداری و شیفت شب، نیرو تامین کند. قرارداد بین داروخانه بخش غیردولتی و مرکز بهداشت شهرستان منعقد می گردد.
تبصره ۱۶ : درصورت نبود داروخانه بخش خصوصی در محل استقرار مرکز بهداشتی درمانی، می توان با داروخانه موجود در مناطق مجاور و قابل دسترس مردم (بنا به تشخیص مرکز بهداشت شهرستان) قرارداد تامین داروهای مورد نیاز برنامه پزشک خانواده را منعقد کرد. در این وضعیت نیز باید شعبه ای از داروخانه طرف قرارداد در مرکز بهداشتی درمانی مستقر گردد.
تبصره ۱۷ : مسوولیت تامین پرسنل و تامین و عرضه صحیح داروها با مسوول داروخانه طرف قرارداد می باشد و مرکز بهداشت شهرستان مسوولیت نظارت بر فعالیتهای داروخانه مزبور را به عهده دارد.
تبصره ۱۸ : داروخانه طرف قرارداد موظف به تامین دارو و نیروی انسانی مورد نیاز در برنامه سیاری پزشک خانواده (دهگردشی) به روستاهای تحت پوشش مرکز بهداشتی درمانی و در شیفت شب برای موارد اورژانس می باشد

ماده ۱۷: درصورت نبود داروخانه بخش خصوصی در روستای محل استقرار مرکز بهداشتی درمانی یا مناطق مجاور یا تمایل نداشتن آنها به همکاری با برنامه پزشک خانواده، مرکز بهداشتی درمانی موظف به راه اندازی واحد داروخانه و تامین و توزیع دارو به مردم در محل مرکز بهداشتی درمانی مزبور و زمان دهگردشی پزشک می باشند.

ماده ۱۸: اداره بیمه استان موظف می باشد پس خوراند بازدیدهای انجام شده در طول ماه قبل را تا حداکثر دهم ماه بعد برای رفع نواقص اعلام کند تا فرصت کافی برای اصلاح اقدامات توسط مراکز بهداشت استانها و شهرستانها باشد.
 
فصل پنجم: شیوه استقرار برنامه پزشک خانواده درمناطق مجری برنامه بیمه روستایی
با تکیه بر اصل سطح بندی خدمات بهداشتی درمانی، تمامی مناطق روستایی کشور در قالب طرحهای گسترش شبکه بهداشت و درمان قرار دارند. این بدان معناست که در دفترچه های طرح گسترش شبکه هر شهرستان، برای کلیه روستاهای موجود در آن شهرستان، شیوه دریافت خدمت کاملاً مشخص شده است. در واقع، یک روستا در شهرستان از شمول پنج حالت ممکن زیر خارج نیست:
۱- این روستا همان روستایی است که طبق دفترچه های طرح باید محل استقرار مرکز بهداشتی درمانی روستایی باشد. درچنین شرایطی این روستای اصلی دارای خانه بهداشت هم خواهد بود.
۲- این روستا طبق دفترچه های طرح، فاقد مرکز بهداشتی درمانی روستایی ولی دارای خانه بهداشت است. این روستا، روستای اصلی نام دارد ولی محل استقرار مرکز بهداشتی درمانی نمی باشد. روستای اصلی، روستای محل استقرار خانه بهداشت است و معمولاً یک یا چند خانه بهداشت، تحت پوشش یک مرکز بهداشتی درمانی روستایی فعالیت می کنند. گاه درصورت نزدیکی خانه بهداشت به منطقه شهری ممکن است آن خانه بهداشت تحت پوشش مرکز بهداشتی درمانی شهری قرارگیرد که دراین شرایط به آن مرکز، مرکز شهری روستایی گفته می شود..  
۳- این روستا طبق دفترچه های طرح گسترش، محل استقرار مرکز بهداشتی درمانی روستایی یا خانه بهداشت نبوده ولی تحت پوشش خانه بهداشت می باشد که به آن، روستای قمر گویند.
۴- به برخی از روستاها، خدمات توسط تیم سیار (سیاری خانه بهداشت، سیاری مرکز بهداشتی درمانی یا سیاری مرکز بهداشت شهرستان) ارائه می گردد. به این دسته از روستاها، روستاهای سیاری گفته می شود. البته برخی از این روستاها به دلیل کم بودن جمعیتشان، سیاری می باشند که حتی پس از تکمیل طرحها نیز به همین صورت خدمت می گیرند.
۵- روستاهایی که مستقیما” و بدون واسطه خانه بهداشت در پوشش یک مرکز بهداشتی درمانی شهری روستایی قرار دارند. معمولا” این روستاها در حاشیه شهرها واقع شده اند و از آنجا که مسیر حرکت جمعیت به سمت شهر است و اغلب جمعیت قابل توجهی نیز ندارند، مستقیما” در پوشش نزدیکترین مرکز بهداشتی درمانی مستقر در منطقه شهری قرار می گیرند. به عبارت دیگر، روستاهای تحت پوشش مستقیم مراکز بهداشتی درمانی شهری روستایی.

ماده ۱۹: به منظور تعیین پرسنل درمانی مورد نیاز و شیوه اجرای برنامه پزشک خانواده می بایست اقدامات زیر انجام شود:
 جمعیت هر یک از مراکز بهداشتی درمانی مشمول برنامه بیمه روستایی بدون توجه به نوع بیمه آنها مشخص شود،
 تعداد پزشک مورد نیاز برای ارائه خدمت در هرمرکز براساس یک پزشک بازای حداکثر ۴۰۰۰ نفر جمعیت تحت پوشش تعیین گردد. بدیهی است برای جمعیت بیش از ۴۰۰۰ نفر تا سقف ۸۰۰۰ نفر به دو پزشک و برای جمعیت بیش از ۸۰۰۰ نفر تا سقف ۱۲۰۰۰ نفر به سه پزشک و …. نیازخواهد بود.
 برای تعیین پزشکان مورد نیاز، ابتدا تعداد پزشکان استخدامی که امکان تامین آنها برای مراکز بهداشتی درمانی مشمول برنامه بیمه روستایی وجود دارد، مشخص می شوند و سپس، به جذب مابقی نیروهای مورد نیاز ازطریق عقد قرارداد با پزشک بخش خصوصی با اولویت پزشکان مطب دار در همان روستا یا روستاهای مجاور (پیوست شماره ۶) اقدام می گردد.
 اولویت برای جذب پزشک بترتیب عبارتست از: پزشکان استخدامی شاغل در مرکز (رسمی و پیمانی از طریق مصوبه هیات رییسه دانشگاههای علوم پزشکی کشور)؛ پزشکان بخش خصوصی طرف قرارداد و فعال در محل (آنانکه مطب دارند و به شرط تعطیلی مطب)؛ سایر پزشکانی که براساس فراخوان ثبت نام می کنند (براساس نمونه قرارداد پیوست شماره ۶) و در نهایت پزشکان طرحی و پیام آور و البته براساس ضوابط تعیین شده توسط مرکز بهداشت استان.
تبصره ۱۹ : براساس ماده ۶ تفاهم نامه مورخ ۶/۳/۱۳۸۵ و بند ۷ تفاهم نامه شماره ۵۶۶۴/۸ب مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۵ در مناطقی که جمعیت بیش از ۴۰۰۰ نفر دارند و برای جمعیت اضافه پزشک جذب نشود و یک پزشک ناچار به جمعیت بالاتری پوشش دهد (البته در صورتیکه کلیه اقدامات لازم برای جذب تعداد پزشک کافی به نتیجه نرسد)، بازای هر ۲۰۰ نفر جمعیت تحت پوشش اضافی ۵/۲% به دریافتی پزشک اضافه می شود. این جمعیت تا سقف ۶۰۰۰ نفر قابل قبول است که درنهایت ۲۵% به دریافتی پزشک اضافه می گردد.
تبصره ۲۰ : چنانچه جمعیت تحت پوشش یک پزشک کمتراز ۲۰۰۰ نفر باشد، قرارداد تا سقف ۲۰۰۰ نفر با وی منعقد          می گردد.
تبصره ۲۱ : تمامی پزشکان خانواده مستقر در مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی، مسوول جمعیت تحت پوشش مرکز هستند و متناسب با فرمول تعیین شده موجود در فصل ششم این دستورعمل از نظام پرداخت تقریبا” یکسانی برخوردار       می باشند ولی یکی از آنها، به عنوان مسوول مرکز بهداشتی درمانی و رابط مرکز با مرکز بهداشت شهرستان تعیین خواهد شد (با اولویت پزشک رسمی یا پیمانی). مرکز بهداشت شهرستان می تواند از ۴% تا حداکثر ۷% کل مبلغ قرارداد را به عنوان حق مسوولیت باتوجه به درصد عملکرد پزشک در نتیجه پایش، برای این فرد قائل شود (۵% تا ۷% فقط خاص مراکز شبانه روزی طبق طرحهای گسترش است). محل تامین این اعتبار از درآمدهای برنامه بیمه روستایی است.
تبصره ۲۲ : تمامی پزشکان و پرسنل شاغل در مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشک خانواده موظف به اجرای برنامه هستند و عضو تیم سلامت محسوب می شوند (براساس ماده ۵۴ فصل ششم مجموعه کامل قوانین و مقررات استخدامی) و فقط تحت شرایط استثنایی و با نظر معاون بهداشتی استان می توان از پزشکی که مایل به فعالیت دراین برنامه نیست به عنوان پزشک جایگزین در زمان نبود سایر پزشکان شاغل استفاده کرد. بدیهی است که این امر برای پزشکان پیام آور و مشمول قانون طرح نیروی انسانی صدق نمی کند و حضور آنان در این برنامه در صورت نیاز مرکز بهداشت شهرستان اجباری است. در زمان عدم حضور، نباید پولی به طرف قرارداد پرداخت گردد.

ماده ۲۰: بازای هر دو پزشک، باید یک ماما به کار گرفته شود. چنانچه براساس ماده ۱۹، تنها یک پزشک به مرکز بهداشتی درمانی تعلق گیرد، حداقل وجود یک ماما الزامی است. برای تعیین ماماهای موردنیاز ابتدا تعداد ماماهای استخدامی که امکان تامین آنها برای مراکز بهداشتی درمانی محل اجرای برنامه بیمه روستایی وجود دارد، مشخص می گردد و سپس، برای تامین سایر ماماهای مورد نیاز، اقدام به جذب نیرو از طریق انعقاد قرارداد با آنها (براساس پیوست شماره ۷) برای مراکز مربوط می شود.
تبصره ۲۳ : درصورتیکه مرکز به بیش از یک ماما نیاز داشته باشد (مرکز با بیش از ۲ پزشک)، نفر اول باید حتما” ماما بکارگرفته شود. برای تعیین نفر دوم، می توان از بین پرستاران گزینش کرد.
تبصره ۲۴ : درصورت فقدان ماما در منطقه و با هماهنگی اداره کل بیمه استان می توان از پرستار به جای ماما استفاده کرد.
تبصره ۲۵ : درصورت جذب نیروی قراردادی ماما یا پرستار، کلیه خدمات مامایی، پرستاری، دارویاری و سایر فعالیتهای مرتبط با امور تکنیکی بخش درمان باید توسط این افراد ارائه گردد (البته در صورت فقدان بهیار و دارویار در مرکز). در این صورت، قطعا” باید آموزشهای لازم طی دوره های کوتاه مدت در صورت ضرورت برای آنها اجرا شود و تقسیم کار بین افراد به عهده پزشک مسوول مرکز است.
تبصره ۲۶ : درصورت وجود تسهیلات زایمانی فعال و وجود ماما در مرکز، می توان از پرستار به جای ماما در مرکز بهداشتی درمانی استفاده کرد.
تبصره ۲۷ : چنانچه جمعیت تحت پوشش یک ماما یا پرستار کمتر از ۴۰۰۰ نفر باشد، قرارداد تا سقف ۴۰۰۰ نفر با وی منعقد      می گردد.
تبصره ۲۸ : باتوجه به اینکه پزشک، مسوول فنی کلیه خدمات قابل ارائه در مرکز بهداشتی درمانی است، درصورت نبود دارویار و وجود داروخانه درمرکز بهداشتی درمانی، چنانچه جمعیت تحت پوشش مرکز به ۸۰۰۰ نفر رسید (دارای ۲ پزشک) علاوه بر یک ماما، بهتراست یک پرستار نیز برای ارائه خدمات دارویی و پرستاری بکارگرفته شود. دستمزد این فرد را می توان از محل درآمدهای برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده یا بصورت ترکیبی، از محل اعتبارات دارویی برنامه بیمه روستایی (۲۵% از دستمزد این فرد) و محل درآمد فروش دارو (۷۵%) تامین کرد. در این شرایط، ماما عمدتا” به ارائه خدمات تخصصی مامایی و مراقبتهای مادر و کودک می پردازد و به بهبود شاخصهای مربوطه کمک می کند. خاطرنشان می سازد همکاری بین ماما و سایر پرسنل واحد بهداشت خانواده مرکز ضرورت دارد.
تبصره ۲۹ : باتوجه به اینکه پزشک، مسوول فنی کلیه خدمات قابل ارائه در مرکز بهداشتی درمانی است، درصورت نبود تکنیسین یا کاردان آزمایشگاه و وجود تجهیزات و فضای فیزیکی برای آزمایشگاه در مرکز بهداشتی درمانی و فاصله نزدیکترین آزمایشگاه دولتی یا غیردولتی با مرکز بیش از نیم ساعت با خودرو، چنانچه جمعیت تحت پوشش مرکز به ۸۰۰۰ نفر رسید (دارای ۲ پزشک) یک نفر تکنیسین یا کاردان آزمایشگاه می توان برای مرکز بکارگرفت. دستمزد این فرد را می توان از محل درآمدهای برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده یا بصورت ترکیبی، از محل اعتبارات خدمات آزمایشگاهی برنامه بیمه روستایی (۳۵% از دستمزد این فرد) و محل درآمد ارائه خدمات آزمایشگاهی (۶۵%) تامین کرد.
تبصره ۳۰ : باتوجه به اینکه پزشک، مسوول فنی کلیه خدمات قابل ارائه در مرکز بهداشتی درمانی است، درصورت نبود تکنیسین یا کاردان رادیولوژی و وجود تجهیزات و فضای فیزیکی مناسب برای رادیولوژی در مرکز بهداشتی درمانی و فاصله نزدیکترین رادیولوژی دولتی یا غیردولتی با مرکز بیش از نیم ساعت با خودرو، چنانچه جمعیت تحت پوشش مرکز به ۸۰۰۰ نفر رسید (دارای ۲ پزشک) یک نفر تکنیسین یا کاردان رادیولوژی می توان برای مرکز بکارگرفت. دستمزد این فرد را می توان از محل درآمدهای برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده یا بصورت ترکیبی، از محل اعتبارات خدمات رادیولوژی برنامه بیمه روستایی (۴۵% از دستمزد این فرد) و محل درآمد ارائه خدمات رادیولوژی (۵۵%) تامین کرد.  
تبصره ۳۱ : محاسبه میزان حقوق تکنیسین دارویی، تکنیسین یا کاردان آزمایشگاه یا رادیولوژی همانند کاردان مامایی است که در ماده ۵۱ به آن اشاره شده است.
 
ماده ۲۱: در مورد روستاهای یک شهرستان که تحت پوشش مراکز بهداشتی درمانی شهری روستایی هستند، ابتدا جمعیت روستاهای مذکور تعیین و پرسنل درمانی مورد نیاز برای ارائه خدمت به آن جمعیت – براساس توضیحات مواد پیشین-  مشخص   می گردد و درمورد استقرار این نیروها، در یک یا چند نقطه شهر براساس تعداد جمعیت و پراکندگی این روستاها در اطراف شهر تصمیم گیری می شود (محل استقرار تیم پزشک خانواده باید جدا از پزشکان و پرسنل ارائه دهنده خدمت به جمعیت شهری باشد مگراینکه شهرهای زیر ۲۰۰۰۰ نفر نیز در پوشش برنامه پزشک خانواده قرار داشته باشند). در صورتیکه ناچار به استقرار تیم پزشک خانواده در مرکز بهداشتی درمانی شهری باشیم، باید علاوه بر محاسبه دریافتی پزشک و سایر پرسنل بازای جمعیت روستایی، از محل کارانه و بازای جمعیت شهری تحت پوشش از محل درآمدهای مرکز تا حداکثر ۴۰% درآمد حاصل از کل ویزیت را باتوجه به ضریب عملکرد آنها حاصل پایش فصلی، به دریافتی افراد اضافه کرد (به عنوان مازاد کارانه).
تبصره ۳۲ : در شرایطی که تیم پزشک خانواده ارائه دهنده خدمت به جمعیت روستایی در مرکز بهداشتی درمانی شهری روستایی مستقر گردد و جمعیت شهری نیز جزو قرارداد با بیمه نباشد، به هیچوجه نباید جمعیت شهری و روستایی تحت پوشش این مرکز بین پرسنل مرکز تقسیم شود. باید همکاری کامل بین پرسنل برای ارائه خدمت به کل جمعیت برقرار باشد و کارانه ۸ تا ۵/۸ درصدی براساس ضریب عملکرد کل پرسنل مرکز (غیراز افراد طرف قرارداد) بین همه آنها توزیع گردد.

ماده ۲۲:  مرکز بهداشت شهرستان پس از انعقاد قرارداد با اداره کل بیمه استان، موظف به تامین پزشک/ پزشکان برای ارائه خدمات پزشکی سلامت سطح اول در مراکز بهداشتی درمانی محل اجرای برنامه بیمه روستایی است. در چنین شرایطی باید کمبود پزشک از طریق قرارداد دو جانبه بین مرکز بهداشت شهرستان و پزشک داوطلب (پیوست شماره ۶ ) تامین گردد.

ماده ۲۳: مرکز بهداشت شهرستان پس از انعقاد قرارداد با اداره کل بیمه استان، موظف به تامین ماما، یا پرستار برای ارائه خدمات غیرتخصصی پزشکی سلامت سطح اول در مراکز بهداشتی درمانی محل اجرای برنامه بیمه روستایی است. در چنین شرایطی باید کمبود این نیرو از طریق قراردادی دو جانبه بین مرکز بهداشت شهرستان و فرد داوطلب (پیوست شماره ۷) تامین گردد.

ماده ۲۴: تامین فضای فیزیکی ارائه خدمات پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰۰۰۰ نفر (در صورت عقد قرارداد مرکز بهداشت شهرستان با بیمه)، بر عهده مرکز بهداشت شهرستان خواهد بود.

ماده ۲۵: در برنامه بیمه روستایی، پزشکانی که از هر طریق ممکن (قرارداد با مرکز بهداشت شهرستان یا در قالب رابطه استخدامی با مرکز بهداشت شهرستان و ….) به عنوان پزشک خانواده مشغول خدمت به مردم روستایی و عشایری یا شهری (درصورت قرارداد برای شهرهای زیر ۲۰۰۰۰ نفر) می شوند، اجازه فعالیت در بخش خصوصی حرف پزشکی (مطب و … ) را نخواهند داشت ولی مجوز مطب آنها نباید ابطال گردد. دانشگاه حق ندارد از این پزشکان در بیمارستانها در ساعات غیراداری استفاده کند زیرا این افراد باید در مرکز محل تعهد خود کشیک دهند.
تبصره ۳۳ : باتوجه به موضوع بند ۷  تفاهم نامه شماره ۳۸۹۸/۱۰۰ مورخ ۳/۹/۱۳۸۴ (پیوست شماره ۸)، چنانچه بیمه خدمات درمانی اقدام به عقد قرارداد با پزشک، بدون مشارکت مرکز بهداشت شهرستان نماید، مرکز بهداشت شهرستان هیچ وظیفه ای در قبال تامین فضای فیزیکی ارائه خدمت نخواهد داشت.

ماده۲۶: پزشکان خانواده مستقر در مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه موظفند در تمام اوقات صبح و بعدازظهر و در ایام شب (بطور بیتوته) فعالیت کنند. چنانچه درهریک از اوقات صبح و بعدازظهر یا در زمان بیتوته، (برحسب تعداد پزشک مرکز و برنامه شیفت بندی هر پزشک) حضور نداشتند (غیراز زمان دهگردشی یا شرکت در کلاسهای آموزشی که برنامه آن باید برروی تابلوی اعلانات مرکز نصب باشد)، از دریافتی آنها کسر می شود.
تبصره ۳۴ : پزشکان خانواده موظفند هر یک روز درمیان یا حداقل ۲ بار در هفته  به جمعیت تحت پوشش خود در روستاهای زیرپوشش خانه های بهداشت تابعه براساس جمعیت، سرکشی و نظارت (دهگردشی) نمایند. این اقدام در تعیین ضریب عملکرد آنها بسیار موثر است. فقط درمورد مراکز دارای یک پزشک خانواده، انجام حداقل یکبار دهگردشی به خانه های تحت پوشش در هفته کافی است.
تبصره ۳۵ : پزشکان خانواده موظفند ماهانه به جمعیت تحت پوشش خود در روستاهای قمر زیرپوشش خانه های بهداشت تابعه سرکشی و نظارت (دهگردشی) کنند. این اقدام در تعیین دریافتی و ضریب عملکرد آنها بسیار موثر است.
تبصره ۳۶ : پزشکان خانواده موظفند هر سه ماه یکبار به جمعیت تحت پوشش خود در روستاهای سیاری زیرپوشش مرکز محل خدمت خود، سرکشی و نظارت (دهگردشی) کنند. این اقدام در تعیین دریافتی و ضریب عملکرد آنها بسیار موثر است.

ماده ۲۷: ارائه خدمات پزشکی درغیر ساعات اداری مندرج در ماده ۲۶،  به جمعیت ساکن در منطقه تحت پوشش مرکز روستایی الزامی است. در صورت وجود بیش از یک پزشک خانواده در مرکز بهداشتی درمانی روستایی، مسوولیت شیفت بندی ارائه خدمات در ساعات غیراداری با پزشک مسوول مرکز خواهد بود. چنانچه تنها یک پزشک در مرکز بهداشتی درمانی روستایی وجود داشته باشد، سه حالت احتمال دارد:
 الف_ پزشک در مرکز بیتوته کند. در چنین شرایطی مرکز بهداشت شهرستان موظف خواهد بود که در شرایط نبود پزشک به هر دلیل، پزشک جایگزین مورد نیاز مرکز را تامین نماید یا نزدیکترین مرکز دارای پزشک که قابل دسترس روستاییان آن مرکز باشد را معرفی کند تا مردم در شرایط ضروری به پزشک دسترسی داشته باشند و در صورت تعیین جانشین، اداره کل بیمه استان مکلف به ارائه مهر وکد برای پزشک جانشین می باشد. مدت زمان استفاده از پزشک جایگزین نباید بیش از یک هفته در ماه باشد.
ب_ پزشک به دلیل نبود امکانات بیتوته، در مرکز بیتوته نکند. در چنین شرایطی مرکز بهداشت شهرستان موظف خواهد بود که برای جمعیت روستایی تحت پوشش دو یا چند مرکز مجاور با شرایط مشابه، امکان دسترسی به خدمات را در محلی مناسب برای خدمات شیفت شب فراهم کند (تعیین مرکز بهداشتی درمانی معین یا مرجع).
پ_ مرکز بهداشت شهرستان پزشک مرکز یک پزشکه را با مرکز مجاور به طور نوبتی در کشیک شبانه قرار دهد و به مردم نیز اعلام کند که در شرایط اضطرار می توانند به مرکز دارای پزشک مراجعه کنند. در چنین شرایطی، نباید پزشک مزبور از مزایای مرکز تک پزشکه منتفع گردد.
تبصره ۳۷ : درمورد روستاهایی که تحت پوشش مرکز بهداشتی درمانی شهری روستایی هستند با ایجاد هماهنگی با اداره بیمه استان می توان موارد مراجعه در شیفتهای شب را به یک مرکز بهداشتی درمانی شبانه روزی در شهر یا  اورژانس بیمارستان ارجاع داد (به شرطی که فاصله کمتراز ۲۰ کیلومتر باشد) یعنی بیتوته حذف می شود و در این وضعیت، هزینه های مربوطه برحسب ساعات شیفت شب، از سرجمع اعتبارات پزشک مرکز کم می گردد (پزشک خانواده مرکز در اورژانس بیمارستان مستقر نمی شود).
تبصره ۳۸ : مرکز بهداشت شهرستان موظف است تغییرات ایجاد شده در فهرست پزشکان خانواده و ماماها یا پرستاران قراردادی یا فهرست پزشکان جایگزین را در اسرع وقت به اداره بیمه خدمات درمانی استان اعلام کند.  

ماده ۲۸: درصورت قرارگرفتن مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده در مناطق شهری یا حاشیه شهرها و روستاهای نزدیک به شهر، که روستاییان در ساعات خارج از ساعت اداری به بیمارستان شهر مراجعه می کنند، به منظور تسهیل در دسترسی مردم و جلوگیری از هدر رفتن منابع، می توان برای این مراکز بسته به نظر کمیته اجرایی شهرستانی بیمه روستایی، بیتوته پزشک را حذف کرد و ارائه خدمت در ساعات غیر اداری را به مراکز اورژانس یا بیمارستان ها و مراکز شبانه روزی موجود در شهر واگذار نمود و مرکز بهداشت شهرستان بازای بار مراجعه روستاییان، هزینه مراجعات را به صورت FFS.به بیمارستان پرداخت نماید. در چنین شرایطی حق بیتوته پزشک کسر می گردد.
تبصره ۳۹ : در صورت فقدان امکانات بیتوته برای پزشک و با هماهنگی اداره بیمه خدمات درمانی استان می توان لزوم بیتوته پزشک را منتفی دانست. در این شرایط، حق بیتوته از دستمزد پزشک کسر می شود. چنانچه فاصله چنین مرکز بهداشتی درمانی بدون امکانات بیتوته تا نزدیکترین شهرمحل اقامت پزشک، بیش از ۵۰ کیلومتر باشدکه پزشک ناچار به تردد روزانه و مدام گردد، فقط تا یک دوم مبلغ بیتوته وی کسر می شود.
تبصره ۴۰ : ضرورت دارد معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی به منظور همکاری بیمارستان ها و مراکز اورژانس با برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده ابلاغی صادر نماید. البته برای استفاده از خدمات پزشک عمومی در ساعات غیراداری کلیه هزینه ها به عهده مرکز بهداشت شهرستان است (ازمحل حذف بیتوته پزشک مرکز).
تبصره ۴۱ : بیمارستانها و اورژانسهای همکار براساس دستورعمل اجرایی برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده از مراجعین روستایی دارای دفترچه بیمه روستایی و برگه ارجاع مبلغ ۱۰% فرانشیز خدمات پزشکی و ۳۰% فرانشیز خدمات دارویی و پاراکلینیکی دریافت می کنند و لیست بیماران همراه هزینه مربوطه ماهانه به شبکه بهداشت و درمان شهرستان ارائه می گردد.
ماده ۲۹: خدمات بهداشتی با مسوولیت کامل پزشکان خانواده شاغل در مراکز بهداشتی درمانی محل اجرای برنامه بیمه روستایی و بدون اضافه کردن نیروی درگیر در بخش بهداشت باید با کیفیت مناسب و با آخرین بسته خدمات بهداشتی ابلاغی ارائه گردد مگراینکه بسته خدمتی جدید از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای اجرا ابلاغ شود. در ضمن، پزشکان خانواده موظف هستند آمار مراجعین خود را براساس فرمت یکسان، روزانه ثبت کرده و ماهانه به واحد گسترش شبکه در مرکز بهداشت شهرستان گزارش کنند. مرکز بهداشت شهرستان نیز پس از اطمینان از صحت اطلاعات، آن را به واحد گسترش شبکه در استان ارسال می دارد تا جمع بندی آنها به ستاد ملی برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده اعلام گردد.

ماده ۳۰: پزشک یا پزشکان خانواده شاغل در مراکز بهداشتی درمانی مشمول برنامه بیمه روستایی، مسوولیت سلامت مردم تحت پوشش خود در سطح اول و مدیریت چگونگی ارائه کلیه خدمات بهداشتی و درمانی فنی، پیگیری فعال بیماران مزمن، و مراجعه کنندگان خدمات بهداشتی را بر عهده دارند.

ماده ۳۱: مرکز بهداشت شهرستان موظف به تامین اقلام دارویی مطابق لیست پیوست شماره ۹ در کلیه مراکز بهداشتی درمانی محل اجرای برنامه بیمه روستایی بطور مستقیم یا از طریق انعقاد قرارداد با بخش خصوصی (براساس نمونه قرارداد پیوست شماره ۱۰) است.
تبصره ۴۲ : در طول مدت هر ۳ تا ۶ ماه اجرای برنامه، تمامی اقلام دارویی مورد نیاز مردم با احتساب بار مراجعه به داروخانه، متوسط تعداد اقلام دارویی در هر نسخه و متوسط قیمت هر نسخه برآورد شده و به ستاد ملی بهبر اعلام می گردد تا در صورت لزوم اقلام دارویی موردنیآز سطح اول بازنگری شوند. بنابراین، در طول اجرا باید آمار داروهای مصرفی و کمبودها ثبت گردد. به هرحال، آنچه اهمیت دارد دسترسی روستاییان به تمامی خدمات دارویی مورد نیاز در سطح اول است. همانطور که قبلا” نیز گفته شد باید تمامی اقلام دارویی قابل تجویز توسط پزشک خانواده در مرکز موجود باشد.
تبصره ۴۳ : ارائه داروهای بهداشتی موجود در دارونامه خانه بهداشت همچنان رایگان می باشد. برای داروهایی که از محل برنامه بیمه روستایی، نظام ارجاع و پزشک خانواده تجویز می شوند، ۳۰% فرانشیز از بیماران مشمول بند ۲ تفاهم نامه شماره ۵۶۶۴/۸ب مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۵ و دارندگان دفترچه سایر سازمانهای بیمه گراخذ می گردد و در مورد داروهای تجویز شده برای مشمولین بند ۲ تفاهم نامه که خارج از نظام ارجاع، پزشک خانواده و بیمه روستایی مراجعه کرده اند، باید هزینه کامل توسط بیمار پرداخت شود.
تبصره ۴۴ : در ارائه خدمات دارویی توسط داروخانه بخش خصوصی موجود در محل یا بخش دولتی به شرط حضور داروساز، بیمار باید علاوه بر ۳۰% فرانشیز، حق فنی یا نسخه پیچی را نیز پرداخت کند (بازای هر نسخه ۲۰۰۰ ریال و حق شیفت در ساعات غیراداری و شیفت شب بازای هر نسخه ۱۰۰۰ ریال اضافه می شود). درضمن، تمامی نسخ بالاتر از ۲۵۰۰۰ ریال، ماهانه جمع آوری شده و برای بررسی و تایید به مرکز بهداشت شهرستان تحویل می گردند.
تبصره ۴۵ : داروخانه های ارائه دهنده خدمات دارویی موظفند برای شیفت¬های شب و روزهای تعطیل، یک نیرو بابت تحویل و ارائه خدمات دارویی تامین نمایند.
  
ماده ۳۲: مرکز بهداشت شهرستان موظف به تامین خدمات آزمایشگاهی (مطابق پیوست شماره ۱۱) در کلیه مراکز بهداشتی درمانی محل اجرای برنامه بیمه روستایی خواهد بود این بدان معنا نیست که در تمامی مراکز بهداشتی درمانی، آزمایشگاه راه اندازی گردد بلکه، امکان خرید خدمات آزمایشگاهی از بخش غیردولتی (براساس نمونه قرارداد پیوست شماره ۱۲) یا امکان جمع آوری نمونه از مراکز روستایی و انجام این آزمایشات در شهر یا هدایت به مرکز معین یا مرجع (باتوجه به دستورعمل پیوست شماره ۱۳) را باید در نظر گرفت.
تبصره ۴۶ : در هر۳ تا ۶ ماه اجرای برنامه، تمامی آزمایشات موردنیاز مردم با احتساب بار مراجعه به آزمایشگاه و رادیولوژی، متوسط تعداد خدمات مربوط در هر تجویز و متوسط قیمت هر تجویز برآورد شده و به ستاد ملی بهبر اعلام گردد تا در صورت لزوم موارد آزمایش موردنیاز سطح اول بازنگری شود. بنابراین، در طول اجرای برنامه باید آمار آزمایشات ثبت گردد. به هرحال، آنچه اهمیت دارد دسترسی روستاییان به تمامی خدمات آزمایشگاهی موردنیاز در سطح اول ارائه خدمات سلامتی است.
تبصره ۴۷ : چنانچه خدمات پاراکلینیکی خاصی در برنامه های جاری نظام شبکه پیش بینی شده باشد که جزو فهرست خدمات پاراکلینیکی پزشک خانواده نبود (مثل سونوگرافی رحم در برنامه مراقبت از مادران باردار)، پزشک می تواند آن موارد را در دفترچه بیمه روستایی یا فرم ۳ برگی نوشته و بیمار را به سطح دوم ارجاع دهد. (لیست موارد مجاز به ثبت در دفترچه بیمه روستایی بدون مراجعه به سطوح بالاتر در پیوست شماره ۱۱ آمده است).

ماده ۳۳: مرکز بهداشت شهرستان موظف به تامین خدمات رادیولوژی (X-Ray) از قفسه سینه و عکس ساده اندام، شکم و جمجمه در کلیه مراکز بهداشتی درمانی محل اجرای برنامه بیمه روستایی خواهد بود (این بدان معنا نیست که در کلیه مراکز بهداشتی درمانی رادیولوژی  راه اندازی گردد بلکه امکان خرید خدمات رادیولوژی از بخش غیردولتی یا امکان استفاده از خدمات رادیولوژی دولتی یا ارجاع برنامه ریزی شده بیماران به رادیولوژی شهر را باید در نظر گرفت).

ماده ۳۴: درصورتیکه مطابق بندهای پیشگفت مقرر گردید پزشک در شیفتهای شب در مرکز بهداشتی درمانی روستایی کشیک دهد، مرکز بهداشت شهرستان موظف خواهد بود که فضای فیزیکی و حداقل امکانات بیتوته را در آن مرکز فراهم کند ولی نیازی به بیتوته کردن ماما یا پرستار نمی باشد.
تبصره ۴۸ : ماما، یا پرستار عضو تیم پزشک خانواده موظف است حتما” همسان با ساعات کار اداری پزشک در شیفتهای خدمت وی، حضور فعال داشته باشند.
تبصره ۴۹ : چنانچه فاصله مرکز بهداشتی درمانی تا شهر طوری باشد که امکان تردد هرروزه برای ماما یا پرستار عضو تیم پزشک خانواده میسر نگردد، لازم است مرکز بهداشت شهرستان درجهت تامین فضای زیست مناسب برای این افراد، همکاری و مساعدت نماید. دراین موارد، می توان از همکاری و مشارکت مردم و شورای روستا نیز بهره گرفت.

ماده ۳۵: حضور فعال پزشکان، ماماها یا پرستاران و بهورزان تیم پزشک خانواده در مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی و خانه های بهداشت تابعه برای شیفتهای فعال و تعیین شده توسط استان، الزامی است. درمورد بهورزان فقط درصورتیکه پزشک برای دهگردشی به روستاهای تحت پوشش خانه بهداشت مربوط می رود باید بهورز آن خانه بهداشت حضور داشته باشد.
تبصره ۵۰ : با وجود آنکه حضور سایر پرسنل مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی در ارائه بهتر خدمات بسیار موثر است ولی تصمیم گیری درمورد حضور آنها در یک شیفت ۸ ساعته یا طی دو شیفت صبح و عصر به عهده مسوولین دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی مربوطه می باشد.
تبصره ۵۱ : افرادیکه در دو شیفت صبح و عصر در مرکز بهداشتی درمانی حضور نداشته باشند، در صورتیکه مرکز در دو شیفت فعالیت می کند، حق استفاده از سهم کارانه معادل آنانکه حضوری برابر فعالیت مرکز را دارند، نخواهند داشت. در چنین شرایطی   می توان پس از نتیجه پایش ۳ ماهه مرکز و کسب ضریب عملکرد ۱، حداکثر معادل ۴۰% کارانه کارکنانی که در دو شیفت خدمت می دهند را به آنها پرداخت کرد. اگر همه کارکنان مرکز در ساعات مشابه، خدمت ارائه می دهند و تفاوتی در ساعات خدمت دهی آنها نیست، سهم سرانه براساس دستورعمل شیوه پرداخت و با نظر پزشک مرکز درمورد نحوه کارکرد هریک از آنها تعیین می شود.

ماده ۳۶: در اجرای برنامه پزشک خانواده در شرایط معمول، مانند دستورعملهای قبلی نظام شبکه بهداشت و درمان، اولین محل مراجعه بیمار و روستاییان باید خانه بهداشت باشد و پس از اینکه بهورز خدمات تعریف شده خود را برای مراجعه کننده انجام داد، در صورت لزوم و بنابر آنچه در دستورعملهای اجرایی هر برنامه آمده است، فرد را به پزشک خانواده مربوطه ارجاع می دهد. (در صورت نبود برنامه مشخص در هر بیماری برای بهورز یا تحت شرایط اضطرار برحسب نظر بیمار، می توان مستقیما” به پزشک خانواده مراجعه کرد).
تبصره ۵۲ : اولین اقدام پزشک خانواده پس از شناخت جمعیت تحت پوشش خود و ثبت نام از آنها، تشکیل پرونده سلامت خانوار برای هر فرد از افراد خانوار و انجام اولین ویزیت افراد است. اولین ویزیت رایگان می باشد. فرم پوشه پرونده سلامت خانوار و فرم اولین ویزیت به همراه سایر فرم ها (ویزیت پزشک خانواده، ویزیت ارجاع به متخصص، نسخه نویسی، درخواست خدمات پاراکلینیکی، ارجاع و جمع آوری داده ها به همراه دستورعمل آنها) در پیوستهای شماره ۱۶ تا ۲۰ آمده است. پزشک موظف است در طول اولین سال خدمت خود، تا ۸۰% اولین ویزیت را برای جمعیت تحت پوشش (تا ۴۰۰۰ نفر) انجام دهد. چنانچه جمعیت تحت پوشش، ۶۰۰۰ نفر شد، این رقم تا ۵۵% برای سال اول خدمت پزشک کافی است.
تبصره ۵۳ : هر زمان که خانواری به منطقه تحت پوشش پزشک خانواده نقل مکان کرد، باز هم اولین اقدام، تشکیل پرونده سلامت خانوار و ویزیت اول تمام افراد خانوار جدید است.
تبصره ۵۴ : در هنگام ویزیت اول تمامی روستاییان توسط پزشک خانواده، ماما یا پرستار یا بهورز باید حضور داشته باشند و برخی از اطلاعات فرم اولین ویزیت از پرونده خانوار موجود در خانه بهداشت استخراج شده و کنترل گردد. چنانچه فرد برای اولین ویزیت خود به پزشک مراجعه نکرد، بهورز او را در زمان حضور پزشک به خانه بهداشت دعوت می کند تا پزشک در دهگردشی خود به همراه بهورز او را در محل خانه بهداشت یا مکان مناسب دیگری ویزیت کند.
تبصره ۵۵ : اگر مرکز بهداشت شهرستان تشخیص داد که به دلیل حضور بهورز در هنگام ویزیت اول، کارهای بهورز در خانه بهداشت با مشکل مواجه می شود، پرونده خانوار افرادی که باید ویزیت شوند، دراختیار ماما یا پرستار همراه پزشک قرار می گیرد. فقط دراین حالت نیازی به حضور اجباری بهورز نیست.

ماده ۳۷: چنانچه کل جمعیت مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده بیش از ۴۰۰۰ نفر باشد که ۲ یا چند پزشک برای آن مرکز نیاز است، می بایست جمعیت به تساوی و با تفاهم بین پزشکان آن مرکز تقسیم شود و دقیقا” مشخص گردد که هر پزشک، مسوول کدام خانوارها است.
تبصره ۵۶ : در زمان دهگردشی هر پزشک، کلیه بیماران آن پزشک باید توسط پزشک یا پزشکان دیگر موجود در مرکز ویزیت گردند.

ماده ۳۸: میانگین اقلام دارویی تجویز شده در هر نسخه پزشک نبایستی در بررسیهای فصلی نسخ آن پزشک، بیشتر از۵/۲ قلم باشد. افزایش اقلام متوسط دارویی سبب کم شدن ضریب عملکرد در پایش پزشک می شود.
تبصره ۵۷ : چنانچه بیش از ۲۵% جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده در گروه سنی بالای ۵۰ سال باشند، می توان این رقم را تا ۳ قلم دارو پذیرفت.

ماده ۳۹: میانگین موارد ارجاع برای انجام آزمایشات سطح اول در بررسیهای فصلی نبایستی بیش از  ۱۰ درصد باشد.

ماده ۴۰: میانگین موارد ارجاع برای انجام خدمات رادیولوژی سطح اول در بررسیهای فصلی نبایستی بیش از ۴ درصد مراجعه کنندگان باشد. مواردی مثل سونوگرافی رحم که در برنامه جاری مراقبت مادران باردار آمده است ولی جزو خدمت رایج برنامه پزشک خانواده در سطح اول خدمات نیست، در محاسبه ۴% وارد نمی شوند.
ماده ۴۱: مرکز بهداشت شهرستان موظف است با مراکز اورژانس ۱۱۵ در همان شهرستان هماهنگ شود تا موارد فوریتها را مدیریت کنند و درصورت ضرورت، به نزدیکترین واحد بیمارستانی انتقال دهند.

ماده ۴۲: پزشکان خانواده، بهورزان و سایر اعضای تیم پزشک خانواده باید آموزش بگیرند تا در شرایط فوریتهای پزشکی که برای مراجعه کننده روستایی به واحد ارائه خدمت، پیش می آید، در اسرع وقت با مرکز فوریتهای پزشکی ۱۱۵ تماس بگیرند تا افراد نیازمند به نزدیکترین واحد درمانی و بیمارستانی انتقال یابند.

ماده ۴۳: پزشکان خانواده و اعضای تیم آنها موظفند به مردم تحت پوشش خود آموزش دهند تا در شرایط نیاز به اقدام فوری با شماره تلفن ۱۱۵ تماس بگیرند. در این آموزش بایستی مشخص شود که بیماران در چه شرایطی می توانند مستقیما” خدمات را از طریق اورژانس ۱۱۵ دریافت کنند و درچه شرایطی باید از طریق پزشک خانواده خود اقدام نمایند.

ماده ۴۴: مراکز بهداشت یا شبکه بهداشت و درمان شهرستان ها باید بنابر فرمت قرارداد تعیین شده برای ارائه خدمات پزشکی و خدمات تخصصی غیرپزشکی (خدمات مامایی، پرستاری و خدمات دارویی و پاراکلینیکی) عقد قرارداد کنند که نمونه فرم قراردادهای مربوط و فرم های بکارگیری در پیوست های مختلف این دستورعمل آمده است. 
 

همچنین بررسی کنید

مدیرمرکز توسعه شبکه وزارت بهداشت ایران ، از ثبت نام پزشکان و اعضای تیم سلامت برنامه پزشک خانواده در سه استان کشور خبرداد

آغاز ثبت نام از پزشکان و اعضای تیم سلامت از ۱۵ مهرماه دکتر محمد شریعتی، …

پزشک عمومی مورد نیاز برای برنامه پزشک خانواده به تفکیک شهرستان و مرکز بهداشتی درمانی استان آذربایجان شرقی در خرداد ماه ۸۹

اعلام نیازهای واحدهای تابعه به پزشک عمومی ( خانواده ) به تفکیک شهرستان و مرکز …