Perioperative management for children asthma

Perioperative management for children asthma

دکتر  فریبرز زندیه
فوق تخصص آسم و آلرژی و ایمونولوژی بالینی

• مقدمه:
اطلاعات کمی دررابطهء برخورد با کودکان آسمی در زمان جراحی ، در مقالات پزشکی وجود دارد و تاکنون مطالعات کافی در مورد فواید و اهمیتPremedication   بیمار آسمی قبل از عمل و بررسی نتایج آن صورت نگرفته است . آنچه که بیشتر در مقالات و کتب مرجع ملاحظه می شود بیشتر روی این مسائل متمرکز شده اند:

۱- اقدامات درمانی آسم و برونکواسپاسم در حین عمل تا قبل از عمل.
۲-  اکثر مطالعات در مورد بالغین انجام شده است تا کودکان.
۳- تأثیرات برخی از داروهای بیهوشی و روش های بیهوشی و روش های جراحی روی آسم.

بروز فوت در حین عمل ناشی از برونکواسپاسم بخوبی در مقالات شرح داده شده است و در ۳ مطالعه مجزا در مورد بیماران آسمی بالغ نشان داده شده است که چنانچه قبل از عمل، آسم این افراد خوب کنترل شده باشد، در ریسک خطر بیشتری نسبت به سایر افراد قرار ندارند .در کودکان نیز که مبتلا به بیماری  آسم می باشند ، ریسک برونکواسپاسم حین عمل بیشتر می شود و اگر تا ۶ هفته قبل از عمل یک U.R.I ویروسی نیز داشته باشند، این ریسک ۱۱برابر میشود . در کودکان به دلیل Collateral Ventilation  کمتر و مقاومت ریوی بیشتر شانس آتلکتازی و برونکواسپاسم بیشتر است .
• عوامل خطر:
فاکتورهایی که ریسک برونکواسپاسم را بالا می برند شامل :

۱- نوع عمل جراحی :
-  جراحی ناحیه Upper abdomen و Thorax با میزان خطر ۱۰%- ۴۰% .
-  کوله سیتوکتومی باز بیشتر از نوع لاپاراسکوپیک با Odd ratio : 33-13 در مقابل ۰٫۳ .
-  اعمال جراحی بیشتر از ۳ ساعت .

۲ – طریقه بیهوشی وداروهای معرفی جهت Induction  و maintenance  بیهوشی:
 انتوباسیون و Extubation :

هر دو بیمار را در خطر برونکواسپاسم قرار می دهند، بنابراین توصیه می شود تا حد امکان لوله گذاری برای بیمار  انجام نشود و از ماسک + Bag استفاده شود و در صورت نیاز به لوله گذاری ، این مرحله در مرحله عمیق بیهوشی انجام شود و قبل از آن جهت جلوگیری از reflex- induced Bronchospasm ، از لیدوکائین  یا Fentanyl استفاده شود .

 بهتر است در صورت امکان به بیمار بیهوشی عمومی داده نشود و از بی حسی های موضعی یا ناحیه ای استفاده شود . البته در مورد برخی از بی حسی های موضعی از جمله بلوکاژ Intrascaleneus شبکه برایکال ، یک بلوکاژ زنجیره سمپا تیک ایجاد می شود .
داروها و عوامل بیهوشی و بررسی تأثیرات آنها:
Thiopental  :

 ریسک برونکواسپاسم را بالا می برد که البته به نظر می رسد بیشتر ناشی از دستکاری های راه هوایی از جمله انتوباسیون باشد تا خود دارو.

Pancuronium :

که یک بلوک کننده نوروماسکولار بوده و با تأثیرات Long act  بنابراین بهتر است در بیهوشی فرد آسمی مورد استفاده قرار نگیرد .

Vacuronium , Atracurium :

بلوک کننده نورو ماسکولار با تأثیرات Short act می باشند از لحاظ Safety بهتر از پانکرونیوم می باشند ولی این ترکیبات به همراه سایر ترکیبات از جمله مخدر ها می توانند ایجاد واکنش Anaphylactoid نمایند بنابراین بهتر است تا حد امکان از این ترکیبات استفاده نشود.

Halothane: 
جهت تداوم بیهوشی از آن استفاده میشود و با کمترین برونکواسپاسم همرا است . زیرا باعق افزایش کالیبر برونش ها و Compliance بهتر ریوی می شود و همچنین سبب بهبود تهویه گاز می گردد. از این دارو ( گاز بیهوشی) در ICU برای بیمارانیکه دچار Status Asthmaticus  می باشند استفاده می شود . اما یکی از مشکلاتی که این گاز بیهوشی دارد عبارت است از افزایش تحریک پذیری میوکارد قلب نسبت به بعضی از دارو ها از جمله Aminophyline  و Isoproterenol که باعث ایجاد Dysrrhythmia بطنی میشود.
Isoflurane:
این گاز بیهوشی دارای خواص و Safety گاز هالوتان بوده و با این مزیت که منجر به تحریک پذیری میوکارد نمی شود، پس در مواردی که آریتمی قلبی در بیمار آسمی که جهت آمینوفیلین شروع شده است ، پیش می آید ، سریعأ باید به جای گاز هالوتان ، در ادامه از گاز Isoflurane استفاده شود.

Propofol:
در بیهوشی بیماران آسمی به نظر Safe می رسد و نسبت به Thiopental کمتر ایجاد برونکواسپاسم می نماید.

• ارزش Pulmonary function test قبل از عمل:
ارزش PFT روتین قبل از عمل Controversial است. البته یک اتفاق نظر در مورد انجام PFT قبل از عمل در مورد افرادیکه باید تحت رزکسیون ریوی قرار بگیرند وجود دارد، ولی در مورد سایر افراد با دیگر روش های جراحی بطور انتخابی باید انجام شود. دیده شده که اگر FEV1 و یا FVC کمتر از ۷۰% حد Personal  Best باشد و یا نسبت FEV1/FVC کمتر از ۶۵% باشد، ریسک عوارض عمل بالاتر خواهد بود از سال ۱۹۹۰ کالج آمریکایی پزشکان پیشنهاد اسپیرومتری قبل از عمل را برای این موارد داده است:
۱- سابقه مصرف دخانیات و یا وجود تنگی نفس در افرادیکه قرار است عمل Bypass کرونر و یا جراحی Upper Abdomen داشته باشند.
۲- افراد با تنگی نفس و علائم ریوی غیر قابل توضیح که قرار است عمل ارتوپدی یا سرو گردن یا Lower Abdomen داشته باشند.
۳- تمام افراد با نیاز به رزکسیون ریوی

مطالعات اخیر نشان داده اند که PFT دارای نتایج متغیری از لحاظ ارزش پیشگویی دارد و علائم بالینی بیشتر از یافته های اسپیرومتری در پیشگویی کمک کننده می باشد.
در یک مطالعهCase- Control  در ۱۶۴ بیمار نیازمند به عمل جراحی شکم ، معاینات ریوی بیشتر از یافته های PFT در پیشگویی ریسک عمل کمک کننده بود .شاید یک دلیل محکم جهت انجام PFT قبل از عمل یافتن افراد با ریسک واقعأ بالا باشد، تا بتوان عمل را لغو نمود ، لیکن حتی افراد باریسک بالا را نیز می توان با پذیرش عوارض عمل ، جراحی نمود.

در مطالعه Kroenke و همکارانش روی ۱۰۷ بیمار با آسم شدید و ۵۰% < FEV1 و <70% FEV1/FVC که تحت عمل جراحی قرار گرفتند تنها ۲۹% دچار عوارض گذرا شدند و ۱ نفر فوت نمود . بنابراین ملاحظه میشود که حتی در افراد پر خطر نیز هیچ حد آستانه ای جهت منع از عمل وجود ندارد و از نتایج یک PFT نباید جهت متوقف نمودن یک عمل جراحی اورژانس و لازم استفاده نمود .

بر خلاف مطالعات قبلی که ۴۵mmHg  < Paco2 را عاملی جهت متوقف نمودن عمل جراحی می دانستند ، در حال حاضر می توان اذعان نمود که هرچند این افراد High Risk می باشند ، لیکن منعی برای عمل حتی رزکسیون ریوی ندارند.
• اداره بیمار آسمی بعلت عمل جراحی:
 اقدامات قبل از عمل جراحی preoperative management))
توضیح:
 Short ACT۲- Agonist :

باید از ۲-۱ ساعت قبل از عمل جهت بیمار بصورت نبولایز شروع شود، و این دارو برای تمامی بیماران آسمی، چه کنترل شده و چه غیر کنترل شده ،بهتر است تجویز شود .

Glucocorticosteroides :

پروتکل خاصی در مورد آن ذکر نشده است و در منابع مختلف شیوه های مختلفی جهت تجویز آن ذکر شده است ، ولی آنچه که در اکثر مقالات مشترک است ، شامل رعایت موارد زیر است :
۱- بیماریکه ۶-۲ هفته اخیر دچار U.R.I شده است حتمأ قبل از عمل (۵ روز قبل) برای وی پردنیزولون با دوز۱mg/kg/day شروع شود. این دوز تأثیری در به تأخیر انداختن زخم های جراحی و یا مهار محور Adernal ندارد.

۲- بیماریکه از حداقل ۶ ماه قبل از عمل در حال گرفتن استروئید سیستمیک بصورت یک روز در میان یا روزانه بوده در ریسک مهار محور Adernal می باشد و برای بیمار Stress dose قبل از عمل شروع می شود که میزان آن ۱۰-۳  برابر دوز فیزیولوژیک می باشد .دوز فیزیولوژیک در اطفال به قرار زیر است:
۶mg/m2/day:young children براساس  Prednison
9mg/m2/day: older children براساس Prednisonهمچنین بعد از عمل نیز باید استروئید آن ها ادامه یابد.

۳- بیمارانی که در حال گرفتن استروئید استنشاقی بصورت Maintenance بوده اند، باید از ۵ روز قبل از عمل جراحی برا ی آن ها پردنیزولون با دوز ۱mg/kg/day شروع شود، و نیازی به دو برابر نمودن دوز استروئید استنشاقی نمی باشد .

۴- تمامی بیماران با شدت متوسط تا شدید آسم باید از ۵ روز قبل از عمل جراحی استروئید سیتمیک با دوز قبلی یاد شده دریافت نمایند ولی در مورد بیماران با شدت خفیف نیازی به استروئید نمی باشد.

Xanthine  :
 بیماران با شدت Sever   می توانند بعنوان یک داروی کمکی از Aminophyline با دوز Maintenance dose 0.8 -1mg/kg/h و Loading dose : 6mg/kg/dose با کنترل سطح سرمی و مراقبت از لحاظ آریتمی قبلی، دریافت نمایند. در صورتیکه گاز هالوتان جهت ادامه بیهوشی قرار است دریافت نماید، توجه به آریتمی قلبی بسیار مهم بوده و در صورت بروز چنین مشکلی ، این گاز باید به Isoflurane تغییر یابد. در بیماریکه قبل از عمل بطور Maintenance در حال گرفتن Xanthin بوده، نیاز به Loading nose نمی باشد.
  سایر اقدامات قبل از عمل:
- قطع سیگار از ۸ هفته قبل از عمل جراحی
- آموزش بیمار برای تمرینات Lung Expansion
- درمان عفونت های تنفسی قبل از عمل و نیز تعویق عمل Elective در صورت وجود آسم کنترل نشده
 اقدامات حین عمل ( Intraoperative management )
ایجاد ویزینگ در حین بیهوشی صرفا به معنای وجود برونکواسپاسم نمی باشد، بلکه ممکن است ناشی از سایر علل از جمله : ادم حاد ریوی ، آمبولی ، پنوموتراکس، انسداد لوله تراشه ، آسپیراسیون و…….. باشد . پس از اطمینان از وجود یک برونکواسپاسم اقدامات زیر صورت می گیرد:
۱_ برقراری اکسیژن ۱۰۰% و افزایش عمق بیهوشی
۲- در صورت عدم پاسخ به نبولایز ، یک Shot Act-۲ Agonist مثل ونتولین در شرایطی که اسپاسم شدید باشد امکان دارد جهت بیمار بی تأثیر واقع شود و در این صورت می توان از تربوتالین زیر جلدی ۵-۱۰ mg/kg استفاده کرد.
۳- شروع استروئید  : Methyl Prednisolon : 1/mg/kg /Q4-6h
4- تجویز Anticholinergic  مثل آتروپین : ۰٫۰۲-۰٫۰۳ mg/kg
5- Xanthine  ها : در صورتیکه قبل از عمل شروع شده باشد بصورت Maimtenance ادامه یابد.
  سایر اقداماتی که در حین عمل باید در نظر داشت:
۱- کاهش مدت عمل به کمتر از ۳ ساعت
۲ – بهتر است از Pancronum با توجه به اثر طولانی آن و Atracurium و Vecuronium با توجه به واکنش Anaphylactic احتمالی آن ها ، استفاده نشوند.
۳- در صورت امکان ، روش جراحی بجای جراحی باز ، بصورت لاپاراسکوپیک انجام شود.
۴- تا حد امکان بیمار انتوبه نشود و بجای آن Bag+mask استفاده شود.
۵- استفاده از بی حسی ناحیه ای یا موضعی بجای بیهوشی عمومی.
۶- در هنگام انتوباسیون جهت جلوگیری Reflex Induced Bronchospsm   از Lidocaine با دوز ۱-۲mg/kg و در صورت طولانی شدن مدت بیهوشی بصورت Maintenance ادامه با ۳mg/kg/h ادامه یابد و با مراقبت از لحاظ آریتمی قلبی اینکارصورت گیرد . داروی دیگر برای این منظور Fentanyl است.

۷- در افرادیکه امکان بروز برونکواسپاسم در حین بیهوشی وجود دارد، Ketamin با دوز ۱-۲mg/kg/IV بعنوان یک داروی انتخابی مورد استفاده قرار می گیرد، زیرا باعث افزایش سطح اپی نفرین در جریان خون و اتساع برونش ها می شود . همانطور که قبلا نیز شرح داده شد استفاده از گاز های بیهوشی  Halothaneو Isoflurane جهت تداوم بیهوشی کاملا Safe  می باشند.

  اقدامات پس از عمل ( Post Operation Management)
این اقدامات شامل موارد زیر می باشد:
۱- Extubation بیمار: اینکار با دقت زیادی صورت می گیرد زیرا همچنان Reflex Induced Bronchospsm    بیمار را تهدید می کند، در این صورت اگر از قبل برای بیمار Lidocaine بصورت Maintenance ادامه نیافته است ، یک دوز ۱mg/kg برای بیمار تزریق شود.
۲- انجام ورزش تنفسی عمیق یا اسپیرومتری تمرینی
۳- استفاده از Continuse Positive Airway Pressure(CPAP)
4 –کنترل درد و از جمله در صورت نیاز بلوک اعصاب بین دنده ای یا اپیدورال که البته تاثیرات آن در مقالات متنوع است.

REFRRENCES:
1-New England Jornal Of Medicine: Jun-22.2005
2- Pediatric Anesthesia Hand Book:1997
3- J.Annals  Of Allergy and Clinical Immunology  :۱۹۹۶
۴- Anesthsia For Infant And Children , Smith’s Ed: 6th , 1996
5- Pediatric Endocrinology ,Charles Brook,2001