یررسی رابطه هلیکوباکترپیلوری ( Helicobacter pylori ) با زخم معده

زخم معده
 
 
هنگامیکه غذا جویده و بلعیده می شود از مری عبور کرده و سپس وارد قسمت فوقانی و حجیم معده شده، در معده مواد غذایی توسط شیره معده (که مرکب از آنزیمهای هضم کننده و اسید هیدروکلریک است) شکسته می شوند و در عین حال میکرو ارگانیسمهای وارد شده به بدن توسط شیره مذکور از بین می روند.
لازم به ذکر است که روزانه درون معده با حدود نیم گالن عصاره معده شستشو داده شده و در واقع معده محلی استریل و کاملا بدون میکروب می باشد.
جهت محافظت ماهیچه های عضلانی معده در مقابل تخریب توسط شیره بسیار قوی معده، لایه مخاطی ضخیمی درون معده بوجود آمده است.
بلع موادی همچون داروهای ورم مفاصل، ایبوپروفن، آسپیرین و الکل لایه مخاطی معده را در برخی نقاط تخریب کرده و همین امر سبب زخم شدن سلولهای لایه اپیتلیوم موجود در زیر موکوس می گردد. عواملی همچون کورتیکو استروئیدها، سیگار کشیدن و استرس موجب تشدید دردهای معده میگردند.
مهمترین عامل جهت ایجاد زخم معده باكتري Helicobacter pylori شناخته شده است.

Helicobacter pylori:
Hbp باکتری است مارپیچی شکل / گرم منفی / کم هوازی / تاژکدار / متحرک
همانطور که گفتیم هلیکو باکترپیلوری باکتری است گرم منفی و حضور آن را می توان توسط رنگ آمیزی گرم به اثبات رساند.

* هلیکوباکترپیلوری و معده:
همانطور که ذکر شد مهمترین عامل در ایجاد زخم و التهابات معده ای هلیکو باکتر میباشد.
هلیکو باکتر پیلوری می تواند با استقرار در بخش آنتروم (بخش انتهایی معده با ماهیچه های ضخیم و قوی ) سبب عفونت طولانی مدت این ناحیه شود.
در واقع تنها باکتری که می تواند در محیط خشن معده و در مقابل حضور شیره معده زندگی و رشد نماید هلیکوباکترپیلوری می باشد.
این باکتری با استفاده از غذا یا آب آلوده از راه دهان وارد معده شده و کافی است یکبار بتواند در موکوس معده پنهان شود , در این حال باکتری مذکور در لایه مخاطی معده مستقر شده و توسط تازکهای برآمده, خود را در میان سلولهای لایه مخاطی جای میدهد و یا در صورت بروز زخم معده در ناحیه فاقد لایه مخاطی و در واقع بر روی سلولهای اپیتلیوم معده استقرار یافته و تاژکهای خود را در آن ناحیه فرو می برد.
برای مقابله با هلیکوباکترپیلوری سیستم ایمنی بدن فعال می شود.
سلولهای سیستم ایمنی به آسانی به علت موکوس ضخیم معده به این ناحیه نمیرسند.
در واقع هنگامیکه لایه موکوسی نازک شده و گلبولهای سفید وارد این ناحیه میشوند نمیتوانند از آن خارج شوند. به سبب درگیری سلولهای ایمنی با هلیکو باکتر آنتی بادیهای موجود در سرم خون که IgG & IgA می باشند بالا میروند.
اگرچه در روند مذکور خود هلیکوباکتر ممکن است عامل ایجاد زخم نباشد اما التهاب لایه آستری معده که توسط هلیکوباکتر ایجاد میشود زمینه ساز بروز زخم یا حتی ایجاد سرطان معده می باشد.

علایم احتمالی حضور هلیکوباکترپیلوری
سوء هاضمه / سوزش سر دل / نفخ / حالت تهوع / التهاب معده / بروز زخم اثنی عشر /
درد در ناحیه بالای شکم که یک ساعت یا بیشتر بعد از صرف غذا مشاهده میشود.
نشانه های مذکور توسط مصرف آنتی اسیدها یا شیر و یا داروهای کاهنده اسیدیته معده کاهش می یابند.

درمان
در صورتیکه زخم گوارشی بعد از انجام بیوپسی یا آندوسکوپی مشاهده نشد می توان درمان 14 روزه را با آنتی بیوتیک ها و داروهای آنتی اسید را انجام داد. داروهای آنتی بیوتیکی متداول عبارتند از :
کلاریترومایسین / تترا سایکلین / مترونیدازول / آموکسی سیلین
در کنار آنتی بیوتیک درمانی می بایست از داروهایی همچون بیسموت و نیز داروهای کاهنده اسیدیته معده مثل :
رانیتیدین / سایمتدین / فاموتیدین / امپرازول / پنتو پرازول / لانزو پرازول استفاده کرد.

خطرات درمانی دارویی
مصرف داروی بیسموت میتواند موقتا منجر به خاکستری رنگ شدن دهان و دندان و ایجاد یبوست و اسهال و سیاهرنگی مدفوع بشود.
آنتی بیوتیکها نیز سبب بروز واکنشهای آلرژیک شده و یا حتی موجب مرگ شوند.
برخی آنتی بیوتیکها مثل:
کلاریترومایسین سبب ایجاد مزه بد دهان می شود.
مترونیدازول موجب ناراحتی معده / اسهال / عدم تعادل / خارش / بد طعمی دهان میشود.
این دارو نباید همراه با الکل مصرف شود چراکه باعث سرخ شدن / سردرد / حالت تهوع میگردد.
در ضمن هنگامیکه آنتی بیوتیکها در دوز بالا استفاده می شوند بعد از مدتی بیماران آلودگی با کاندیدای ناپایدار ( آلودگی با مخمر ) پیدا میکنند.
در هنگام درمان آلودگی هلیکوباکتر به این نکته باید توجه نمود که هلیکوباکتر به راحتی نسبت به کلاریترومایسین و مترونیدازول مقاوم میشود و نباید بعد از یک دوره درمانی برای دوره های بعد از آنها (بلافاصله) استفاده نمود.
در واقع بعد از دو هفته آنتی بیوتیک تراپی 4 هفته می بایست از درمان اجتناب کرد.
در صورتیکه هلیکوباکتر توسط آنتی بیوتیکهای مذکور باقی ماند باید احتمال مقاومت باکتری نسبت به آنتی بیوتیک مذکور را بررسی نمود.
تستهای تشخیصی برای شناخت آلودگی با Hbp

این تستها به دو بخش قابل تقسیمند :
الف ) تستهای مهاجم به بافت
ب ) تستهای غیر مهاجم به بافت

الف ) تستهای غیر مهاجم به بافتها عبارتند از :
* تست تنفسی اوره (urea breath testing)
* تست آنتی ژنی مدفوع
* سرولوژی
* PCR
* تست بزاقی
* تست ادراری

ب ) تستهای مهاجم به بافتها عبارتند از :
* تست بیوپسی اوره آز
* بافت شناسی
* Brush cytology
* کشت باکتریایی و تستهای حساسیتی

الف ) تستهای غیر مهاجم به بافتها عبارتند از :
تست تنفسی اوره ( urea breath testing)
کافی است هلیکوباکتر تنها یکبار بطور مطمئن در موکوس پنهان شود. در چنین حالتی به وسیله آنزیم عبور دهنده اوره آز به جنگ با اسید معده میرود. این امر به صورت زیر انجام میپذیرد :
C = O ( NH2)2 + H2 + 2H2O —> HCO3 + 2NH4
اساس تست UBT شناسایی هیدرولیز اوره مذکور توسط Hbp میباشد.
در واقع تست مذکور به دو صورت انجام میشود:
* تست رادیو اکتیو 14C
* تست بدون رادیو اکتیو 13C بیکربنات اوره

هر دو تست طی 15 تا 20 دقیقه انجام شده و بها و وقت یکسانی صرف میکنند.
تست رادیو اکتیو 14C به سبب ممنوعیت استفاده از آن در زنان باردار و کودکان در حال حاضر کم انجام می شود.
اما در تست بدون رادیواکتیو 13C بیکربنات اوره ماده مذکور به صورت خوراکی از راه دهان به بیمار داده می شود. این عمل در دو مرحله انجام می پذیرد به این معنا که 60 دقیقه بعد از دادن مرحله اول ماده به بیمار مرحله دوم ماده مذکور را به بیمار می دهیم.
در این حال با بازدم بیمار و اندازه گیری CO2 و میزان اوره خروجی از وی می توان به حضور یا عدم حضور Hbp پی برد.

آزمایش آنتی ژن مدفوع
جزء آزمایشهای ایمنی آنزیمی می باشد که با توجه به بررسی مدفوع بیمار میتوان به حضور یا عدم حضور هلیکوباکترپی برد.استفاده از لانزوپرازول و بیسموت می تواند نتیجه غلط به ما بدهد. در واقع 4 تا 6 هفته بعد از اتمام دوره داروهای مذکور این آزمایش قابل انجام است. رانیتیدین بر روی جواب آزمایش بی تاثیر است. خونریزی معده و روده به سبب خون آلود بودن مدفوع باعث بروز جوابهای نادرست گردید.

تست بزاقی
حفره دهان به عنوان مخزن هلیکو باکتر می تواند مورد استفاده در تستها قرار بگیرد.
در واقع به علت رفلکس محتویات معده به مری و سپس دهان هلیکوباکتر میتواند وارد دهان شود و همین امر سبب انتقال آن توسط ارتباط دهانی می گردد.
هلیکو باکتر موجود در بزاق و پلاک دندانی برای تست استفاده میشود.
این تست به نسبت سایرین دقت کمتری دارد.

تست ادراری

با سنجش آنزیمهای موجود در ادرار می توان به حضور یا عدم حضور هلیکوباکتر پی برد. حساسیت تست مذکور بین 82 تا 90 % بوده و به انجام آن توصیه ای نمیشود.

تست سرولوژی
توسط ELISA میتوان آنتی بادیهای IgA & IgG & IgM را اندازه گیری نمود و در صورت بالا بودن آنها احتمال حضور هلیکوباکتر رقم میخورد.
نتایج سرم می تواند + یا _ باشد.
حساسیت تست مذکور بین 90 تا 100% است.
در ضمن سرم می تواند در برخی از بیماران سالها بعد از ریشه کنی هلیکوباکتر آنتی بادیهای موجود در خون را + نشان دهد.

ب ) تستهای مهاجم به بافتها عبارتند از :

تست بیوپسی اوره آز
در تست مذکور به واسطه بیوپسی توسط یک رشته مخصوص و ظریف آندوسکوپی در مدت یک ساعت حضور یا عدم حضور هلیکوباکتر تعیین می شود.
در این تستها شناسایی نمونه ها از طریق یک نوار معرف با شاخص PH و یک لایه حاوی اوره بر روی نوار انجام می پذیرد.

بافت شناسی
با نمونه برداری و بررسی بافت معده میتوان به حضور هلیکوباکتر پی برد.
در این آزمایش می توان حضور التهاب معده را مشاهده نمود و یا در صورت لزوم ردیابی meta plasia ( تغییر غیر قابل برگشت بافت معده یا روده به بافت دیگر ) را بررسی نمود.

مشکلات موجود در بیوپسی عبارتند از :
– تراکم هلیکوباکتر در نقاط مختلف معده متفاوت است و می تواند منجر به نمونه گیری غلط شود.
– در صورتیکه بیماران داروهای ضدترشحی مصرف کرده باشند نتایج نادرستی به ما میدهد.

ارتباط هلیکوباکترپیلوری با سایر بیماریها

هلیکوباکتر و زخم اثنی عشر
در73 % از بیماران مبتلا به زخم دوازدهه حضور هلیکوباکتر توسط تست بیوپسی اوره آز تایید شده و تنها در 23 % از بیماران مبتلا هلیکوباکتر گزارش نشده است.
تحقیقات نشان می دهد که آلودگی با هلیکوباکتر در معده میتواند مستقیما موجب رشد زخمهای اثنی عشر شود.

هلیکوباکتر و زخم معده
در اکثریت قریب به اتفاق زخمهای معده میتوان هلیکوباکتر را دید.
در واقع ضعف لایه مخاطی محافظت کننده معده توسط هلیکوباکتر میتواند زمینه ساز بروز زخم معده محسوب شود.
البته استفاده از داروهای غیر استروئیدی غیرالتهابی موجب عدم تشخیص هلیکوباکتر و پنهان شدن آن میگردد.
برای شناخت دقیق عامل ایجاد کننده زخم معده می بایست بیوپسی کاملی از مخاط معده تا زخم مذکور در یک محل معین صورت پذیرد.
بیوپسی در هنگام خونریزی معده به سبب حضور خون انجام ناپذیر یا سخت می باشد.
تست بیوپسی اوره آز عموما در چنین مواردی استفاده می شود با این حال استفاده از داروهای ضد زخم میتواند با این تست تداخل داشته باشد.
در کسانی که سابقا مبتلا به زخم معده بوده اند استفاده از آندوسکوپی یا رادیولوژی و در کنار آنها تست سرولوژی برای شناخت هلیکوباکترالزامی است.
زخمهای معده در 60 تا 80 % موارد آلودگی به هلیکوباکتر قابل مشاهده اند.

هلیکوباکتر و سرطان
سرطان معده مرتبط با حضور هلیکوباکتر شناخته شده است. البته این بدان معنا نیست که هرکس مبتلا به هلیکوباکتر بود لزوما به سرطان معده دچار می شود اما حضور هلیکوباکتر درمان نشده زمینه ساز ابتلا به سرطان معده خوانده شده است . در عین حال نژادهای زرد پوست ساکن چین و ژاپن جزء نژادهای مستعد به ابتلا به سرطان معده شناخته شده اند .

آشنایی با هليکوباکترپيلوري

هليکوباکترپيلوري يک باسيل گرم منفي خميده است که در لابلاي مخاط معده و گاهي دئودنوم و مري زندگي مي‌کند. اين باکتري به هيچ‌وجه جزء فلور طبيعي نبوده بلکه در  افراد آلوده ايجاد التهاب مزمن سطحي و منتشر در معده مي‌کند.

خصوصيات بيوشيميايي اين باکتري توليد آنزيم اوره آز است. انتقال بيماري معمولا” ازطريق مدفوعي دهاني صورت مي‌پذيرد. زيرا شيوع اين باکتري در افرادي که از لحاظ بهداشتي در سطح پايين هستند يا در کساني که به طور جمعي زندگي مي‌کنند بيشتراست. شيوع هليکوباکتر در درجه‌ي اول به سن  و منطقه‌ي جغرافيايي وابسته است همچنين شيوع آن در مردان و زنان يکسان است.
هليکوباکتر قادر است در مخاط معده يعني جائي‌که بسياري از باکتريها قادر به ادامه‌ي زندگي نيستند زنده بماند. اما زماني که اسيديته‌ي معده کاهش مي‌يابد باکتري‌هاي ديگر قادر به ادامه‌ي زندگي هستند دليل آن شايد رقابت با ساير باکتري‌هاست. تشخيص براساس راديولوژي، آندوسکوپي، تست اوره آز و تاريخچه‌ي بيماري صورت مي‌گيرد. اما اين روشها وقت‌گيرو گاهي تهاجمي و حساسيت آن کاملا” مشخص نيست. اما روش الايزا با مشخص کردن آنتي باديهاي اختصاصي اين مشکل را از بين برده است به طوري که با يک روش غير تهاجمي و در يک زمان کوتاه مي‌توان به نتايج دلخواه دست يافت.

بررسي‌هاي گوناگون وجود آنتي بادي عليه هليکوباکتر و بيماري معده را به اثبات رسانده است. رابطه‌ي مشخصي بين تراز سرمي آنتي‌بادي IgM و بافتهاي باليني وجود دارد به طوري که افزايش تراز سرمي ايمونوگلوبولين در گاستريت حاد ديده مي‌شود. اين آزمايش به عنوان يک تست غربالگري سريع و همچنين در تشخيص زودرس عفونت هليکوباکتر بسيار مفيد است، زيرا پاسخ ايمني غالبا” قبل از علائم باليني بروز مي کند.
تفسير نتايج:
با توجه به نتايج به دست آمده بيمار را به سه گروه تقسيم مي‌کنند.
1 –  نمونه‌هاي منفي کمتر از 20 که در اين مرحله به بيماران توصيه مي‌شود درصورت وجود علائم به جهت اينکه در مراحل اوليه نتايج اوليه ممکن است منفي باشد آزمايش به فاصله‌ي چند روز تکرارشود.
2 –  نمونه‌هاي مشکوک با ميزان 20 تا 30 که تکرار آزمايش به فاصله‌ي چند روز توصيه مي‌شود در صورت جواب مشکوک مجدداندازه‌گيري  آنتي‌بادي ضد اين باکتري به روشهاي ديگر پيشنهاد مي‌گردد.
3 –  نمونه‌‌ي مثبت بالاتر از 30 که بيمار ممکن است مبتلا به هليکوباکتر باشد اما لزوما نشانگر وجود بيماري نيست.
با توجه به اينکه شيوع بيماري به منطقه‌ي جغرافيايي و وضع اقتصادي بستگي دارد پيشنهاد مي‌گردد در هر منطقه مقادير نرمال با توجه به شيوع بيماري در نظر گرفته شود.

شيوع ميكرب «هليكوباكترپيلوري» در ايران بيشتر از ۷۰ درصد است
اين باكتري از انسان به انسان و از راه دهاني – مدفوعي قابل گسترش است. به عبارت ديگر اين باكتري از فرد آلوده و از طريق مدفوع منجر به آلودگي آب و مواد غذايي شده و در صورت مصرف مواد غير بهداشتي و آب آلوده به افراد ديگر منتقل مي‌شوند.

بعد از ورود اين باكتري، مخاط معده تحليل و منجر به بيماري‌هاي مختلفي از جمله زخم‌هاي گوارشي و سرطان معده مي‌شود.
طبق بررسي‌هاي انجام شده وجود اين باكتري در 80 درصد بيماران زخم اثني‌عشر، 60 درصد بيماران زخم معده و در 70 درصد سرطان‌هاي معده محرز است.

با روش‌هاي آندوسكوپي، نمونه‌برداري از مخاط معده، روش‌هاي غير تهاجمي چون انجام تست تنفسي اوره با بررسي هواي بازدمي افراد، بررسي آنتي‌بادي بر عليه باكتري در خون افراد و انجام آزمايشات تخصصي بر روي مدفوع، مي‌توان از وجود اين باكتري در سيستم گوارشي فرد مطمئن شويم.

نحوه مقابله با هلیكوباكترپیلوری

از بین بردن عفونت هلیكوباكترپیلوری برخلاف اكثر عفونتها، بسیار مشكل می باشد و برای این كار لازم است كه چندین دارو و به طور همزمان مصرف شود. دلیل این امر آن است كه این عفونت در مخاط معده برای خود پناهگاههای ویژه‌ای درست می‌كند كه اكثر داروها نمی‌توانند به آن نفوذ نمایند.

گفته شده است كه در طی ۱۰ سال گذشته، انواع مختلفی از درمانهای دارویی معرفی شده است كه اگر آنها به طور صحیح مصرف می شدند، حدود ۹۰ درصد افرادی كه از آنها استفاده كرده‌اند از دست این عفونت خلاص می‌شدند. شایعترین نوع درمانی كه امروزه در بریتانیا تجویز می‌شود، استفاده از سه نوع دارو به مدت یك هفته می‌باشد. دو تا از این داروها آنتی‌بیوتیك می باشند و داروی سومی، یك داروی متوقف كننده قوی ترشح اسید معده (مثل داروی اومپرازول) می‌باشد.

اكثر درمانهایی كه امروزه برای از بین بردن عفونت هلیكوباكترپیلوری به كار می‌روند بی‌خطر هستند و فقط ممكن است مشكلات جزئی ایجاد نمایند، اما بعضی از آنتی‌بیوتیكها می‌توانند باعث تهوع، استفراغ و یا اسهال شوند. كامل كردن دوره درمان همانگونه كه پزشك تجویز می‌نماید. از اهمیت زیادی برخوردار است زیرا شایعترین علت عدم موفقیت در درمان، عدم مصرف داروها به طور مناسب می‌باشد.
بعد از اینكه دوره درمان به پایان رسید، برای اینكه ببینیم كه آیا عفونت هلیكوباكترپیلوری ریشه‌كن شده است، باید یك آزمایش انجام دهیم (معمولاً آزمایش تنفسی اوره). حدود ۱۰ درصد افراد نیاز خواهند داشت كه درمان را دوباره تكرار كنند، زیرا در درمان اول، عفونت  هلیكوباكترپیلوری از بین نرفته است. گاهی اوقات حتی با چندین بار تكرار در درمان نیز عفونت از بین نمی‌رود. در چنین مواردی معمولاً از درمانهای مختلف استفاده میشود . خیلی به ندرت ممكن است فردی كه با درمان عفونت هلیكوباكترپیلوری را ریشه‌كن كرده است دوباره به این عفونت دچار شود.
اگر بعد از درمان موفقیت‌امیز در ریشه‌كن كردن هلیكوباكترپیلوری، علایم بیماری باز هم باقی ماندند، ممكن است این علایم به علت چیز دیگری ایجاد شده باشند.
آینده هلیكوباكترپیلوری
احتمالاً هلیكوباكترپیلوری به مدت چندین هزارسال است كه در پستانداران وجود دارد و در بیشتر موارد به نظر می‌رسد ه این باكتری باعث مشكلی نمی‌شود. گرچه بدون شك این عفونت در بعضی موارد باعث بروز بیماری میشود، اما ممكن است برای عده‌ای دیگر، این باكتری سودمند باشد (هرچند هنوز این موضوع كشف نشده است).

این مطلب مورد بحث بسیاری از پزشكان است و به همین علت است كه در افرادی كه دارای زخم معده یا اثنی‌عشر نیستند، توصیه نمیشود كه این عفونت را از بین ببرند. در آینده ممكن است دانشمندان موفق به كشف انواع هلیكوباكترپیلوری بد و خوب شوند و بنابراین خواهند توانست كه فقط انواع بد را از بین ببرند. همچنین امكان دارد كه بر علیه انواع بد این باكتری، یك واكسن ساخته شده و به كودكان زده شود تا از ابتلا به این عفونت پیشگیری كنند و در نتیجه باعث شوند كه بیماری زخم معده یا اثنی‌عشر ریشه‌كن گردد.
كمك به موفقيت درمان
داروهايتان را دقيقاً همان‏گونه كه پزشك يا داروسازتان به شما آموزش مي‏دهد مصرف كنيد. مصرف داروها ممكن است باعث شودكه شما براي مدت زمان كوتاهي احساس كنيد كه حالتان بدتر شده اما بايد بدانيد كه اين بهترين راه براي كشتن تمام باكتري‏هاي هليكوباكترپيلوري و ممانعت از برگشت زخم است. پرهيز از كشيدن سيگار و عدم مصرف مسكن‏هايي مانند آسپيرين و داروهاي مشابه مي‏تواند به بهبود زخم و جلوگيري از برگشت آن كمك كند.
 

  •  دیکشنری بارانک



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar