پزشکان بدون مرز درمان
خانه / اخبار علمی پزشکی / اصول پيشگيري و درمان عفونت شيگلا ديسانتری

اصول پيشگيري و درمان عفونت شيگلا ديسانتری

اصولا مراقبت و درمان شیـگلا ديسـانتـري

مقدمه
شیـگلا ديسـانتـري تيپ يك(1SD)  عامل بيمـاري‌زاي روده‌است كـه توان بيماري‌زايي فوق‌العاده‌اي دارد و از عوامل اصلي بروز ديسانتري2 همه‌گير 3 و يا بومي4 با مرگ‌ومير زياد به حساب مي‌آيد؛ همچنين، تنها علت همه‌گيري‌هاي اسهال‌خوني در ابعاد وسيع در مناطق مختلف دنياست. در سال‌هاي اخير،همه‌گيري‌هاي وسيع بيماري در امريكاي مركزي، جنوب آسيا، آفريقاي جنوبي و مركزي گزارش‌شده‌است.

همه‌گيري امريكاي مركزي در طي سال‌هاي 1969 تا 1973 ميلادي به 000,500 مورد بيماري و 000,20 مورد مرگ منجرشد. همه‌گيري جنوب و مركز آفريقا در سال 1979 آغازشد و حداقل 9 كشور منطقه را تحت‌تأثير قرارداد. به‌نظرمي‌رسد اكثر كشورهاي درحال توسعه در معرض خطر همه‌گيري‌هاي ناشي از 1 Sdقرار داشته‌باشند.
اين راهنما به‌منظور كمك به مسئولين بهداشت كشورها در سطح ملي و ارايه‌دهندگان خدمات بهداشتي در سطح محيطي جهت پيشگيري و يا درمان موارد بيماري ناشي از 1Sd تهيه و تنظيم شده‌است.
1. تعريف 1Sd
شيگلاها از جمله عوامل اصلي بروز اسهال‌هاي حاد خوني محسوب مي‌شوند. اين ارگانيسم‌ها از طريق تهاجم به سلول‌هاي پوششي رودة بزرگ سبب زخم مخاطي خونريزي‌دهنده همراه با ترشحات التهابي مي‌شوند كه از نظر باليني علاوه بر اسهال خوني، تب، زورپيچ شكم و درد ركتوم نيز مشهوداست. تقريبآ در نيمي از موارد، اسهال حاد بدون وجود خون در مدفوع بيمار ديده مي‌شود كه در اين موارد، تفاوت باليني با ساير انواع اسهال‌هاي حاد مشهود نيست.
شيگلاي تيپ يك يا 1Sd در سه مشخصه عمده با ديگر گروه‌هاي سرمي  شيگلا، يعني شيگلا فلكسنري2، شيگلا سونيي 3 و شيگلا بويدي4 تفاوت دارد:
الف) فقط 1Sd همه‌گيري‌هاي طولاني‌مدت و گسترده اسهال‌خوني ايجادمي‌كند؛
ب) بروز مقاومت دارويي در برابر 1Sd بيش از ديگر انواع شيگلاهاست؛
ج) شدت و وخامت عفونت با 1Sd از نظر باليني بيشتر، طولاني‌مدت‌تر و در مقايسه با ساير انواع شيگلاها كشنده‌تراست.
افزون بر اين، بيماري در كودكان خردسال، به‌ويژه شيرخواران، افراد مسن و مبتلايان به سوءتغذيه با شدت و وخامت بيشتري تظاهرمي‌كند و مرگ‌ومير بيشتري را به دنبال‌دارد. بيماري در اغلب موارد طي 7 روز بدون عارضه بهبودمي‌يابد؛ ولي گاهي اسهال پايدار  مشاهده‌مي‌شود. عوارض عمده ناشي از ابتلا به 1Sd عبارتند از:
1. سندرم هموليتيك اورميك HUS ،
2. تشنج،
3. سپتي‌سمي 3،
4. بيرون‌زدگي ركتوم4،
5. مگاكولون توكسيك5.
ميزان مرگ‌ومير بيماري در صورت نبود درمان مؤثر و به‌موقع، 1 تا 10درصد موارد ابتلا خواهدبود.
در جوامع پرجمعيت كه وضعيت بهداشت آنها نامناسب‌است و دسترسي به امكانات بهسازي و منابع مطمئن آب نـدارنـد، شيـوع بيماري بيشتراست. بنابـراين، به‌ويژه پناهنـدگان در مـعرض خـطر قراردارند. در دوره‌هـاي همه‌گيـري معمولاً تـا يك‌سـوم جامعـة در معرض خطر ممكن‌است دچار عفونت شود. اگرچه بيماري تمايل فصلي دارد و در هواي گرم و مرطوب شايع‌تراست، اين سيما در كشورهاي افريقايي كمتر ديده‌مي‌شود. انتقال 1Sd بيشتر از طريق تماس فرد با فرد و همچنين از طريق مواد غذايي و آب صورت‌مي‌گيرد. تعداد ميكروب لازم براي ايجاد عفونت  بسيار كم‌است؛ به‌طوري كه پژوهشگران توانسته‌اند افراد داوطلب را به‌طور تجربي با 10 تا 100 ميـكروب آلـوده‌كنند. تعداد ميـكروب دفـعي از بيمار در زمان اسهال خوني، زياد و بالغ بر 108 ـ 106 عدد باكتري در هر گرم مدفوع‌است. طول عمر عامل بيماري‌زا در آب شيرين 5 تا 11 روز، در ملحفه چرك تا 7 هفته، در آب شور 12 تا 30 ساعت، در گرد و غبار با درجه حرارت اتاق تا 6 هفته، در شير ترشيده تا 4 هفته و در پس‌مانده‌هاي آشپزخانه 1 تا 4 روزاست. طول عمر ميكروب در حـرارت كمتر از 25 درجـه سـانتي‌گراد طولاني‌ترمي‌شود. يخ‌زدن موجب ازبين‌رفتن ارگانيسم نمي‌شود؛ اما ممكن‌است از تـعداد ميكروب‌هاي زنده بكاهد.

2. ساير علل اسهال‌خوني
به‌جـز 1Sd و سايـر شيـگلاهـا، اسهال‌خـوني بـه شـكل بـومي آن ممكن‌است به علت عوامل بيماري‌زاي ديگر از جمله كامپيلوباكترژژوني  2، اشريشياكلي مهاجم3، سالمونلاها4 و بـه نسبت كمتري اِنتاميبا هيستوليتيكا  باشد.
همـه‌گـيـري‌هـاي مـحـدود اسـهال‌خـوني نـاشي از آلـودگـي بـه 7H:157O E.coli Enterohaemorrhagic از اروپا و امريكاي شمالي گزارش‌شده كه معمولا متعاقب مصرف گوشت نيمه‌پخته آلودة گاو يا مصرف شيرخام بوده‌است؛ اگرچه انتقال فرد به فرد نيز در ابتلا به اين آلودگي مطرح‌است. پنج تا 10 درصد مبتلايان به اشكال شديد اسهال‌خوني دچار HUS مي‌شوند. حدود 20 درصد افـراد مبتـلا بـه  HUS مي‌ميرند و 30 درصد بقيه نيز گرفتار نارسايي مزمن كليه مـي‌شـونـد. عـامـل بيـمـاري‌زاي ديـگـري از هـميـن گـروه بـه نـام 7H : 157O E.coli نيز تاكنون دست‌كم موجب يك همه‌گيري بزرگ اسهال خوني در جنوب افريقا شده‌است. روش‌هاي تشخيص آزمايشگاهي اين ميكروب در پيوست 9 مطرح شده‌است.
آميب هيستوليتيكا نيز گاهي به‌ويژه در بالغين جوان سبب اسهال‌خوني مي‌شود ولي به‌صورت همه‌گير تظاهر نمي‌كند. عفونت‌هاي بدون علامت در كشورهاي درحـال توسـعه شايـع‌است و تا 10 درصد افراد جامعه ممكن است آلوده باشند. در برخي از همه‌گيري‌هاي نـاشـي از 1Sd، آميـب هيستوليتيكا جدا شـده و تـصور اوليه اين بوده كه آميب عامل اصلي بيماري‌است. اين تشخيص نادرست موجب درمان اسهال‌خوني با داروي ضدآميب مانند مـترونيدازول شده‌است و در نتيجـه ادامه انتقـال بيمـاري، مرگ‌وميرهاي غيرقابل پيشگيري ناشي از ديسانتري شيگلايي رُخ‌داده‌است. يافتن كيست آميب در مدفوع مبتلايان به اسهال خوني در زمان همه‌گيري‌هاي شيگلايي نمي‌تواند به‌عنوان علت همه‌گيري مطرح شود و حتي نسبت دادن آن به ديسانتري در زماني‌كه همه‌گيري وجودندارد نيز بايد با احتياط انجام شود.

3. اصول پيشگيري از عفونت با شيگلا ديسانتري تيپ يك
انتشار عفونت ناشي از 1Sd ممكن‌است نتيجه تماس مستقيم با فرد آلوده يا خوردن مواد غذايي يا نوشيدن آب آلوده باشد. اقدامات لازم به‌منظور پيشگيري از ابتلا عبارتند از:

3. 1. آموزش بهداشت
آموزش بهداشت اساس آگاه‌سازي و جلب مشاركت جامعه‌است. مربيان با تجربه آموزش بهداشت در مهار همه‌گيري نقش مؤثر دارند. گروه‌هاي اجتماعي و سازمان‌هاي خدماتي نيز مي‌توانند پيام‌هاي آموزش بهداشت را ضمن ارايه برنامه‌هاي خود انتشار دهند.
بايد افراد جامعه را با شيوه انتقال و انتشار شيگلا و پيشگيري از ابتلا به آن آشنا كرد. لازم‌است پيام‌هاي آموزشي به شيوه رجوع به منازل، مراكز بهداشتي ـ درماني، مدارس، رهبران مذهبي و رسانه‌هاي گروهي ارايه شوند.
پيام‌هاي آموزشي بايد به‌دقت تهيه و تنظيم شوند، به‌طوري‌كه با اصطلاحات محلي، حساسيت‌هاي فرهنگي و باورها و آداب و رسوم مردم منطبق باشند و فقط پيام‌هايي به‌كار گرفته شوند كه به‌طور جدي در پيشگيري از انتشار بيماري مؤثر باشند. همچنين بر راهبردهايي كه بر كاهش ابتلا و مرگ و مير به‌علت اسهال خوني ناشي از شيگلاي بومي و ديگر اسهال‌هاي حاد مانند وبا مؤثر هستند، توجه خاص شود. نمونه‌اي از پيام‌هاي بهداشتي در پيوست 1 آورده شده‌است.

3. 2. شست‌وشوي دست‌ها با آب و صابون
از آنجا كه شست‌وشوي دست‌ها با آب و صابون مؤثرترين راه پيشگيري از انتقال شيگلاست، بايد به افراد تمام خانواده‌ها توصيه شود. شستن دست به‌ويژه پس از اجابت مزاج، شستن و تميزكردن كودكان پس از اجابت مزاج آنها، دورريختن لگن مدفوع كودكان يا دست‌زدن به لباس‌هاي آغشته به مدفوع آنان، قبل از تهيه، طبخ يا خوردن غذا اهميت ويژه‌اي دارد.
بي‌شـك، شستـن دست‌هـا به‌نحـو مطلوب، زمـاني ميـسراست كه آب به‌مقـدار كـافي در دستـرس باشـد. درصـورت امـكان بهتـراست آب لازم براي شست‌وشـو، جـدا از آب آشاميـدني نگهـداري شـود. در دوره همه‌گيري 1Sd، بايد براي افراد مستمنـد صابـون تهيـه شـود. اگر صابون مـوجـودنباشـد، بـراي پاك‌كـردن و زدودن آلودگي‌هـاي دست در شرايط اضطراري، مي‌توان از خاكستر يا حتي خاك استفاده كـرد. نكتـة مـهـم اين‌كـه دست‌هـاي شستـه را نـبـايـد بـا حــولـة آلوده خشـك كـرد.

3. 3. تغذيه با شير مادر
تغذيه شيرخواران و كودكان خردسال با شيرمادر بايد ترويج شود. شيرخواران و ديگر كودكاني كه از شيرمادر تغذيه مي‌شوند، در زمان همه‌گيري كمتر به اسهال حاد يا اسهال خوني شيگلايي دچار مي‌شوند. افزون‌بر اين، درصورت ابتلا، شدت و وخامت بيماري آنها كمتراست. اين نوع حفاظت در شيرخواراني كه 4 تا 6 ماه ابتداي تولد از شير مادر تغذيه مي‌شوند، مشخص‌تراست ولي اثرات آن حتي تا 3 سالگي، كه به‌همراه شير مادر غذا نيز داده مي‌شود، قابل‌توجه‌است.

3. 4. بهداشت مواد غذايي
در همة كشورها نظارت كافي بر تهيه و توزيع مواد غذايي طبق برنامه ملي بهداشت مواد غذايي ضروري‌است. كاركنان بهداشت محيط بايد بر تهيه و توزيع مواد غذايي نظارت كامل داشته باشند و به آنها اختيارات لازم براي تعطيلي رستوران‌هاي غيربهداشتي و جمع‌آوري دوره‌گردهاي مواد غذايي داده شود.
آموزش بهداشت در سطح جامعه بايد در زمينه انتشار پيام‌هاي زير كه موضوع آن نحوه تهيه غذا براي بزرگسالان، كودكان و شيرخواران‌است، كوشا باشد(پيوست 2).
• هرگز موادغذايي خام نخوريد، مگر ميوه‌هاي سالم كه در اين صورت لازم‌است پس از پوست‌كندن فوري خورده شوند؛
• غذا را به‌گونه‌اي طبخ كنيد كه تمام قسمت‌هاي آن حرارت ببيند؛
• غذاي پخته را داغ و غذاي سرد را پس از گرم‌كردن مجدد بخوريد؛
• ظروف آشپزخانه و سفره را پس از استفاده كاملاً بشوييد و خشك كنيد؛
• غذاهاي پخته را از نپخته و ظروف شسته را از نشسته و آلوده جدا كنيد؛
• پيش از تهيه غذا، دست‌هاي خود را با آب و صابون بشوييد؛
• بااستفاده از توري، از آلودگي غذاها توسط مگس جلوگيري كنيد.

3. 5. بهداشت آب آشاميدني
بايد آب آشاميدني به اندازه كافي در دسترس باشد، به‌طوري‌كه تمام نيازهاي جامعه را در طول سال برآورده كند. حداقل مقدار آب مصرفي براي هر نفر روزانه 20 ليتراست. در مراكز بهداشتي ـ درماني و بيمارستان‌ها حداقل مقدار آب مصرفي به ازاي هر بيمار روزانه 40 تا 60 ليتر توصيه‌شده‌است. بهتراست فاصله محل سكونت افراد از منبع آب بيش از 150 متر نباشد. با توجه به مراتب فوق، اصول راهنما در تأمين آب سالم در زير مي‌آيد.

3. 5. 1. توزيع آب
آب لوله‌كشي بايد كلرزني شود. مقدار كلر مناسب براي آب لوله‌كشي در پيوست 3 ذكر شده‌است. لازم‌است هرگونه نشت آب از محل اتصالات اصلاح شود و نيز براي جلوگيري از ورود آب آلوده از ساير منابع به شبكه توزيع، فشار آب داخل شبكه ثابت نگه‌داشته شود.
اگر از آب‌هاي در معرض آلودگي مانند رودخانه، بركه و چاه‌هاي حفاظت‌نشده به‌عنوان منابع آب آشاميدني استفاده مي‌شود، بايد با ايجاد موانع مناسب از آلودگي آنها توسط افراد و حيوانات جلوگيري شود. توالت‌ها و محل دفن مدفوع بايد حداقل بيش از 10 متر از منابع آب فاصله داشته باشد و هميشه در سطحي پايين‌تر از سطح آبگيري احداث شوند. تمام چاه‌ها بايد سرپوش داشته باشند و آب توسط قرقره، چرخ چاه يا پمپ خارج شود. بهتراست به‌منظورحمام‌كردن، شست‌وشو و ساير نيازها از منابع ديگر آب استفاده شود.
در موارد احتمال آلودگي آب آشاميدني و نبود امكانات حفاظتي آن، بهتراست آب را به‌وسيله تانكرهاي سيّار به محل مصرف منتقل و در ظروف مناسب نگهداري كرد. البته اين شيوه توزيع آب پرهزينه و به مدت طولاني غيرقابل اجراست؛ بنابراين، آب سالم براي جامعه بايد به‌سرعت و با روشي مناسب تأمين شود.

3. 5. 2. گندزدايي و ذخيره آب توسط خانوارها
بايد به افراد آموزش داد تا آب را در ظروف دَرداري كه روزانه شست‌وشو مي‌دهند، نگه‌داري كنند. همچنين مصرف‌كنندگان بايد بياموزند كه آب را به اندازه نياز روزانه ذخيره و نگهداري كنند، ظرف آب را در دسترس كودكان و حيوانات قرار ندهند و درصورت امكان از ظروف با گلوگاه باريك جهت نگهداري آب آشاميدني استفاده نمايند تا امكان ورود دست به داخل آن وجود نداشته باشد.
اگر از ظروفي بزرگ استفاده مي‌شود كه امكان نصب شير آب به آن‌ها وجودندارد، به‌هنگام برداشت، براي جلوگيري از تماس دست با آب بايد از ملاقه‌هاي دسته بلند استفاده شود. در مواقعي كه به بهداشتي بودن آب مصرفي شك داريد، لازم‌است آب در خانه با استفاده از كلر مادر، كلرزني(پيوست 3) يا جوشانده شود. حرارت آب در حال جوشيدن براي كشتن شيگلا و ساير باكتري‌هاي بيماري‌زا كافي‌است. نگهداري آب جوشيده در ظروف جداگانه كاملا دربسته و يا دَردار ضروري‌است. جوشاندن آب غيرآشاميدني نياز نيست.

3. 6. دفع بهداشتي فضولات انساني
دفع بهداشتي فضولات انساني اهميت زيادي دارد. سامانه‌هاي بهسازي بايد منطبق با شرايط محلي و مشاركت جامعه ساخته شود. اصول توالت‌سازي با توجه به انواع خاك و شرايط گوناگون جوي در هر منـطقـه تفـاوت دارد(در پيـوست 4 شيـوة سـاخت چـاهك تـوالت تهويه‌دار آمـده‌است).
پيام‌هاي آموزش بهداشت بايد بر استفاده از توالت به‌ويژه در مورد كودكان تأكيد كند. در اين پيام‌ها، خطرات ناشي از اجابت مزاج بر روي زمين يا نزديك منابع آب آشاميدني بايد مورد تأكيد قرار گيرد. همچنين كودكان بايد به اجابت مزاج در توالت ترغيب شوند. درصورتي‌كه دفع در خارج از توالت صورت گرفته‌باشد بايد مدفوع با خاك‌انداز يا بيلچه از زمين برداشته و در توالت ريخته يا در خاك دفن شود.
در مواردي كه افراد زيادي به مناسبت شركت در مراسم مذهبي (زيارت) يا عزاداري و يا نمايشگاه‌ها و بازارمكاره جمع شده‌اند كسب اطمينان از دفع بهداشتي فضولات انساني اهميت بيشتري دارد. در زماني كه امكان دسترسي به توالت به‌هيچ‌وجه ميسر نيست، بايد محل مناسبي براي اجابت مزاج درنظر گرفت و افراد براي دفن مدفوع در خاك با استفاده از خاك‌انداز يا بيلچه آموزش لازم ببينند.

3. 7. اصول پيشگيري از انتشار شيگلا ديسانتري تيپ يك
به‌كارگيري مراحل زير در تسهيلات بهداشتي  مي‌تواند از انتشار عفونت با 1Sd در درمانگاه‌ها و بيمارستان‌ها پيشگيري كند:
• به اندازة كافي آب و صابون در محل‌هاي قابل‌ديد و دسترس مراجعان به درمانگاه‌ها و بيمارستان‌ها قرار دهيد؛
• پيش و پس از معاينه بيماران، دست‌ها را به‌طور كامل با آب و
صابون بشوييد؛
• مطمئن شويد مراقبان بيماران اسهالي مراكز بهداشتي در تهيه و توزيع غذا فعاليت ندارند؛
• مدفوع بيماران مبتلا به اسهال خوني حتمآ در توالت دفع شود(در صورت نبود اين امكان، مدفوع در خاك دفن شود).
• البسه و ملحفه بيماران مبتلا به اسهال خوني بايد به‌طور مرتب شسته و گندزدايي شود.

3. 8. گندزدايي البسه و دفن جنازه
ضدعفوني كردن كامل البسه، وسايل شخصي و نيز محيط بيمار مبتلا به اسهال‌خوني در پيشگيري از انتشار عفونت بين افراد خانواده او بسيار مؤثراست. ارزان‌ترين و مؤثرترين گندزداها عبارتند از:

الف. محلول كلر 2درصد،
ب. شيرآهك،
ج. محلول فنل 1 تا 2درصد.

البسه بايد به دقت به‌وسيله آب و صابون شسته و سپس جوشانده يا توسط گندزدا ضدعفوني شود. خشك‌كردن البسه در نور مستقيم آفتاب نيز در نابودي شيگلا مؤثراست. ظروف آشپزخانه بايد با آب جوش يا محلول‌هاي گندزدا شسته و خشك شوند. همچنين در مورد پرهيز از شستن البسه در رودخانه، بركه يا ساير منابع قابل‌شرب، آموزش همگاني داده شود.
مراسم غسل و كفن و دفن اجساد بيماران مبتلا به اسهال‌خوني يا هر نوع اسهال حاد، به‌سرعت در نزديك‌ترين محل انجام شود. انجام‌دهنده‌گان غسل و كفن و دفن نبايد در طبخ، تهيه يا توزيع موادغذايي فعال باشند.
3. 9. پيشگيري  با آنتي‌بيوتيك
مصرف آنتي‌بيوتيك در پيشگيري از انتقال 1Sd به‌هيچ‌وجه توصيه نمي‌شود. موثربودن آنتي‌بيوتيك بر پيشگيري ديده‌نشده‌است و با ظهور سوش‌ها مقاوم به دارو، درمان بيماري در آينده دشوارتراست.

4. آمادگي مقابله با همه‌گيري شيگلا ديسانتري تيپ يك
بهترين روش ايجاد آمـادگي در بـرابـر همه‌گيـري نـاشي از 1Sd برخورداري از برنـامه فعـال CDD  در سـطح مـلي ‌است. در جـوامع اجراكننده آن، نظام مراقبت از بيماري‌ها فعال‌است؛ همچنين افراد آموزش‌ديده، وسايل و تسهيلات كافي در مراكز بهداشتي درماني وجـود دارنـد و آمـوزش بهـداشت به‌نحـو مطلوب درحـال اجراست. به‌اين ترتيب، برنامه‌هـا در وزارتخانه‌هـا و دفـاتر مختـلف در راستـاي بهبود توزيع آب، بهسازي محيط و بهداشت مواد غذايي بسيار هماهنگ عمل مي‌كنند.
زماني‌كه همه‌گيري اسهال‌خوني در منطقه‌اي رخ دهد يا در مناطق مجاور ديده شود، اين فعاليت‌ها بايد در جهت مهار بيماري تقويت شوند. اگر چنين اقداماتي تا آن زمان انجام نشده‌است، بايد هرچه زودتر انجام شود. اقدامات اختصاصي آمادگي در شرايط همه‌گيري در زير مطرح مي‌شوند.
4. 1. كميته هماهنگ‌كننده
كميتـه هماهنگ‌كننـده متـشكل از وزارتخـانـه‌هـاي مـرتبـط بـا مهـار همه‌گيري بيماري‌هاي واگير از جـمله اسهال‌خـوني بـايـد طراحي و تشكيل شود. مسئول برنامه CDD بايد يكي از اعضاي فعال اين كميته باشد. در ضمن، اين كميته بايد در تشكيل كميته‌هايي در سطوح پايين‌تر با همين عملكرد فعال باشد. هدف كميته‌ها اجراي سريع و مؤثر اقدامات مهار همه‌گيري است. از جمله فعاليت‌هاي اختصاصي اين كميته عبارتند از:

• تهيه برنامه‌اي فراگير براي آمادگي در برابر همه‌گيري؛
• هماهنگ‌كردن فعاليت همه بخش‌هاي دولتي؛
• مشاركت با تشكيلات منطقه‌اي و جهاني؛
• جمع‌آوري اطلاعات مربوط به موارد ابتلا به اسهال‌خوني و مرگ‌ومير؛
• برنامه‌ريزي براي آموزش؛
• تهيه، نگهداري و توزيع ملزومات اساسي؛
• اجرا، نظارت، پايش و ارزيابي فعاليت‌هاي مهار.
• اگر در زمان وقوع همه‌گيري چنين كميته‌اي وجود ندارد، بايد به‌سرعت ايجاد شود.

4. 2. مراقبت و گزارش موارد
تعريف ديسانتري يعني “اسهال همراه با خون مشهود در مدفوع” بـايـد با هـدف انجام مراقبت و گـزارش مـوارد موردتـوجـه قـرار گـيـرد. به‌منظور كشف همـه‌گيري‌هـاي اسهـال خـوني، مـراكـز درمـاني بايـد تـمـام مـوارد اسهـال‌خـوني مـراجعه‌كننـده را بـه‌طـور مـنظم ثبت و بازبيني كنند. اطلاعات ثبت‌شده هر بيمـار بـايـد شـامل نـام و نام‌خانوادگي، سـن، تـاريـخ مراجـعه، نشاني، تـشخيص بـاليني و داروهاي تجويزشده باشد. كمال مطلوب آن‌است كه اين داده‌ها به‌صورت خلاصه و هفتـگي بـه مـراكـز بهـداشت گـزارش شود تـا كشف به‌موقع همه‌گيري امكان‌پذير باشد. در موارد افزايش نامعمول در تعداد موارد اسهال‌خوني يا وقوع مرگ ناشي از آن، احتمال بروز همه‌گيري مطرح‌است.
پس از كشف هر همه‌گيري، بايد مسئولين بهداشت در سطح منطقه، استان و يا كشور بي‌درنگ مطلع شوند. گزارش بايد شامل تعداد بيماران، سن مبتلايان، تاريخ شروع علايم(بروز بيماري) و نام شهرها و روستـاهـاي گـرفـتار باشـد. اقـدامـات تشخيص آزمايشگاهي جهت اثبات احتمالي عامل بيمـاري كـه مي‌تـوانـد 1Sd باشد بايد بي‌درنگ اعمال گـردد(پيـوست 7). مسئـول بـرنامـه CDD يا واحد مبارزه با همه‌گيري‌ها در وزارت بهداشت بايد به‌سرعت از نتايج باكتري‌شناختي به‌دست آمده آگاه شود تا اقدامات مناسب و مطلوب به‌موقع انجام شود. گزارش همه‌گيري بايد به كشورهاي همجوار نيز داده شود؛ زيرا همه‌گيري اسهال‌خوني به مرزهاي جغرافيايي محدود نمي‌ماند.
4. 3. آزمايشگاه
بحث مربوط به فعاليت‌هاي آزمايشگاهي در جريان همه‌گيري در بخش 3 فصل دوّم به‌طور كامل مطرح شده‌است. اصول اقدامات لازم به‌منظور آمادگي در برابر بروز طغيان موارد 1Sd در زير آمده‌است:

• حداقل يك آزمايشگاه بايد به‌منظور جداكردن شيگلا وجود داشته بـاشـد و بـرخـورداري از اين امكانـات در تمـام آزمـايشـگاه‌هـا ضروري نيست. يك آزمايشگاه مجهز با پرسنل آموزش‌ديده براي ارسال سريع نمونه‌ها از چندين آزمـايشگاه بـا لـوازم و كـارمندان ناكافي بهتـراست؛
• محيط انتقال   به اندازه كافي تأمين شود.(پيوست 5)
• امكانات لازم جهت انتقال نمونه‌هاي مدفوع در شرايط سرما فراهم شود؛ نمونه‌هاي تهيه‌شده جهت كشت از نظر شيگلا بايد در درجه حرارت 4 درجه سانتي‌گراد به‌سرعت به آزمايشگاه منتقل شوند (پيوست 5 را ببينيد)؛
• ملزومات ضروري در آزمايشگاه تخصيص يافته فراهم شود،(به پيوست 6 مراجعه شود)؛

پس از دريافت گزارش همه‌گيري، تعيين فوري عامل مسبب و آنتي‌بيوگرام آن جهت تعيين حساسيت دارويي ضروري‌است. دستورالعمل شيوه نمونه‌گيري، تشخيص 1Sd و تعيين حساسيت دارويي آن در پيوست‌هاي 5 و 7 و 8 مطرح شده‌است.

4. 4. خط‌مشي درمان
اساس درمان بيماري ناشي از 1Sd، تجويز آنتي‌بيوتيك مناسب‌است كه از عوارض وخيم و مرگ بيماران مي‌كاهد. افزون‌بر اين، ساير اقدامات حمايتي مورد استفاده در درمان اسهال‌هاي حاد نيز بايد اجرا شود. خط‌مشي كشوري درمان كه بايد بـراي همه‌گيـري ديسانتـري ناشي از 1 Sd تهيه شود، شامل موارد زيراست:
• تجويز آنتي‌بيوتيك مؤثر بر 1Sd؛
• تجويز ORS  و ساير مايعات براي پيشگيري يا درمان كم‌آبي ؛
• تغذيه مداوم بيماران؛
• پيگيري بيماران و ارجاع موارد پرخطر به‌منظور جلوگيري از بروز عوارض وخيم و مرگ‌ومير.

4. 4. 1. انتخاب آنتي‌بيوتيك مؤثر
مبناي انتخاب آنتي‌بيوتيك منـاسب، در اخـتيارداشتن نتيجـه آزمون حساسيت دارويي سوش‌هايي‌است كه به تـازگي از مناطق مجـاور يا پس از وقوع همه‌گيري در همان منطقه به‌دست آمده‌است. راهنماي روش‌هاي بررسي حساسيت دارويي در پيوست 8 مطرح شده‌است. آنتي‌بيوتيك‌هاي توصيه‌شده در جدول 1 فهرست شده‌اند. آنتي‌بيوتيك‌هاي انتخاب شده بايد مراتب زير را دربرداشته باشند:

• حداقل بر 80درصد سوش‌هاي محلي 1Sd مؤثر باشند. اگر بهترين داروي دردسترس اثر كمي دارد(براي مثال 50درصد) مي‌توان تا زمان تهيه دارويي مؤثرتر از آن استفاده كرد؛
• از راه خوراكي قابل‌تجويز باشد؛
• ارزان باشد؛
• تهيه آن در محل ميسر باشد يا آن را به‌سرعت بتوان فراهم كرد.

متأسفانه، مقاومت 1Sd به آمپي‌سيلين و كوتريموكسازول فراگير شده‌است. اسيد ناليديكسيك  كه پيش از اين داروي پشتوانة درمان موارد مقاوم به شيگلا بود و به‌طور معمول مصرف نمي‌شد، درحال‌حاضر داروي انتخابي‌است. متأسفانه مصرف اين دارو نيز در مواردي با مقاومت همراه‌است. ساير داروها مانند فلوروكينولون‌ها   و پيومسيلينام3 يا آمدينوسيلين پيووكسيل4 كه هنوز روي بيشتر سوش‌هاي 1Sd اثر دارند، بسيار گران‌قيمت هستند و به‌راحتي تهيه نمي‌شوند.
در شرايطي كه 1Sd به‌عنوان عامل مسبب همه‌گيري به اثبات نرسيده يا حساسيت دارويي آن مشخص نباشد بايد تا حصول نتايج آزمايشگاهي دقيق‌تر از اسيد ناليديكسيك استفاده كرد.

آنتي‌بيوتيك‌هايي كه بر 1Sd مؤثر نيستند، عبارتند از:(جدول )2
1. داروهايي كه به‌طور معمول سوش‌هاي 1Sd به آنها مقاوم‌است،
2. داروهايي كه ميكروب در شرايط آزمايشگاهي  به آنها حساس‌است ولي به محل تهاجم شيگلا در مخاط روده نفوذ نمي‌كنند. اين داروها و ساير داروهاي ضدميكروبي كه سوش‌هاي 1Sd در شرايط آزمايشگاهي به آنها مقاومند، نبايد انتخاب شوند.

4. 4. 2. محدودبودن موجودي آنتي‌بيوتيك
در مواردي كه به اندازه كافي داروي مؤثر براي درمان بيماران در دسترس نيست، اولويت تجويز دارو به بيماراني‌است كه در معرض بيشترين خطر مرگ قرار دارند(به اين موارد در بخش 2.2 فصل دوّم اشاره شده‌است). درضمن بايد براي تأمين آنتي‌بيوتيك لازم براي درمان تمام مبتلايان به اسهال خوني تلاش شود.

آنتي‌بيوتيك‌هاي مورد استفاده در درمان
اسهال‌هاي ناشي از 1Sd

نام دارو

مقاومت دارويي

قيمت

قابل‌دسترسبودن

1Sd

سايرشيگلاها

آمپي‌سيلين1

شايع

متغير

درحد متوسط

زياد

كوتريموكسازول2

شايع

متغير

ارزان

زياد

اسيدناليديكسيك

روبه‌افزايش

ناشايع

درحد متوسط

كم وبيش

پيومسيلينام

ناشايع

نادر

گران

كم

سيپروفلوكساسين3

نادر

نادر

گران

كم

نورفلوكساسين4

نادر

نادر

درحدمتوسط

كم

انوكساسين5

نادر

نادر

گران

كم

• همه داروهاي فوق بايد به‌مدت 5 روز تجويز شوند.
• به‌منظور محاسبه مقدار دارو براي كودكان، مقدار دارو به ازاي هر كيلوگرم وزن را در وزن كودك ضرب كنيد ولي در كل از دوز بزرگسالان نبايد تجاوز كند.
• تجويز كينولون‌هاي جديد در كودكان كوچكتر از 12 سال توصيه نمي‌شود، اگرچه در موارد مقاومت به تمام داروهاي در دسترس و خطر مرگ بيمار، توسط برخي پزشكان تجويز مي‌شود.

1. داروهايي كه سوش‌هاي شيگلا در شرايط آزمايشگاهي معمولاً به آنها مقاومند:
• مترونيدازول 
• استرپتومايسين 
• تتراسايكلين‌ها 
• كلرامفنيكل 
• سولفوناميدها 

. داروهايي كه ممكن‌است در شرايط آزمايشگاهي شيگلا به آن‌ها حساس باشد ولي تأثير آنها پس از تجويز اثبات نشده‌است:
• نيتروفوران‌ها6(مانند نيتروفورانتويين7، فورازوليدون8)
• آمينوگليكوزيدها9(مانند جنتاميسين10، كانامايسين11)
• سفالوسپورين‌هاي12 نسل اول و دوم(مانند سفالكسين13، سِفامَندول14)
• آموكسي‌سيلين15

مجموعه‌اي از ملزومات ضروري
كليه مراكز بهداشت بايد امكان دسترسي به مقدار كافي از ملزومات ضروري موردنياز در همه‌گيري اسهال خوني 1Sd را داشته باشند. اين مجموعه شامل موارد زيراست :
1. آنتي‌بيوتيك‌هاي مؤثر؛
2. ORS؛
3. محلول‌هاي وريدي.
در زمان همه‌گيري ديسانتري ممكن‌است اين ملزومات به‌سرعت و بيش از معمول نياز باشند. حداقل ملزومات و داروهاي لازم جهت همه‌گيري بايد در هر يك از تسهيلات بهداشتي نگهداري شود. در سطح شهرستان واستان ذخيره بيشتري نيازاست و بالاخره در سطح مركزي دارو و ساير ملزومات ضروري بايد به اندازه كافي جهت مقابله احتمالي با همه‌گيري‌ها ذخيره شود. بايد توجه داشت كه داروهاي انبارشده تاريخ مصرف گذشته به‌طور منظم با داروهاي تاريخ‌دار جايگزين گردند تا هرگز داروي تاريخ گذشته مصرف نشود. تهيه و تأمين دارو و ملزومات مناسب از منابع مختلف و جلوگيري از تكرار درخواست جزء وظايف كميته ملي هماهنگ‌كننده‌است(به بخش 4.1 رجوع كنيد).
وجود نظامي مركزي به‌منظور ثبت كليه اقلام ملزومات وارده و توزيع آن در داخل كشور توصيه مي‌شود. ملزومات موردنياز پيش‌بيني شده براي رسيدگي به 100 مورد ديسانتري در پيوست 10 آمده‌است.
4. 6. آموزش كاركنان
كاركنان پزشكي و پيراپزشكي بايد به‌منظور آشنايي كافي با روش‌هاي مؤثر درمان مبتلايان به اسهال‌هاي حاد از جمله اسهال‌خوني آموزش مداوم ببينند. سازمان جهاني بهداشت در اين مورد جزوه‌هاي راهنمايي تهيه‌كرده است كه هدف آنها حفظ آماده‌باش كاركنان در برابر همه‌گيري‌است  و  .
 
4. 7. گروه‌هاي سيّار مهار همه‌گيري
هنگامي‌كه مراكز محيطي ارايه‌دهنده خدمات بهداشتي آمادگي لازم براي مقابله با همه‌گيري اسهال خوني را نداشته باشند يا به دليل زيادي مراجعان، ارايه خدمات ممكن نباشد، لازم‌است گروه‌هاي سيّار تشكيل شوند. وظايف گروه‌ها به‌شرح زيراست:

• نمونه‌گيري مدفوع و ارسال آن به آزمايشگاه باكتري‌شناسي؛
• استقرار و فعال كردن مراكز موقت درماني؛
• انجام آموزش‌هاي لازم براي رسيدگي به موارد ابتلا؛
• سرپرستي برنامه‌هاي بهسازي و دفع بهداشتي فاضلاب؛

• اجراي آموزش بهداشت در سطح جامعه؛
• تأمين تداركات فوري مانند رساندن ملزومات موردنياز به تسهيلات بهداشتي.

گروه سيار ممكن‌است از پزشك، پرستار، كاركنان پيراپزشكي، مربي بهداشت وتكنيسين تشكيل شده باشد. در هر صورت، وظايف هر يك از اعضاي تيم بايد مشخص باشد و افراد تيم براي انجام وظايف محوله آموزش كافي ديده باشند

اصول رسيدگي به مبتلايان اسهال‌خوني ناشي از 1Sd
درمان مؤثر مبتلايان به اسهال‌خوني طي همه‌گيري 1Sd شامل مراحل زير است:

• افرادي را كه دچار سوءتغذيه شديد، بدحالي يا ساير حالات پُرخطر هستند به‌سرعت به بيمارستان ارجاع دهيد؛
• تمام مبتلايان را با آنتي‌بيوتيك خوراكي مؤثر بر سوش‌هاي محلي 1 Sdدرمان كنيد؛
• تمام بيماران را به‌منظور پيشگيري يا درمان كم‌آبي با محلول خوراكي ORS يا محلول‌هاي وريدي(در موارد كم‌آبي شديد) درمان كنيد؛
• رژيم غذايي مبتلايان، همان غذاي معمول‌است و فقط بايد به دفعات مكرر و با حجم كمتر ميل شود. در مورد شيرخوران و كودكان خردسال تغذيه با شيرمادر را ادامه دهيد.
2. جزئيات درمان مبتلايان به اسهال‌خوني ناشي از 1Sd
پيام‌هاي آموزش بهداشت بايد مشوق مردم به مراجعه فوري به تسهيلات بهداشتي در زمان ابتلا به اسهال خوني باشد. افزون‌بر اين، كاركنان بهداشتي بايد در هنگام بازديد از خانوارها، بيماريابي و ارجاع مبتلايان را به مراكز درماني به‌منظور درمان درنظر بگيرند. راهبرد درمان به‌شرح زيراست:

2. 1. تشخيص اسهال خوني
تشخيص بر مبناي مشاهده خون در مدفوع تازه يا پرسش از خودِ بيمار يا مادر كودك درباره وجود خون در مدفوع فرزندنش مي‌باشد. معمولا حساسيت و دقت اين روش‌ها يكسان‌است. با وجود اين، اگر با گرفتن تاريخچه بيمار به وجود خون در مدفوع شك كرديد، مشاهده مدفوع تازه ضروري‌است.

2. 2. شناسايي بيماران پُرخطر risk)- (high
مبتلايان اسهال‌خوني كه خطر مرگ ناشي از 1Sd در آنها بيشتراست، عبارتند از :
• كودكان كوچك‌تر از 5 سال(شيرخواران، كودكان دچار
سوءتغذيه شديد  ، و كودكاني كه در طي 6 هفته گذشته به
سرخك مبتلا شده‌اند)؛
• بزرگسالان 50 ساله يا مسن‌تر؛
• بيماران مبتلا به كم‌آبي، تشنج يا بدحال در زمان مراجعه؛
• كودكان و بزرگسالان دچار سوءتغذيه واضح.

2. 3. اعزام به بيمارستان
تمام كودكان دچار سوء تغذيه(كه پيش از اين به آنها اشاره شد) يا هر بيمار با حال عمومي بد در زمان مراجعه، بايد بي‌درنگ به بيمارستان اعزام شود. ساير بيماران پُرخطر نيز درصورت وجود تخت خالي، بهتر است در بيمارستان درمان شوند و درصورتي‌كه به اجبار سرپايي درمان مي‌شوند، ضروري‌است به‌طور منظم پيگيري شوند و پاسخ باليني آنها به آنتي‌بيوتيك تجويز شده ارزيابي شود.

2. 4. درمان ضدميكروبي
آنتي‌بيوتيك خوراكي كه بر سوش‌هاي محلي 1Sd مؤثر باشد به‌منظور درمان مناسب بيماران نيازاست(جدول 1). درصورت امكان، آنتي‌بيوتيكي انتخاب شود كه بر تمام سوش‌هاي 1Sd مؤثر باشد. اگر آنتي‌بيوتيك مؤثر در دسترس نبود يا مقدار آن محدود بود، دستورالعمل‌هاي درماني بايد بازنگري شوند. هر دو شرايط بالا در زير بحث شده‌است.
2. 4. 1. دسترسي كافي به داروي مؤثر
بيماران بايد به مدت 5 روز درمان شوند. تمام بيماران سرپايي بايد داروي كافي دريافت كنند و به بيمار(يا مادر كودك) طرز استفاده از دارو آموزش داده شود. هنگامي‌كه داروي ضدميكروبي مؤثر باشد، بهبود باليني (احساس بهبود، كاهش دفعات اجابت مزاج و مقدار خون در مدفوع، كاهش تب، دردهاي شكمي و بهبود اشتها) معمولا ظرف  48 ساعت ظاهر مي‌شود. اين مشخصه نمايانگر پاسخ به آنتي‌بيوتيك تجويز شده‌است.
تمام بيماران درمعرض خطر كه سرپايي درمان مي‌شوند بايد پس از 2 روز مورد معاينه و بازبيني قرارگيرند. اگر نشانه‌هاي بهبود در بيمار ديده نشد بايد فوري به بيمارستان اعزام شود. تمام بيماراني كه سرپايي درمان‌شده‌اند نيز بايد حداقل پس از 2 روز درمان، معاينه و در صورت بهبودنيافتن  به بيمارستان اعزام شوند. اگر آنتي‌بيوتيك تجويز شده بر تمام سوش‌هاي محلي 1Sd مؤثر نباشد و دسترسي به داروي مؤثر بر كليه سوش‌هاي محلي ميكروب ممكن باشد، اين دارو بايد جايگزين داروي اول شود و درمان به‌مدت 5 روز تجويز شود. در ضمن، درمان حمايتي   مداوم مطابق بخش 1.5، در مورد تمام بيماران،
در طول بيماري ضروري‌است.

2. 4. 2. دسترسي محدود به داروي مؤثر
ممـكن‌است داروي مـؤثـر كـافـي بـراي درمـان تمـام مبتلايـان بـه اسهال‌خوني در دسترس نباشد. در اين موارد، بايد براي تأمين داروي مؤثر به مقدار كافي به‌سرعت اقدام شود. تا زمان دستيابي به اين هدف، داروهاي موجود بايد به گروه مبتلايان پُرخطر(طبق تعريف قبلي) و نيز بيماراني كه بدون درمان بدتر مي‌شوند، اختصاص يابد. در تمام موارد، بايد از تجويز آنتي‌بيوتيك‌هايي با هر نوع احتمال وجود مقاومت دارويي، خودداري شود. به‌هرحال، در تمام موارد، درمان‌هاي حمايتي كه در بخش زير شرح داده شده بايد به‌كار برده‌شود؛ همچنين بر درمان تمام مبتلايان به اسهال‌خوني ناشي از 1Sd با آنتي‌بيوتيك مؤثر تأكيد شود. تجويزنكردن آنتي‌بيوتيك مؤثر به بيماران، حتي آنها كه در زمان مراجعه حال عمومي خيلي بدي ندارند يا جزء گروه پُرخطر به‌حساب نمي‌آيند، ممكن‌است پيآمد ناگوار داشته باشد يا به مرگ بيمار بيانجامد.

2. 5. مراقبت‌هاي حمايتي
درمان بهينه اسهال‌خوني ناشي از 1Sd متضمن پيشگيري و درمان كم‌آبي و تغذيه مناسب طبق جزوات راهنماي سازمان جهاني بهداشت در مورد رسيدگي به اسهال‌هاي حاد است.

2. 5. 1. پيشگيري و درمان كم‌آبي
اگرچه اسهال خوني معمولا با كم‌آبي و از دست‌رفتن شديد الكتروليت‌ها همراه نيست، لازم‌است وضعيت آب و الكتروليت اين بيماران در تسهيلات بهداشتي ارزيابي شود و در صورت كم‌آبي، موارد خفيف با محلول ORS و موارد شديد با محلول‌هاي تزريقي درمان شوند. مبتلايان به اسهال‌خوني با علايم كم‌آبي، به شدت در معرض عوارض بيماري قرار دارند. بنابراين لازم‌است پس از دو روز، از نظر باليني ارزيابي مجدد شوند. بايد به تمام مبتلايان توصيه شود كه در منزل به مقدار زياد مايعاتي مانند ORS، آب برنج، سوپ، دوغ و آب مصرف كنند.

2. 5. 2. تغذيه بيماران
رژيم خوراكي مغذي به تمام مبتلايان به اسهال‌خوني توصيه مي‌شود. اگرچه ممكن‌است بيمار به علت بي‌اشتهايي به خوردن تمايل نداشته باشد، به‌طور معمول 1 تا 2 روز پس از مصرف آنتي‌بيوتيك مؤثر، اشتها بَرمي‌گردد. بايد غذاي كم حجم و به دفعات بيشتر خورده شود زيرا به اين شكل بهتر تحمل مي‌شود. شيرخواران و كودكان خردسال بايد به اندازه تمايل با شيرمادر تغذيه شوند. شيرخواراني كه كمتر از 4 ماه سن دارند و خوردن غذاي كمكي را آغاز كرده‌اند، بهتراست غذاي خود را به همان شكل ادامه دهند. توصيه مي‌شود شيرخواراني كه كمتر از 4 ماه سن دارند فقط با شيرمادر تغذيه شوند و در صورت نياز، به مادران آنها براي شيردهي بيشتر كمك شود. رژيم غذايي شيرخواراني كه بيش از 4 ماه سن دارند و ديگر كودكان خردسال به همان شكل معمول ادامـه يابـد. در دوره نـقاهت، حـداقل تـا دو هفتـه بـايـد به كودكان يك وعده غذاي اضافي داد تـا كـاهش وزن آنها جبـران شـود (در پيـوست 11 رژيـم غـذايـي مبتـلايان به اسـهال‌خـوني در طـول بـيمـاري و دوره نقـاهـت آورده شـده است). غـذاي بـزرگـسالان بـايـد زودهـضم و مـغـذي بـاشــد، درضـمن از ادويـه و غـذاهـاي سـرخ‌شـده اجتناب شـود.

2. 5. 3. داروهاي “ضد اسهال”
داروهاي كاهنده علايم بيماري مانند زورپيچ شكم يا درد ركتوم يا كاهـنده دفعـات اجـابت مـزاج(ماننـد لوپراميد ، ديفنوكسيـلات  و پارگوريك3) هرگز تجويز نشود زيـرا ممـكن‌است مـوجب تشـديـد عوارض بيماري شود.

2. 6. درمان عوارض بيماري
2. 6. 1. تخليه پتاسيم بدن
دفع پتاسيم بدن در شيگلوز4 ممـكن‌است بسيـار شـديـد باشـد. شيوه مناسب پيشگيري از آن تجويز ORS از زمان شروع بيماري‌ است. در اين موارد مي‌توان غذاهاي داراي مقدار زياد پتاسيم مانند موز يا آب نارگيل مصرف كرد.
2. 6. 2. تب شديد
تب بيش از 39 درجه سانتي‌گراد، ممكن‌است در كودكان خردسال سبب بروز تشنج شود. تب را بايد بااستامينوفن(پاراستامول )
مهار كرد كه البته كاهش تب بر بهبود اشتها و كاهش بي‌قراري كودك نيز مؤثراست.

2. 6. 3. سندرم هموليتيك‌اورميك (HUS)2
اين سندرم ناشايع از عوارض خطرناك بيماري‌است و بر دستگاه انعقاد خون و كليه تأثير دارد. عارضه متعاقب ابتلا به عفونت با 1Sd يا 7: H157 OE.coli اتفاق مي‌افتد. علايم كلاسيك سه‌گانه بيماري عبارتند از:
1. آنمي‌هموليتيك؛
2. ترومبوسيتوپني؛
3. نارسايي كليه.
اين عارضه ممكن‌است خفيف باشد و بيمار به‌سرعت بهبود يابد يا شديد و به نارسايي كليه منجر شود كه به دياليز خون نياز گردد. اختلالات انعقادي مي‌تواند موجب خونريزي شود و با كاهش تعداد گلبول‌هاي قرمز همراه باشد. در موارد شديد بيماري، در اغلب موارد، انتقال خون كامل يا پلاكت ضرورت پيدا مي‌كند. درمان صحيح و به‌موقع موجب بهبود كامل بسياري از بيماران دچار عارضه  HUSمي‌شود.
هنگامي‌كه در بيمار مبتلا به ديسانتري، كاهش دفع ادرار و ضايعات خون‌مردگي‌جلدي  مشاهده شود، احتمال HUS وجود دارد. در اين صورت يافته‌هاي آزمايشگاهي زير در تشخيص كمك‌كننده‌است:
الف ـ سطح هماتوكريت خون پايين باشد؛
ب ـ در گستره خون، گلبول‌هاي قرمز قطعه قطعه شده مشاهده شود؛
ج ـ شمارش پلاكت پايين باشد يا پلاكت در گستره خون محيطي ديده‌نشود؛
د ـ سطح اوره خون يا كراتينين سرم بالا باشد.
درصورت بروز يافته‌هاي فوق، تجويز پتاسيم، غذاي داراي پتاسيم، و محلول ORS بايد متوقف و بيمار به بيمارستان اعزام شود.

3. نقش آزمايشگاه
مسئوليت‌هاي اساسي آزمايشگاه عبارتند از:
• انجام كشت به‌منظور جدا كردن 1Sd در تمام موارد گزارش‌شده همه‌گيري اسهال خوني؛
• انجام آنتي‌بيوگرام به‌منظور تعيين حساسيت دارويي سوش‌هاي 1 Sdجداشده به‌عنوان رهنمودي براي درمان ضدميكروبي؛
• پايش حساسيت دارويي سوش‌هاي جداشده در مدت همه‌گيري به‌منظور دستيابي به هرگونه تغيير در حساسيت ميكروب‌ها به آنتي‌بيوتيك تجويز شده.
پس از اينكه 1Sd به‌عنوان عامل همه‌گيري ثابت شد، نمونه‌گيري از تمام موارد بيماري يا موارد تماس ضرورت ندارد. در واقع، اين عمل تنها موجب افزايش بار كاري آزمايشگاه مي‌شود و براي درمان مؤثر نياز نيست. يافته‌هاي آزمايشگاهي بايد در اختيار مقامات بهداشتي دولت، پزشكان و همه‌گيري‌شناسان قرار گيرد.

3. 1. تعيين علت همه‌گيري
به‌محض دريافت اولين گزارش همه‌گيري اسهال خوني، لازم‌است 10 تا 20 نمونه مدفوع از موارد اسهال درمان نشده جهت تشخيص احتمالي 1Sd تهيه شود. روش جمع‌آوري و انتقال نمونه‌ها به آزمايشگاه در پيوست 5 و روش جداسازي و شناسايي ميكروب در پيوست 7 ارايه شده‌است. فهرستي از ملزومـات ضـروري در پيـوست 6 وجـود دارد. اگر 1Sd از نمونه‌ها جدا نشد، آنگاه نمونه‌هاي مدفوع بايد براي 7: H157 E.coli O كشت شوند كه روش كار در پيوست 9 ارايه شـده‌است.
اگر تشخيص آزمايشگاهي موارد با مشكلات عمده مواجه باشد، آزمايشگاه‌هاي مرجع سازمان جهاني بهداشت مي‌توانند به آزمايشگاه‌هاي كشوري در جداسازي و شناسايي شيگلا به‌ويژه 1Sd از نمونه‌هاي مدفوع ياري رسانند. در اين مورد مي‌توان نمونه‌هاي مدفوع را با پُست پيشتاز ارسال نمود كه در پيوست 5 در اين باره توضيح داده شده است.
3. 2. تعيين حساسيت دارويي 1Sd
در طول دوره همه‌گيري، احتمال تغيير حساسيت ميكروب به آنتي‌بيوتيك و بروز مقاومت دارويي وجود دارد. به اين علت، ارزيابي حساسيت دارويي به‌طور منظم(براي مثال هر 2 تا 6 ماه يكبار) ضروري‌است. در مورد همه‌گيري‌هاي فصلي بايد در پايان هر فصل همه‌گيري، به‌منظور تعيين خط‌مشي درمان در فصل بعد، آنتي‌بيوگرام انجام شود. بنابراين لازم است به‌عنوان بخشي از برنامه آمادگي در برابر همه‌گيري، تعداد 10 تا 20 نمونه مدفوع از بيماران درمان‌نشده در نواحي مختلف همه‌گيري جمع‌آوري و به آزمايشگاه تشخيص طبي تعيين شده يا مرجع ارسال گردد. پس از دريافت نتايج آزمايشگاه، هرگونه تغيير مهم در حساسيت دارويي بايد گزارش شود تا تغييرات ضروري در درمان ضدميكروبي پيشنهادي به‌كار بسته‌شود.

3. 3. آزمايشگاه‌هاي مرجع 
آزمايشگاه مرجع كشوري بايد امكان جداسازي و شناسايي شيگلاها از جمله 1Sd و نيز انجام آزمايش‌هاي حساسيت ضدميكروبي را داشته باشد يا حداقل به آزمايشگاه مرجع بين‌المللي با چنين توانايي‌هايي دسترسي داشته باشد. آزمايشگاه مرجع وظيفه آموزش كاركنان آزمايشگاهي را از نظر روش صحيح جداسازي ميكروب‌ها به‌عهده دارد. ارسال نمونه‌ها به مراكز آزمايشگاهي و كنترل كيفي آزمايشگاه‌هاي كشور نيز به‌عهده اين آزمايشگاه است.
4. اقدامات توصيه شده پس از پايان همه‌گيري
مراقبت باليني دقيق در سطح منطقه بايد ادامه يابد تا اطمينان حاصل شود كه تمام موارد تك‌گير شيگلا شناسايي و درمان مي‌شوند. افزون‌بر اين، ضروري‌است تمام كوشش نيروهاي بهداشتي در جهت ارتقاي بهداشت جامعه، توزيع آب سالم و بهسازي، به‌منظور پيشگيري از بازگشت همه‌گيري در منطقه با وسواس و دقت‌نظر ادامه يابد.
آزمايش‌هاي معمول مواد غذايي و آب، چندان كمك‌كننده نيست. از تجربيات به‌دست آمده از همه‌گيري‌هاي گذشته بايد به‌منظور تقويت برنامه ملي CDD جهت مهار اسهال‌هاي حاد بومي در منطقه از جمله شيگلا و پيشگيري از وقوع همه‌گيري‌هاي ديگر ياري گرفت.

تلگرام

مطلب پیشنهادی

تاثیر خواب کودکان بر سلامت آنان در آینده

نتایج یک بررسی نشان می‌دهد که خواب منظم و کافی در دوران کودکی باعث می‌شود …

تولید ابزار کوچکی که دردهای شکمی را درمان می‌کند

محققان دانشگاه وسترن کانادا، ابزاری به اندازه قوطی کبریت تولید کرده‌اند که با کاشت آن …