وضعیت نوزادان کشور ایران و ارائه راهکارها یی برای کاهش مرگ نوزادان

کاهش مرگ نوزادان راهکارها و برنامه ها

خلاصه:
هر کودکی حق حیات دارد، مرگ نوزادان یکی از مهمترین مشکلات بهداشتی است که نسبت به آن غفلت شده است. در کشور ما سالیانه ۲۰۰۰۰ نوزاد فوت می کنند، که اگربرآورد مرده زایی را به آن اضافه کنیم، مرگهای حول وحوش تولد(از هفته ۲۲ حاملگی تا پایان ۲۸ روزگی) بیش از ۳۵۰۰۰ نفر خواهد شد(۱۰و ۱۲ و۱۳).
مرگهای حول و حوش تولد سومین عامل شایع ازدست رفتن سالهای عمر(تمام سنین) درکشورهستند(۱۲و۱۹).
کمترین میزان مرگ نوزاد در سال ۲۰۰۰ مربوط به کشور ژاپن است که ۲ در هزار تولد زنده است در حال حاضر میزان مرگ نوزاد در کشور ۳/۱۸ در هزار تولد زنده (DHS سال ۱۳۷۹) می باشد. علیرغم اینکه در طی ۱۵ سال گذشته میزان مرگ شیرخواران و کودکان زیر ۵ سال کاهش یافته است،  اما  میزان مرگ نوزادان تقریباً ثابت باقی مانده است و بتدریج سهم آن درمرگ کودکان زیر ۵ سال کشور در حال افزایش است. بطوریکه مرگ نوزادان در کشور حدود۵۰ درصد مرگ زیر ۵سال را بخود اختصاص می دهد. بنا بر این با طراحی برنامه های مناسب برای کاهش مرگ نوزادان در کنار تداوم برنامه های مراقبت از کودکان زیر ۵ سال میتوان بار بیماریهای شایع کشور را تغییر داد.

یکی از تعهدات کشورمان در صحنه بین المللی کاهش میزان مرگ کودکان زیر ۵ سال تا سال ۲۰۱۵به دو سوم  میزان آن در سال ۱۹۹۰ است. (Millennium Development Goals)

4گروه عمده بیماریها و اختلالات  زیر بترتیب شیوع، علل و عوامل مرگ نوزادان رادر کشور نشان میدهند: (۱۲و۱۳و۲۰)
۱-  زایمان زودرس(prematurity) وتولد نوزاد کم وزن(LBW) 71 درصد از علل مرگها
۲-  ناهنجاری های مادرزادی ۱۳ درصد از علل مرگها
۳-  صدمات زایمانی (آسفیکسی، خونریزی داخل مغزی) ۱۰ درصد از علل مرگها
۴-  عفونت ۶ درصد از علل مرگها

طبیعتا برای کاهش مرگ نوزاد باید :مراقبت های قبل از بارداری، دوران بارداری،حین زایمان وپس از زایمان را در سطوح مختلف ارائه خدمت باز بینی ،طراحی مجدد و اجرا کرد.

مقدمه :
هر کودکی حق دارد شروع سالمی در زندگی داشته باشد ولی هنوز در بسیاری نقاط جهان مداخلات برای حفظ حیات غالباً در دسترس نیست.
در دنیای کنونی سالیانه بیش از ۸ میلیون کودک مرده متولد می شوند یا قبل از اینکه به سن ۱ ماهگی برسند بدلیل بیماری یا مشکلات و عوارض تولد از پای در می آیند. ۹۸ درصد این مرگ های زودرس درکشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد، این وضعیت به شرایط غیر قابل قبول غفلت در دوره مراقبت بهداشتی برمی گردد(۸).
در کشور ما در حال حاضر میزان مرگ نوزاد ۳/۱۸ در هزار تولد زنده (DHS سال ۱۳۷۹) و ۶۶/۱۷ (زیج حیاتی۱۳۸۱) می باشد. یعنی در واقع سالیانه حدود ۲۰۰۰۰ نوزاد در کشور قبل از اینکه به ۱ ماهگی برسند فوت می کنند، این در حالی است که آمار دقیقی  نیز از مرده زایی وجود ندارد. (۸و۱۳و۲۰)
بطور کل میزان مرگ نوزادان ۶۶ درصد مرگ شیرخواران کمتر از یک سال را تشکیل می دهد که در کشور ما این میزان حدود ۷۰ درصد می باشد (۵۰ درصد مرگ کودکان زیر ۵ سال  را مرگ نوزادان تشکیل می دهد). ۸۴ درصد مرگ نوزادان در هفته اول اتفاق می افتد و از این میزان ۵۰ درصد در ۲۴ ساعت اول می باشد.(۱و۲و۳و۱۲و۱۳) 
از نظر الگوی مرگ نوزاد در کشور شایعترین علل مرگ شامل: نارسی، صدمات زایمانی، کم وزنی، ناهنجاریهای مادرزادی، عفونت ها و آسفیکسی است. در مقایسه با علل مرگ در کشورهای در حال توسعه که شایعترین علل مرگ بیماریهای عفونی هستند و همچنین علل مرگ در کشورهای توسعه یافته که ناهنجاریهای مادرزادی و نارسی در راس علل هستند، الگوی مرگ در کشورما نه کشورهای توسعه یافته است و نه شبیه کشورهای در حال توسعه و لذا در یک گذر اپیدمیولوژیک هستیم.(۱و۲و۳و۱۲و۱۳)
دراغلب کشورهای جهان مرگ کودکان زیرپنج سال وزیریک سال بطور قابل ملاحظه کاهش یافته است،که این کاهش بدلیل موفقیت دربرنامه های تنظیم خانواده ونیز مراقبت های بهداشتی کودکان بوده است، درحالی که میزان کاهش مرگ نوزادان کمتر بوده است،لذا طراحی واجرای برنامه هایی برای کاهش مرگ نوزادان نیاز مبرم می باشد.
در ایران نیز میزان مرگ نوزاد در طی ۱۵ سال گذشته کاهش چشمگیری نداشته است. (۱و۲و۳و۷و۸و۱۰و۱۲و۱۳)
از آنجائیکه سلامت مادر و کودک ارتباط تنگاتنگی با هم دارند، نجات زندگی نوزادان از طراحی برنامه مراقبت های اساسی نوزاد در قالب برنامه های مراقبتی مادر و شیرخوار آغاز می شود. در سال ۲۰۰۱ در سمینار بررسی وضعیت مادران و دختران اعلام شد:(۸)
When mother survive and thrive, children survive and thrive
«هنگامی که مادر بقاء یابد و ارتقاء سلامت داده شود، کودکان نیز بقاء می یابند و ارتقاء سلامت داده می شوند»
 
بیان مسئله :
بر اساس مقدمه ای که ذکر شد مرگ نوزادن یک معضل بهداشتی است و برای کاهش آن باید تلاش و همت همگانی بکار بست.
کمترین میزان مرگ نوزاد در سال ۲۰۰۰ مربوط به کشور ژاپن است که ۲ در هزار تولد زنده است، درسال ۱۹۹۶ در کشور بنگلادش ۶۵ در هزار تولد زنده گزارش شده است. در کشور ما بر اساس آخرین آمار  ۳/۱۸ در هزار تولد زنده (DHS سال ۱۳۷۹) و زیج حیاتی سال ۱۳۸۱، به میزان  ۶۶/۱۷ در هزار تولد زنده می باشد. البته آمار دقیقی از مرده زایی نیز وجود ندارد، یعنی عامل زایمان ترجیح می دهد در صورتیکه نوزاد زنده متولد شده، به هر دلیلی پس از تولد فوت کرد آن را مرده زایی ثبت کند تا دلیل واقعی آن، و گرفتار مشکلات اداری و قانونی نشوند. (۱۱و۱۲و۱۳و۲۰)
و لذا کشورهای توسعه یافته و کشورهایی که نظام ثبت مرگ علمی می باشد مرگ های حول وحوش زایمان Mortality  Perinatal یعنی کلیه مرگهای از هفته ۲۲ حاملگی تا ۷ روز پس از تولد اتفاق می افتد را ثبت می کنندوبر اساس علل و عوامل آن برنامه ریزی های لازم در جهت کاهش این میزان را انجام می دهند.(۷و۹)

الگوی مرگ نوزاد

قطعا برای تعیین نوع مداخله، یکی از مهمترین اقدامات بررسی علل وعوامل موثر بر مرگ نوزاد است.مروری بر نظام جمع آوری داده های مربوط به علل مرگ نوزاد حاکی از آن است که:.
• درنظام گزارش دهی جاری در مناطق روستایی تحت پوشش نظام شبکه بهداشت ودرمان کشور، علل گزارش شده مرگ توسط بهورزان کمتر قابل استناد است.
• در حالیکه مرگها عمدتا در بیمارستان ( ۸۲ درصد کل مرگها) اتفاق می افتند، نظام استاندارد وعلمی ثبت وگزارش  مرده زایی ومرگ نوزاد در بیمارستانها وجود ندارد.
• اطلاعات موجود کشوری بخشی ازمرگ دوره پری ناتال یا حوالی زایمان ( از هفته ۲۲ حاملگی تا روز هفتم پس از تولد) است و از وضعیت مرده زایی  اطلاعاتی بدست نمیدهد و اصولا نوزادان مرده وزن نمیشوند .
• .علی رغم گزارش علل مرگ در ۱۸ استان کشور، بدلیل اینکه در اکثر موارد، مرگ نوزاد مولتی فاکتوریال است، اساساً تعیین  علل مستقیم و غیر مستقیم منجر به مرگ، حتی درسطح فوق تخصص نوزادان و متخصصین کودکان سخت و دشوار می باشد.(۱۲)
• بمنظور کاهش ریسک پاسخگویی مختلف بهورز، عامل زایمان ویا پزشک مسئول نوزاد ترجیح می دهند علت مرگ را دلایلی از قبیل مرده زایی ناهنجاری، نارسی، کم وزنی و…. ثبت کند تا علت واقعی مرگ  لذا هیچگاه گزارشی از مرگ ناشی از آسفیکسی نمی یبینیم .
با در نظر گرفتن تمام اشکالات فوق ، شایعترین علل مرگ در کشورما (نارسی وکم وزنی) نه مشابه کشورهای توسعه یافته(ناهنجاریهای مادرزادی) است و نه شبیه کشورهای در حال توسعه (بیماریهای عفونی). ولی این نکته را نیز نباید فراموش کرد که احتمالا در یک گذر اپیدمیولوژیک از سوی بیماریهای عفونی بسوی بیماریهای غیر عفونی هستیم. بدلیل نبود اطلاعات متقن مربوط به مرگ نوزاد ،۵ عامل نارسی، کم وزنی هنگام تولد، ناهنجاریها ی مادرزادی، آسفیکسی و بیماریهای عفونی را بعنوان عوامل موثر در بروز مرگ شناخته شده و برنامه های کاهش مرگ نوزادان بر این اساس استوار گردیده اند(۱و۲و۳و۱۲و۱۳و۱۴و۱۸).

علل مرگ نوزادان (۱و۱۲)

کشورهای توسعه یافته

 

کشورهای درحال توسعه

 

18استان  کشور

-    ناهنجاریهای مادر زادی

-        نارسی شدید

-        آسفیکسی

-        عفونت

-        سایرعلل

 

-        بیماریهای عفونی

-        آسفیکسی                                       

  -  ناهنجاریهای مادرزادی                                   

-        صدمات زایمانی

-        نارسی و کم وزنی

 

-        نارسی و کم وزنی

-    ناهنجاریهای مادر زادی

-        بیماریهای عفونی

-        سایر علل

-     بیماریهای دستگاه تنفسی ( پنومونی)

 

 

با توجه به الگوی مرگ نوزاد در کشور ما  باید اقدامات  لازم و مراقبت ها در ۳ مرحله انجام پذیرد:(۱و۵و۷)
۱- مراقبت های دوران بارداری ( حتی قبل از بارداری برای خانم هایی که قصد باردار شدن دارند)
۲- زمان زایمان
۳- پس از تولد

توزیع مکانی تولد و مرگ نوزاد در کشور
          تولد:
          درصددربیمارستان وزایشگاه      ۶/۸۳
          درصد درمنزل و بین راه             ۴/۱۲
         درصد در تسهیلات زایمانی         ۹/۲
         درصد در مطب                          ۱/۱
 ۸۲ درصد مرگ نوزادان نیز در بیمارستان ها رخ می دهد  این آمار نشان دهنده دسترسی نسبتا خوب مردم به خدمات بهداشنی درمانی است و از سوی دیگر اثر بخشی مداخلات بیمارستانی را بیش از پیش یاد آور میگردد.
لذا انجام اقدامات لازم در حین زایمان و ۲۴ ساعت اول پس از زایمان در بیمارستانها نقش مهمی در کاهش مرگ نوزاد دارند.(۱۲و۱۳و۲۰)
درصد زایمان به طریق سزارین
میانگین کشوری شاخص ۳۵ درصد ( ۴۲ درصد در شهر و ۲۳درصد در روستا) است.
شهر تهران و استانهای مازندران، گیلان و سمنان بالاترین( ۴۶ تا ۵۰درصد) و سیستان و بلوچستان پایین ترین (۶درصد) مقادیر را دارا هستند.(۱۳و۱۵)
باتوجه به اینکه نارسی و کم وزنی یکی از علل عمده مرگ و میر نوزادان است و سزارین از ریسک فاکتورهای قابل مداخله می باشد لذا باید با اجرای دستورالعمل های موارد انجام علمی سزارین از تولد نوزادان نارس جلوگیری کرد.

بحث و نتیجه گیری

تحلیل یافته ها
-  Early neonatal death قسمت اعظم مرگهای نوزادی را بخود اختصاص میدهد.
- مرگ هفته اول مستقیما با کیفیت خدمات مراقبتی دوران بارداری و زایمان و پس از زایمان مرتبط است.
-    مرگ  عمدتا در بیمارستان رخ میدهد یعنی دسترسی خوب می باشد و اشکال عمده در آغازیاکیفیت  عملیات تشخیص ودرمان است،  توجه به آنچه در بیمارستان رخ میدهد از جهت حفظ جان نوزاد حائز اهمیت است و لذا باید کیفیت مراقبت ها ی حین زایمان و پس از زایمان را در بیمارستان  افزایش داد.
- اگرآمارمرده زایی ها را محاسبه کنیم، ضرورت توجه به مراقبت های دوران بارداری وحین زایمان روشن تر می شود.
- علی رغم نسبت خوب بستری در بیمارستان  عملیات احیای نوزاد  و مراقبت های پس از احیا  ضعیف است.
-  اقدامات پیشگیری از زایمانهای زودرس ضعیف عمل میکند .
- برای نوزادhigh risk   امکانات ویژه قبل از زایمان کمترفراهم است.
- سیستم انتقال نوزاد ضعف دارد.

اقدامات برای کاهش مرگ نوزاد
 بر اساس علل شایع مرگ نوزاد در کشور اقداماتی که لازم است انجام شود شامل موارد زیر است:
۱٫ برنامه های پیشگیری کننده از زایمان زودرس وتولد نوزاد کم وزن
۲٫ برنامه های پیشگیری کننده از ناهنجاری های مادرزادی
۳٫ برنامه های پیشگیری کننده از صدمات زایمانی (آسفیکسی، خونریزی داخل مغزی)   
۴٫ برنامه های پیشگیری کننده از عفونت

این برنامه های پیشگیری کننده باید در چهار مرحله انجام پذیرد:
۱- قبل از بارداری
۲- حین بارداری
۳- در حین زایمان
۴- پس از زایمان

۱-  قبل از بارداری (پیشگیری از ناهنجاریها)مصرف اسید فولیک ۳ ماه قبل از بارداری
- مشاوره ژنتیک (سابقه ناهنجاری درخانواده، ازدواج فامیلی، سابقه مرگ تشخیص داده نشده درخانواده، …) کنترل بیماریهای زمینه ای مادر
- کاهش حاملگی ناخواسته (درحال حاضر۱/۲۴ درصد حاملگی ها در کشور ناخواسته می باشد)
-  واکسیناسیون  سرخجه

۲-  حین بارداری (پیشگیری از زایمان زودرس، نوزاد کم وزن، ناهنجاریها،کنترل عفونت)ترویج زایمان طبیعی و کاهش سزارین
- جلوگیری از زایمان زودرس
- تزریق استرویید به مادرقبل از زایمان برای جلوگیری ازعوارض نارسیکنترل کمپلیکاسیونهای بارداری
- برنامه های پیشگیری کننده از عفونت  TORCHواکسیناسیون  کزاز (درحال حاضر پوشش واکسیناسیون کزاز ۸/۷۷ درصد) 
- کموپروفیلاکسی درمادران مشکوک به  GBS

3-  در حین زایمانارایه خدمات زایمانی سطح بندی شده
- الزام حضور پزشک متخصص کودکان در اتاق زایمان ولیبربرای زایمانها در بیمارستانها بر اساس سطح بندی
- Feto-Maternal Transportation  ا نتقال داخل رحمی
- عدم انجام سزارین در بیمارستانهایی که فاقد خدمات ویژه برای نوزاد هستند  فراهمی تجهیزات و تیم انتقال نوزاد
- فراهمی تجهیزات وتیم احیا
- زایمان باحضور نزدیکان(۳)

۴-  پس از زایمان
- شروع تغذیه  انحصاری با شیر مادر بلافاصله پس از تولد
- هم اتاقی مادر و نوزاد(۱۵)
- امکان حضور مادر بر بالین نوزاد بیمار
- امکان حضور همراه برای  مادر(۳)
- ویزیت نوزاد بلافاصله پس ازتولد و هنگام ترخیص و هفته اول  پس از زایمان
- مرافبت ویژه پره ماچوریتی
اقدامات  ستادی برای کاهش مرگ نوزاد

اقداماتی که طی چند سال اخیر در دفتر سلامت خانواده و جمعیت انجام شده شامل موارد زیر است:
۱- ابتدا علل مرگ نوزاد در کشور بر اساس مطالعات انجام شده موجود و اطلاعات آمار قابل استناد استخراج گردید، این علل شامل نارسی، صدمات زایمانی، کم وزنی، ناهنجاریهای مادرزادی، عفونت یا آسفیکسی می باشد.
سیر بیماری یا Natural history  تک تک این علل بر اساس منابع علمی ترسیم شد و علل زمینه ای و علل سببی و مداخلات لازم برای هر یک استخراج گردید و مداخلاتی که مربوط به دوران قبل از بارداری و یا حین بارداری و زایمان بود در برنامه های موجود این دفتر گنجانده شد (برنامه تنظیم خانواده و برنامه مراقبت های ادغام یافته سلامت  مادران)  در حال حاضر برنامه مراقبت از مادر باردار در مرحله پایلوت در چند شهرستان می باشد.(۱۶و۱۷)
۲- برنامه مراقبت از کودک سالم Well child care برای کودکان زیر ۸ سال طراحی شد که در قسمت کودکان زیر ۲ ماه مراقبت های اساسی نوزاد از بدو تولد تا ۲ ماهگی در زمینه های مختلف نوشته شده است که در حال حاضر در مرحله آموزش هسته های آموزشی شهرستان‌ها هستیم.
۳- مراقبت از نوزاد بیمار: این عنوان به دو قسمت تقسیم شده است:
الف- خدمات سرپایی: که در قالب برنامه مراقبت های ادغام یافته ناخوشی های اطفال (IMCI) در قسمت شیرخوار کمتر از ۲ ماه، مشکلات رایج نوزادان در نظر گرفته شده است که در حال حاضر در کل کشور در حال اجرا می باشد.
ب- بستری: طراحی پروتکل های استاندارد بیمارستانی در سطوح مختلف ارائه خدمت از قبیل اورژانس، بخش نوزادان ، رومینگ این  و NICU می باشد که در حال حاضر با همکاری انجمن پزشکان نوزادان ایران در مرحله نهایی شدن پروتکل ها هستیم.
۴-با توجه به اینکه لازم است یک سیستم ارائه خدمات و ارجاع مناسب برای مادر و نوزاد در کشور طراحی شود با همکاری انجمن پزشکان نوزادان ایران، سطح بندی ارائه خدمات پری ناتال یا Regionalization طراحی شده است که در حال حاضر چند سطح ارایه خدمت مورد نیاز است و استانداردهای هر سطح چه می‌باشد و سیستم ارجاع و انتقال مادر و نوزاد باید چگونه باشد. این برنامه نیز در مرحله نهایی شدن می‌باشد.
۵-برای تعیین اینکه دقیقاً علت مرگ چیست و اشکال سیستم در پروسه هر مرگ نوزاد چه می باشد در ادامـــه طــراحی و اجرای نظام کشوری مراقبت مرگ مادری، نظام مراقبت مرگ نوزاد Perinatal & Neonatal Mortality Surveillance system طراحی شده است که علل زمینه ای و علل منجر به مرگ مربوط به مادر و نوزاد استخراج می شود و موارد قابل اجتناب و غیر قابل اجتناب مشخص می‌گردد. این برنامه در مرحله پایلوت می باشد.
توصیه و پیشنهاد

با توجه به اینکه بیشترین میزان مرگ نوزاد در هفته اول و در بیمارستان اتفاق می افتد لذا تمرکز در خدمات حین زایمان و پس از زایمان و رعایت استانداردهای ترخیص از بیمارستان و پیگیری نوزادان ترخیص شده حائز اهمیت می باشد.

توصیه و پیشنهادها شامل اقدامات ملی (ستادی) و استانی می باشد.

اقدامات ستادی:
۱- طراحی و اجرای مراقبت حول و حوش زایمان – Perinatal care
(در حال حاضر در مرحله پایلوت می‌‌باشد)
۲- طراحی و اجرای مراقبت کودک سالم – Well child care
( در قسمت زیر ۲ ماه مراقبت های بدو تولد گنجانده شده است- در مرحله اجرا در برخی شهرستان ها)
۳- مراقبت از نوزاد بیمار:
الف- سرپایی: طراحی و اجرای مراقبت های ادغام یافته ناخوشی های اطفال (IMCI)
{در قسمت زیر ۲ ماه – اجرا در کل کشور}
ب- بستری: طراحی و اجرای پروتکل های استاندارد بیمارستانی در سطوح مختلف ارائه خدمت ( اورژانس، بخش
نوزادان ، NICU){ در مرحله نهایی کردن با همکار انجمن پزشکان نوزادان ایران}
۴- طراحی سطح بندی ارائه خدمات پری ناتال (Regionalization) :
{ در مرحله نهایی کردن با همکار انجمن پزشکان نوزادان ایران}
۵- طراحی نظام مراقبت مرگ نوزاد Perinatal&Neonatal Mortality Surveillance system {در مرحله پایلوت}

اقدامات استانی:

۱- شنا سایی مادران باردار در معرض خطر و اجرای برنامه های آموزش  واقدامات حمایتی از آنها تا در نتیجه آن مادر به بیمارستانی انتقال داده شود که امکانات لازم برای مادر و نوزاد را داشته باشد (ا نتقال داخل رحمی)
Feto-Maternal Transportation  (۱و۲و۳).
۲-  حضور به موقع متخصص کودکان و یا فوق تخصص نوزادان در مواردی که حاملگی در معرض خطر می باشد .
۳- تیم احیاء نوزاد با اطمینان از تامین وسالم بودن امکانات و تجهیزات مورد نیاز (ست احیا)  و نیز مشخص بودن مسئول تیم احیا برای هر زایمان در طول شبانه روز در دسترس باشد
۴- تشکیل فعالآنه کمیته های بیمارستانی و دانشگاهی کاهش مرگ و میر مادر و نوزاد
۵- اصلاح نظام ارجاع نوزاد (طبق دستورالعمل)
۶- ارزیابی وضعیت موجودنظام ارایه خدمت به نوزادان مطابق با چک لیست اعلام شده شامل:
 تعداد بیمارستانها و زایشگاههایی که زایمان انجام می شود،  تعداد تخت ها وتجهیزات و امکانات  بخش نوزادان و NICU، میزان نیاز به تخت های NICU به طور ماهیانه و تعداد پذیرش بیمار در بخش NICU به طور ماهیانه، تعداد موارد ارجاع و …
 ۷-  اجرای  ۷ اقدام جهت کاهش مرگ نوزاد:
اقدام ۱: بیمارستان یازایشگاه  با توجه به سطح بندی آن برای خدمت به نوزاد مناسب باشد
اقدام ۲:آموزش کلیه کارکنان به منظور کسب مهارتهای لازم درخصوص مراقبت ازنوزادان
اقدام ۳: افزایش آگاهیوالدین در باره مراقبت ازنوزادان
اقدام ۴: اقدامات مناسب جهت مراقبت ازنوزادان درتمام بخش ها اجرا شود.
اقدام ۵: تسهیلات لازم برای حضور والدین بر بالین کودک بیمار در تمام مدت ۲۴ ساعت فراهم شود
اقدام ۶: پذیرش مادرباردارد با توجه به سطح بندی بیمارستان انجام گیرد.
اقدام ۷: پایش و ارزیابی عملکرد بیمارستان برای اطمینان از حسن اجرای اقدامات فوق  

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران
معاونت سلامت
دفتر سلامت خانواده و جمعیت
اداره سلامت کودکان

 
منابع و مآخذ
         Selected References
1. Behrman RE , Kliegman RM ,Arvin AM et al (eds) : Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed.     W.B.Saunders. 2000.
2. Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG (eds) : Neonatology  Pathology & Management of the   
Newborn. 5th ed.Wolters Kluwer. 1999.
3. Fanaroff  AV, Martin RJ et al (eds) : Neonatal – Perinatal Medicine       Disease of the Fetus and  Infant. 6th ed. Mosby 1997.
   ۴٫ Wong DL, et al (eds) : Nursing Care of Infants and Children. 6th ed. Mosby 1999.
  ۵٫ Essential Newborn Care (Report of a Technical  Working Group) WHO/FRH/MSM/96.13,1994.        
 ۶٫ Management of the Sick Newborn  (Report of a Technical Working Group) . WHO. 1995.
 ۷٫ Reducing Perinatal and  Neonatal  Mortality (Report of a Meeting  Baltimore, Meryland)       WHO. 1999.
8. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health  Statistics. National     Vital Statistics system; Vital Statistics of the United States. Vol2,mortality,partA. www.cdc.gov/nchs/datawh/statab/unpubd/mortabs.htm; Hyattsville, Maryland : National Center for Health  Statistics. 2001.
9.  Perinatal Mortality: a listing of available information. Geneva, WHO, 1996.
10. The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance,  WHO 2000.    
۱۱٫  Statistics and Information about New Zealand, www.stats.govt.nz/default.htm; Demographic trends   ۲۰۰۰, Part 4: Mortality.
12- نقوی محسن: سیمای مرگ درهجده استان کشور سال ۱۳۸۰، معاونت بهداشت، وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشکی.۱۳۸۲ .
۱۳ – مجموعه نتایج زیجهای حیاتی مناطق روستایی سال ۱۳۸۱ .
۱۴ – نقوی محسن، برقعی عاطفه، علامه زهرا، اکبری محمد اسماعیل: بررسی عوامل موثر بر مرده زایی ومرگ نوزادان در پانزده شهرستان از دو استان خراسان وآذربایجان شرقی سال ۱۳۷۴، معاونت بهداشت، وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشکی.
۱۵ – مجموعه مراقبت از نوزادان برای پزشکان و مامای مراکز تسهیلات زایمانی. کمیته علمی کشوری نوزادان  سال ۱۳۷۷٫
۱۶- دلاور بهرام، کبیری محمد هادی،دشتی مرضیه : نظرخواهی ازپزشکان کشور در باره بیست علت شایع مراجعه سرپایی افراد جامعه، دفترسلامت خانواده وجمعیت، معاونت سلامت، وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی سال۱۳۷۹ (منتشرنشده).

  • مجله اطلاعات پزشکی



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar

*