وضعيت نوزادان كشور ایران و ارائه راهكارها يي براي كاهش مرگ نوزادان

كاهش مرگ نوزادان راهكارها و برنامه ها

خلاصه:
هر كودكي حق حيات دارد، مرگ نوزادان يكي از مهمترين مشكلات بهداشتي است كه نسبت به آن غفلت شده است. در كشور ما ساليانه 20000 نوزاد فوت مي كنند، كه اگربرآورد مرده زايي را به آن اضافه كنيم، مرگهاي حول وحوش تولد(از هفته 22 حاملگي تا پايان 28 روزگي) بيش از 35000 نفر خواهد شد(10و 12 و13).
مرگهاي حول و حوش تولد سومين عامل شايع ازدست رفتن سالهاي عمر(تمام سنين) دركشورهستند(12و19).
كمترين ميزان مرگ نوزاد در سال 2000 مربوط به كشور ژاپن است كه 2 در هزار تولد زنده است در حال حاضر ميزان مرگ نوزاد در كشور 3/18 در هزار تولد زنده (DHS سال 1379) مي باشد. عليرغم اينكه در طي 15 سال گذشته ميزان مرگ شيرخواران و كودكان زير 5 سال كاهش يافته است،  اما  ميزان مرگ نوزادان تقريباً ثابت باقي مانده است و بتدريج سهم آن درمرگ كودكان زير 5 سال كشور در حال افزايش است. بطوريكه مرگ نوزادان در كشور حدود50 درصد مرگ زير 5سال را بخود اختصاص مي دهد. بنا بر اين با طراحي برنامه هاي مناسب براي كاهش مرگ نوزادان در كنار تداوم برنامه هاي مراقبت از كودكان زير 5 سال ميتوان بار بيماريهاي شايع كشور را تغيير داد.

يكي از تعهدات كشورمان در صحنه بين المللي كاهش ميزان مرگ كودكان زير 5 سال تا سال 2015به دو سوم  ميزان آن در سال 1990 است. (Millennium Development Goals)

4گروه عمده بيماريها و اختلالات  زير بترتيب شيوع، علل و عوامل مرگ نوزادان رادر كشور نشان ميدهند: (12و13و20)
1-  زايمان زودرس(prematurity) وتولد نوزاد كم وزن(LBW) 71 درصد از علل مرگها
2-  ناهنجاري هاي مادرزادي 13 درصد از علل مرگها
3-  صدمات زايماني (آسفيكسي، خونريزي داخل مغزي) 10 درصد از علل مرگها
4-  عفونت 6 درصد از علل مرگها

طبيعتا براي كاهش مرگ نوزاد بايد :مراقبت هاي قبل از بارداري، دوران بارداري،حين زايمان وپس از زايمان را در سطوح مختلف ارائه خدمت باز بيني ،طراحي مجدد و اجرا كرد.

مقدمه :
هر كودكي حق دارد شروع سالمي در زندگي داشته باشد ولي هنوز در بسياري نقاط جهان مداخلات براي حفظ حيات غالباً در دسترس نيست.
در دنياي كنوني ساليانه بيش از 8 ميليون كودك مرده متولد مي شوند يا قبل از اينكه به سن 1 ماهگي برسند بدليل بيماري يا مشكلات و عوارض تولد از پاي در مي آيند. 98 درصد اين مرگ هاي زودرس دركشورهاي در حال توسعه اتفاق مي افتد، اين وضعيت به شرايط غير قابل قبول غفلت در دوره مراقبت بهداشتي برمي گردد(8).
در كشور ما در حال حاضر ميزان مرگ نوزاد 3/18 در هزار تولد زنده (DHS سال 1379) و 66/17 (زيج حياتي1381) مي باشد. يعني در واقع ساليانه حدود 20000 نوزاد در كشور قبل از اينكه به 1 ماهگي برسند فوت مي كنند، اين در حالي است كه آمار دقيقي  نيز از مرده زايي وجود ندارد. (8و13و20)
بطور كل ميزان مرگ نوزادان 66 درصد مرگ شيرخواران كمتر از يك سال را تشكيل مي دهد كه در كشور ما اين ميزان حدود 70 درصد مي باشد (50 درصد مرگ كودكان زير 5 سال  را مرگ نوزادان تشكيل مي دهد). 84 درصد مرگ نوزادان در هفته اول اتفاق مي افتد و از اين ميزان 50 درصد در 24 ساعت اول مي باشد.(1و2و3و12و13) 
از نظر الگوي مرگ نوزاد در كشور شايعترين علل مرگ شامل: نارسي، صدمات زايماني، كم وزني، ناهنجاريهاي مادرزادي، عفونت ها و آسفيكسي است. در مقايسه با علل مرگ در كشورهاي در حال توسعه كه شايعترين علل مرگ بيماريهاي عفوني هستند و همچنين علل مرگ در كشورهاي توسعه يافته كه ناهنجاريهاي مادرزادي و نارسي در راس علل هستند، الگوي مرگ در كشورما نه كشورهاي توسعه يافته است و نه شبيه كشورهاي در حال توسعه و لذا در يك گذر اپيدميولوژيك هستيم.(1و2و3و12و13)
دراغلب كشورهاي جهان مرگ كودكان زيرپنج سال وزيريك سال بطور قابل ملاحظه كاهش يافته است،كه اين كاهش بدليل موفقيت دربرنامه هاي تنظيم خانواده ونيز مراقبت هاي بهداشتي كودكان بوده است، درحالي كه ميزان كاهش مرگ نوزادان كمتر بوده است،لذا طراحي واجراي برنامه هايي براي كاهش مرگ نوزادان نياز مبرم مي باشد.
در ايران نيز ميزان مرگ نوزاد در طي 15 سال گذشته كاهش چشمگيري نداشته است. (1و2و3و7و8و10و12و13)
از آنجائيكه سلامت مادر و كودك ارتباط تنگاتنگي با هم دارند، نجات زندگي نوزادان از طراحي برنامه مراقبت هاي اساسي نوزاد در قالب برنامه هاي مراقبتي مادر و شيرخوار آغاز مي شود. در سال 2001 در سمينار بررسي وضعيت مادران و دختران اعلام شد:(8)
When mother survive and thrive, children survive and thrive
«هنگامي كه مادر بقاء يابد و ارتقاء سلامت داده شود، كودكان نيز بقاء مي يابند و ارتقاء سلامت داده مي شوند»
 
بيان مسئله :
بر اساس مقدمه اي كه ذكر شد مرگ نوزادن يك معضل بهداشتي است و براي كاهش آن بايد تلاش و همت همگاني بكار بست.
كمترين ميزان مرگ نوزاد در سال 2000 مربوط به كشور ژاپن است كه 2 در هزار تولد زنده است، درسال 1996 در كشور بنگلادش 65 در هزار تولد زنده گزارش شده است. در كشور ما بر اساس آخرين آمار  3/18 در هزار تولد زنده (DHS سال 1379) و زيج حياتي سال 1381، به ميزان  66/17 در هزار تولد زنده مي باشد. البته آمار دقيقي از مرده زايي نيز وجود ندارد، يعني عامل زايمان ترجيح مي دهد در صورتيكه نوزاد زنده متولد شده، به هر دليلي پس از تولد فوت كرد آن را مرده زايي ثبت كند تا دليل واقعي آن، و گرفتار مشكلات اداري و قانوني نشوند. (11و12و13و20)
و لذا كشورهاي توسعه يافته و كشورهايي كه نظام ثبت مرگ علمي مي باشد مرگ هاي حول وحوش زايمان Mortality  Perinatal يعني كليه مرگهاي از هفته 22 حاملگي تا 7 روز پس از تولد اتفاق مي افتد را ثبت مي كنندوبر اساس علل و عوامل آن برنامه ريزي هاي لازم در جهت كاهش اين ميزان را انجام مي دهند.(7و9)

الگوي مرگ نوزاد

قطعا براي تعيين نوع مداخله، يكي از مهمترين اقدامات بررسي علل وعوامل موثر بر مرگ نوزاد است.مروري بر نظام جمع آوري داده هاي مربوط به علل مرگ نوزاد حاكي از آن است كه:.
• درنظام گزارش دهي جاري در مناطق روستايي تحت پوشش نظام شبكه بهداشت ودرمان كشور، علل گزارش شده مرگ توسط بهورزان كمتر قابل استناد است.
• در حاليكه مرگها عمدتا در بيمارستان ( 82 درصد كل مرگها) اتفاق مي افتند، نظام استاندارد وعلمي ثبت وگزارش  مرده زايي ومرگ نوزاد در بيمارستانها وجود ندارد.
• اطلاعات موجود كشوري بخشي ازمرگ دوره پري ناتال يا حوالي زايمان ( از هفته 22 حاملگي تا روز هفتم پس از تولد) است و از وضعيت مرده زايي  اطلاعاتي بدست نميدهد و اصولا نوزادان مرده وزن نميشوند .
• .علي رغم گزارش علل مرگ در 18 استان كشور، بدليل اينكه در اكثر موارد، مرگ نوزاد مولتي فاكتوريال است، اساساً تعيين  علل مستقيم و غير مستقيم منجر به مرگ، حتي درسطح فوق تخصص نوزادان و متخصصين كودكان سخت و دشوار مي باشد.(12)
• بمنظور كاهش ريسك پاسخگويي مختلف بهورز، عامل زايمان ويا پزشك مسئول نوزاد ترجيح مي دهند علت مرگ را دلايلي از قبيل مرده زايي ناهنجاري، نارسي، كم وزني و…. ثبت كند تا علت واقعي مرگ  لذا هيچگاه گزارشي از مرگ ناشي از آسفيكسي نمي يبينيم .
با در نظر گرفتن تمام اشكالات فوق ، شايعترين علل مرگ در كشورما (نارسي وكم وزني) نه مشابه كشورهاي توسعه يافته(ناهنجاريهاي مادرزادي) است و نه شبيه كشورهاي در حال توسعه (بيماريهاي عفوني). ولي اين نكته را نيز نبايد فراموش كرد كه احتمالا در يك گذر اپيدميولوژيك از سوي بيماريهاي عفوني بسوي بيماريهاي غير عفوني هستيم. بدليل نبود اطلاعات متقن مربوط به مرگ نوزاد ،5 عامل نارسي، كم وزني هنگام تولد، ناهنجاريها ي مادرزادي، آسفيكسي و بيماريهاي عفوني را بعنوان عوامل موثر در بروز مرگ شناخته شده و برنامه هاي كاهش مرگ نوزادان بر اين اساس استوار گرديده اند(1و2و3و12و13و14و18).

علل مرگ نوزادان (1و12)

كشورهاي توسعه يافته

 

كشورهاي درحال توسعه

 

18استان  كشور

–    ناهنجاريهاي مادر زادي

–        نارسي شديد

–        آسفيكسي

–        عفونت

–        سايرعلل

 

–        بيماريهاي عفوني

–        آسفيكسي                                       

  –  ناهنجاريهاي مادرزادي                                   

–        صدمات زايماني

–        نارسي و كم وزني

 

–        نارسي و كم وزني

–    ناهنجاريهاي مادر زادي

–        بيماريهاي عفوني

–        ساير علل

–     بيماريهاي دستگاه تنفسي ( پنوموني)

 

 

با توجه به الگوي مرگ نوزاد در كشور ما  بايد اقدامات  لازم و مراقبت ها در 3 مرحله انجام پذيرد:(1و5و7)
1- مراقبت هاي دوران بارداري ( حتي قبل از بارداري براي خانم هايي كه قصد باردار شدن دارند)
2- زمان زايمان
3- پس از تولد

توزيع مكاني تولد و مرگ نوزاد در كشور
          تولد:
          درصددربيمارستان وزايشگاه      6/83
          درصد درمنزل و بين راه             4/12
         درصد در تسهيلات زايماني         9/2
         درصد در مطب                          1/1
 82 درصد مرگ نوزادان نيز در بيمارستان ها رخ مي دهد  اين آمار نشان دهنده دسترسي نسبتا خوب مردم به خدمات بهداشني درماني است و از سوي ديگر اثر بخشي مداخلات بيمارستاني را بيش از پيش ياد آور ميگردد.
لذا انجام اقدامات لازم در حين زايمان و 24 ساعت اول پس از زايمان در بيمارستانها نقش مهمي در كاهش مرگ نوزاد دارند.(12و13و20)
درصد زايمان به طريق سزارين
ميانگين كشوري شاخص 35 درصد ( 42 درصد در شهر و 23درصد در روستا) است.
شهر تهران و استانهاي مازندران، گيلان و سمنان بالاترين( 46 تا 50درصد) و سيستان و بلوچستان پايين ترين (6درصد) مقادير را دارا هستند.(13و15)
باتوجه به اينكه نارسي و كم وزني يكي از علل عمده مرگ و مير نوزادان است و سزارين از ريسك فاكتورهاي قابل مداخله مي باشد لذا بايد با اجراي دستورالعمل هاي موارد انجام علمي سزارين از تولد نوزادان نارس جلوگيري كرد.

بحث و نتيجه گيري

تحليل يافته ها
–  Early neonatal death قسمت اعظم مرگهاي نوزادي را بخود اختصاص ميدهد.
– مرگ هفته اول مستقيما با كيفيت خدمات مراقبتي دوران بارداري و زايمان و پس از زايمان مرتبط است.
–    مرگ  عمدتا در بيمارستان رخ ميدهد يعني دسترسي خوب مي باشد و اشكال عمده در آغازياكيفيت  عمليات تشخيص ودرمان است،  توجه به آنچه در بيمارستان رخ ميدهد از جهت حفظ جان نوزاد حائز اهميت است و لذا بايد كيفيت مراقبت ها ي حين زايمان و پس از زايمان را در بيمارستان  افزايش داد.
– اگرآمارمرده زايي ها را محاسبه كنيم، ضرورت توجه به مراقبت هاي دوران بارداري وحين زايمان روشن تر مي شود.
– علي رغم نسبت خوب بستري در بيمارستان  عمليات احياي نوزاد  و مراقبت هاي پس از احيا  ضعيف است.
–  اقدامات پيشگيري از زايمانهاي زودرس ضعيف عمل ميكند .
– براي نوزادhigh risk   امكانات ويژه قبل از زايمان كمترفراهم است.
– سيستم انتقال نوزاد ضعف دارد.

اقدامات براي كاهش مرگ نوزاد
 بر اساس علل شايع مرگ نوزاد در كشور اقداماتي كه لازم است انجام شود شامل موارد زير است:
1. برنامه هاي پيشگيري كننده از زايمان زودرس وتولد نوزاد كم وزن
2. برنامه هاي پيشگيري كننده از ناهنجاري هاي مادرزادي
3. برنامه هاي پيشگيري كننده از صدمات زايماني (آسفيكسي، خونريزي داخل مغزي)   
4. برنامه هاي پيشگيري كننده از عفونت

اين برنامه هاي پيشگيري كننده بايد در چهار مرحله انجام پذيرد:
1- قبل از بارداري
2- حين بارداري
3- در حين زايمان
4- پس از زايمان

1-  قبل از بارداري (پيشگيري از ناهنجاريها)مصرف اسيد فوليك 3 ماه قبل از بارداري
– مشاوره ژنتيك (سابقه ناهنجاري درخانواده، ازدواج فاميلي، سابقه مرگ تشخيص داده نشده درخانواده، …) كنترل بيماريهاي زمينه اي مادر
– كاهش حاملگي ناخواسته (درحال حاضر1/24 درصد حاملگي ها در كشور ناخواسته مي باشد)
–  واكسيناسيون  سرخجه

2-  حين بارداري (پيشگيري از زايمان زودرس، نوزاد كم وزن، ناهنجاريها،كنترل عفونت)ترويج زايمان طبيعي و كاهش سزارين
– جلوگيري از زايمان زودرس
– تزريق استروييد به مادرقبل از زايمان براي جلوگيري ازعوارض نارسيكنترل كمپليكاسيونهاي بارداري
– برنامه هاي پيشگيري كننده از عفونت  TORCHواكسيناسيون  كزاز (درحال حاضر پوشش واكسيناسيون كزاز 8/77 درصد) 
– كموپروفيلاكسي درمادران مشكوك به  GBS

3-  در حين زايمانارايه خدمات زايماني سطح بندي شده
– الزام حضور پزشك متخصص كودكان در اتاق زايمان وليبربراي زايمانها در بيمارستانها بر اساس سطح بندي
– Feto-Maternal Transportation  ا نتقال داخل رحمي
– عدم انجام سزارين در بيمارستانهايي كه فاقد خدمات ويژه براي نوزاد هستند  فراهمي تجهيزات و تيم انتقال نوزاد
– فراهمي تجهيزات وتيم احيا
– زايمان باحضور نزديكان(3)

4-  پس از زايمان
– شروع تغذيه  انحصاري با شير مادر بلافاصله پس از تولد
– هم اتاقي مادر و نوزاد(15)
– امكان حضور مادر بر بالين نوزاد بيمار
– امكان حضور همراه براي  مادر(3)
– ويزيت نوزاد بلافاصله پس ازتولد و هنگام ترخيص و هفته اول  پس از زايمان
– مرافبت ويژه پره ماچوريتي
اقدامات  ستادي براي كاهش مرگ نوزاد

اقداماتي كه طي چند سال اخير در دفتر سلامت خانواده و جمعيت انجام شده شامل موارد زير است:
1- ابتدا علل مرگ نوزاد در كشور بر اساس مطالعات انجام شده موجود و اطلاعات آمار قابل استناد استخراج گرديد، اين علل شامل نارسي، صدمات زايماني، كم وزني، ناهنجاريهاي مادرزادي، عفونت يا آسفيكسي مي باشد.
سير بيماري يا Natural history  تك تك اين علل بر اساس منابع علمي ترسيم شد و علل زمينه اي و علل سببي و مداخلات لازم براي هر يك استخراج گرديد و مداخلاتي كه مربوط به دوران قبل از بارداري و يا حين بارداري و زايمان بود در برنامه هاي موجود اين دفتر گنجانده شد (برنامه تنظيم خانواده و برنامه مراقبت هاي ادغام يافته سلامت  مادران)  در حال حاضر برنامه مراقبت از مادر باردار در مرحله پايلوت در چند شهرستان مي باشد.(16و17)
2- برنامه مراقبت از كودك سالم Well child care براي كودكان زير 8 سال طراحي شد كه در قسمت كودكان زير 2 ماه مراقبت هاي اساسي نوزاد از بدو تولد تا 2 ماهگي در زمينه هاي مختلف نوشته شده است كه در حال حاضر در مرحله آموزش هسته هاي آموزشي شهرستان‌ها هستيم.
3- مراقبت از نوزاد بيمار: اين عنوان به دو قسمت تقسيم شده است:
الف- خدمات سرپايي: كه در قالب برنامه مراقبت هاي ادغام يافته ناخوشي هاي اطفال (IMCI) در قسمت شيرخوار كمتر از 2 ماه، مشكلات رايج نوزادان در نظر گرفته شده است كه در حال حاضر در كل كشور در حال اجرا مي باشد.
ب- بستري: طراحي پروتكل هاي استاندارد بيمارستاني در سطوح مختلف ارائه خدمت از قبيل اورژانس، بخش نوزادان ، رومينگ اين  و NICU مي باشد كه در حال حاضر با همكاري انجمن پزشكان نوزادان ايران در مرحله نهايي شدن پروتكل ها هستيم.
4-با توجه به اينكه لازم است يك سيستم ارائه خدمات و ارجاع مناسب براي مادر و نوزاد در كشور طراحي شود با همكاري انجمن پزشكان نوزادان ايران، سطح بندي ارائه خدمات پري ناتال يا Regionalization طراحي شده است كه در حال حاضر چند سطح ارايه خدمت مورد نياز است و استانداردهاي هر سطح چه مي‌باشد و سيستم ارجاع و انتقال مادر و نوزاد بايد چگونه باشد. اين برنامه نيز در مرحله نهايي شدن مي‌باشد.
5-براي تعيين اينكه دقيقاً علت مرگ چيست و اشكال سيستم در پروسه هر مرگ نوزاد چه مي باشد در ادامـــه طــراحي و اجراي نظام كشوري مراقبت مرگ مادري، نظام مراقبت مرگ نوزاد Perinatal & Neonatal Mortality Surveillance system طراحي شده است كه علل زمينه اي و علل منجر به مرگ مربوط به مادر و نوزاد استخراج مي شود و موارد قابل اجتناب و غير قابل اجتناب مشخص مي‌گردد. اين برنامه در مرحله پايلوت مي باشد.
توصيه و پيشنهاد

با توجه به اينكه بيشترين ميزان مرگ نوزاد در هفته اول و در بيمارستان اتفاق مي افتد لذا تمركز در خدمات حين زايمان و پس از زايمان و رعايت استانداردهاي ترخيص از بيمارستان و پيگيري نوزادان ترخيص شده حائز اهميت مي باشد.

توصيه و پيشنهادها شامل اقدامات ملي (ستادي) و استاني مي باشد.

اقدامات ستادي:
1- طراحي و اجراي مراقبت حول و حوش زايمان – Perinatal care
(در حال حاضر در مرحله پايلوت مي‌‌باشد)
2- طراحي و اجراي مراقبت كودك سالم – Well child care
( در قسمت زير 2 ماه مراقبت هاي بدو تولد گنجانده شده است- در مرحله اجرا در برخي شهرستان ها)
3- مراقبت از نوزاد بيمار:
الف- سرپايي: طراحي و اجراي مراقبت هاي ادغام يافته ناخوشي هاي اطفال (IMCI)
{در قسمت زير 2 ماه – اجرا در كل كشور}
ب- بستري: طراحي و اجراي پروتكل هاي استاندارد بيمارستاني در سطوح مختلف ارائه خدمت ( اورژانس، بخش
نوزادان ، NICU){ در مرحله نهايي كردن با همكار انجمن پزشكان نوزادان ايران}
4- طراحي سطح بندي ارائه خدمات پري ناتال (Regionalization) :
{ در مرحله نهايي كردن با همكار انجمن پزشكان نوزادان ايران}
5- طراحي نظام مراقبت مرگ نوزاد Perinatal&Neonatal Mortality Surveillance system {در مرحله پايلوت}

اقدامات استاني:

1- شنا سايي مادران باردار در معرض خطر و اجراي برنامه هاي آموزش  واقدامات حمايتي از آنها تا در نتيجه آن مادر به بيمارستاني انتقال داده شود كه امكانات لازم براي مادر و نوزاد را داشته باشد (ا نتقال داخل رحمي)
Feto-Maternal Transportation  (1و2و3).
2-  حضور به موقع متخصص كودكان و يا فوق تخصص نوزادان در مواردي كه حاملگي در معرض خطر مي باشد .
3- تيم احياء نوزاد با اطمينان از تامين وسالم بودن امكانات و تجهيزات مورد نياز (ست احيا)  و نيز مشخص بودن مسئول تيم احيا براي هر زايمان در طول شبانه روز در دسترس باشد
4- تشكيل فعالآنه كميته هاي بيمارستاني و دانشگاهي كاهش مرگ و مير مادر و نوزاد
5- اصلاح نظام ارجاع نوزاد (طبق دستورالعمل)
6- ارزيابي وضعيت موجودنظام ارايه خدمت به نوزادان مطابق با چك ليست اعلام شده شامل:
 تعداد بيمارستانها و زايشگاههايي كه زايمان انجام مي شود،  تعداد تخت ها وتجهيزات و امكانات  بخش نوزادان و NICU، ميزان نياز به تخت هاي NICU به طور ماهيانه و تعداد پذيرش بيمار در بخش NICU به طور ماهيانه، تعداد موارد ارجاع و …
 7-  اجراي  7 اقدام جهت كاهش مرگ نوزاد:
اقدام 1: بيمارستان يازايشگاه  با توجه به سطح بندي آن براي خدمت به نوزاد مناسب باشد
اقدام 2:آموزش كليه كاركنان به منظور كسب مهارتهاي لازم درخصوص مراقبت ازنوزادان
اقدام 3: افزايش آگاهيوالدين در باره مراقبت ازنوزادان
اقدام 4: اقدامات مناسب جهت مراقبت ازنوزادان درتمام بخش ها اجرا شود.
اقدام 5: تسهيلات لازم براي حضور والدين بر بالين كودك بيمار در تمام مدت 24 ساعت فراهم شود
اقدام 6: پذيرش مادرباردارد با توجه به سطح بندي بيمارستان انجام گيرد.
اقدام 7: پايش و ارزيابي عملكرد بيمارستان براي اطمينان از حسن اجراي اقدامات فوق  

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ایران
معاونت سلامت
دفتر سلامت خانواده و جمعيت
اداره سلامت كودكان

 
منابع و مآخذ
         Selected References
1. Behrman RE , Kliegman RM ,Arvin AM et al (eds) : Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed.     W.B.Saunders. 2000.
2. Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG (eds) : Neonatology  Pathology & Management of the   
Newborn. 5th ed.Wolters Kluwer. 1999.
3. Fanaroff  AV, Martin RJ et al (eds) : Neonatal – Perinatal Medicine       Disease of the Fetus and  Infant. 6th ed. Mosby 1997.
   4. Wong DL, et al (eds) : Nursing Care of Infants and Children. 6th ed. Mosby 1999.
  5. Essential Newborn Care (Report of a Technical  Working Group) WHO/FRH/MSM/96.13,1994.        
 6. Management of the Sick Newborn  (Report of a Technical Working Group) . WHO. 1995.
 7. Reducing Perinatal and  Neonatal  Mortality (Report of a Meeting  Baltimore, Meryland)       WHO. 1999.
8. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health  Statistics. National     Vital Statistics system; Vital Statistics of the United States. Vol2,mortality,partA. www.cdc.gov/nchs/datawh/statab/unpubd/mortabs.htm; Hyattsville, Maryland : National Center for Health  Statistics. 2001.
9.  Perinatal Mortality: a listing of available information. Geneva, WHO, 1996.
10. The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance,  WHO 2000.    
11.  Statistics and Information about New Zealand, www.stats.govt.nz/default.htm; Demographic trends   2000, Part 4: Mortality.
12- نقوي محسن: سيماي مرگ درهجده استان كشور سال 1380، معاونت بهداشت، وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشكي.1382 .
13 – مجموعه نتايج زيجهاي حياتي مناطق روستايي سال 1381 .
14 – نقوي محسن، برقعي عاطفه، علامه زهرا، اكبري محمد اسماعيل: بررسي عوامل موثر بر مرده زايي ومرگ نوزادان در پانزده شهرستان از دو استان خراسان وآذربايجان شرقي سال 1374، معاونت بهداشت، وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشكي.
15 – مجموعه مراقبت از نوزادان براي پزشكان و ماماي مراكز تسهيلات زايماني. كميته علمي كشوري نوزادان  سال 1377.
16- دلاور بهرام، كبيري محمد هادي،دشتي مرضيه : نظرخواهي ازپزشكان كشور در باره بيست علت شايع مراجعه سرپايي افراد جامعه، دفترسلامت خانواده وجمعيت، معاونت سلامت، وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشكي سال1379 (منتشرنشده).

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar