************************************************************

کنترل و درمان فشار خون بالا

اصول كلي در فشار‌خون بالا
 فشارخون بالا يك عامل خطر قلبي‌عروقي مهم است و هرچه فشارخون بالاتر باشد، خطر سكتة مغزي و بيماري عروق كرونر قلب بيشتر خواهد بود. تقسيم‌بندي فشارخون به فشارخون طبيعي و بالاتر از طبيعي و قراردادي است. تعريف متداول فشارخون بالا براساس سطحي از فشارخون است كه براي آن، انجام اقدامات درماني توصيه مي‌شود و اين كار به وجود عوامل خطر ديگر مانند سن، ديابت و … بستگي دارد.
 به منظور تعيين فشارخون بالا در درمانگاه يا مطب و دست‌يابي به كنترل فشارخون بالا، ملاقات‌هاي مكرر و به‌كارگيري روش‌هاي استاندارد ضروري است. توجه به اندازه‌گيري فشارخون در خارج از درمانگاه(در منزل و يا پايش فشارخون ) ضرورت دارد. بيماراني از اين گونه اندازه‌گيري‌هاي(اضافي) فشارخون سود مي‌برند كه فشارخون آنها دچار نوسانات مكرر غيرمعمول مي‌شود و يا فشارخون بالاي مقاوم به درمان دارويي مبتلايند.
 هميشه همراه با تعيين افزايش فشارخون، وجود ساير عوامل خطر زمينه‌ساز بيماري قلبي عروقي را نيز مشخص كنيد. در صورت وجود هر يك از عوامل خطر‌ساز، بايد با دقت بيشتري براي مراقبت بيمار وارد عمل شد.
 اولين راه كنترل فشارخوت بالا، انجام اقدامات غيردارويي است؛ اگرچه در بعضي بيماران دارو درماني نيز مورد نياز است.
 افراد مسن‌تر مبتلا به فشارخون بالا نسبت به بيماران جوان‌تر بيشتر در معرض خطر مطلق عوارض قلب و عروقي فشارخون بالا هستند و اين افراد، حداقل در حد افراد جوان‌تر مبتلا به اين بيماري از درمان سودمي‌برند.
 ارزيابي و تشويق بيمارن براي پذيرش دارو و درمان، بخش مهمي از شروع كنترل فشارخون بالا است.
عوامل مؤثر بر پيش‌آگهي بيماري و خطر مطلق قلبي عروقي

هنگام كنترل فشارخون بالا بايد به اين عوامل خطرساز توجه كرد:
 سن و جنس،
 سابقه‌ي خانوادگي بيماري قلبي عروقي زودرس،
 سابقه‌ي فردي بيماري قلبي عروقي زودرس،
 آسيب در اعضاي هدف، مانند كليه، چشم، مغز و قلب،
 مصرف دخانيات،
 اختلال در چربي‌ خون(افزايش كلسترول تام يا LDL يا كاهش كلسترول HDL،)
 ديابت،
 چاقي،
 مصرف زياد الكل،
 كم تحركي.

اگر فشارخون بالا همراه با هر يك از عوامل خطر زمينه ساز فوق باشد، براي كنترل فشارخون بالا بايد بيشتر و سريع‌تر اقدام كرد.

 عوامل خطرساز بيماري‌هاي قلبي عروقي براي طبقه‌بندي خطر
 سطوح فشارخون سيستوليو دياستولي(درجات 3ـ1)
 مردان 55 ساله و مسن‌تر
 زنان 65 ساله و مسن‌تر
 مصرف دخانيات
 كلسترول تام بالاتر از 6/5 ميلي‌مول در ليتر
 ديابت
 سابقه‌ي خانوادگي بيماري قلبي عروقي زودرس(با شروع پيش از 60 سالگي)

آسيب عضو هدف (TOD)

•          هيپرتروفي بطن چپ(نوار قلب، اكوكارديوگرام يا گراف سادة قلب)

•          وجود پروتئين در ادرار و يا افزايش خفيف غلظت كراتينين پلاسما (177-106 ميكرومول در ليتر)

•          شواهدي براساس راديوگرافي يا اولتراسوند دال بر وجود پلاك آترواسلكرونر، كاروتيد، ايلياك، ران، و آئورت)

باريكي موضعي يا عمومي شريان‌هاي ته چشم (retinal)

بيماري‌هاي همراه فشارخون بالا (ACC)

بيماري عروق مغز

•          سكته مغزي ايسكميك

•          خونريزي مغزي

•          حملة كم‌خوني مغزي گذرا

بيماري قلبي

•          سكتة مغزي

•          دردهاي قلبي ناشي از بيماري عروق كرونر(انژين)

•          آنژيوپلاستي عروق كرونر

•          نارسايي احتقاني قلب

بيماري كليوي

•          آسيب نفرون‌ها ناشي از ديابت

•          نارسايي كليه(غلظت كراتينين پلاسما بالاتر از 177 ميكرومول در ليتر)

بيماري عروق

•          انوريسم ديسكسيون

•          بيماري شرياني نشانه‌دار

آسيب پيشرفتة شبكيه ناشي از فشارخون بالا

•          خونريزي يا اگزودا

ادم‌پاپي

ساير عوامل داراي تأثير منفي بر پيش‌آگهي بيماي عبارتند از: كلسترول HDL كاهش يافته، كلسترول LDL افزايش يافته، ميكروآلبومينوري در مبتلايان به ديابت، اختلال تحمل گلوكز، چاقي، فعاليت بدني كم، افزايش فيبرينوژن، پرخطر بودن گروه اقتصادي، اجتماعي، گروه‌هاي قومي پرخطر.

نكات مهم و مورد توجه در اندازه‌گيري فشارخون
 از فشارسنج جيوه‌اي استفاده‌كنيد. براي اطمينان از صحت كار فشارسنج عقربه‌اي، بايد آن را به‌طور مرتب با فشارسنج جيوه‌اي تنظيم‌كنيد.
 بيمار بايد آرامش داشته‌باشد و ترجيحاً براي چند دقيقه در يك اتاق ساكت بنشيند.
 اندازة بازوبند متناسب با بازوي بيمار باشد. طول كيسة هوا حداقل 80 درصد و پهناي آن حداقل 40 درصد دور قسمت مياني و بالايي بازوي فرد باشد. استفاده از بازوبند خيلي كوچك، مقادير فشارخون را به‌صورت كاذب بالا نشان‌مي‌دهد.
 بازوبند را به‌طور مناسب دور بازو بپيچيد؛ طوري‌كه وسط كيسة هوايي بازوبند بالاي شريان بازويي و لبة تحتاني بازوبند حدود 2 سانتي‌متر بالاي چين آرنج قرارگيرد.
 بايد بازوبند و بازوي بيمار با هر وضعيت بدني(نشسته، ايستاده و يا خوابيده) در محاذات قلب او قرارگيرد.
 بازوبند را در حدي بادكنيد تا نبض مچ دست را حس‌نكنيد. عددي كه در اين زمان فشارسنج نشان‌مي‌دهد را يادداشت‌كنيد. بازوبند را از هوا خالي‌كنيد؛ 30 ثانيه منتظر بمانيد و سپس بازوبند را مجدداً تا mm Hg30 بالاتر از فشاري كه موجب حس‌نشدن نبض مچ دست شده و در اندازه‌گيري قبلي تعيين شده‌است بادكنيد.
 بازوبند را به ميزان 3-2 ميليمتر جيوه در ثانيه يا كمتر خالي‌كنيد.
 نتيجة فشار سيستولي و دياستولي را ثبت‌كنيد. براي خواندن فشار دياستولي از مرحلة پنج‌ كورتكف(قطع صدا) استفاده‌كنيد. فقط درصورت ادامه‌يافتن صدا تا صفر، از مرحلة چار كورتكف(كرشدن صدا) استفاده‌كنيد.
 اندازه‌گيري مجدد فشارخون را در همان بازو 30 ثانيه به تعويق بيندازيد.
 متوسط مقدارهاي فشارخون‌هاي اندازه‌گيري شده را تعيين‌كنيد. اگر بين دو فشارخون خوانده‌شده بيش از 6 ميليمتر جيوه در سيستول يا 4 ميليمتر جيوه در دياستول اختلاف وجود داشته‌باشد يا فشارخون در اولين اندازه‌گيري بالا باشد، بيمار 5 دقيقه استراحت‌كند و فشارخون از چندين بار اندازه‌گيري شود.
 ضربان و ريتم قلب را اندازه‌گيري و ثبت‌كنيد.
توجه: فيبريلاسيون دهليزي در بيمار مبتلا به فشارخون بالا دليلي بر افزايش خطر سكتة مغزي است.
 بيماران 2 ساعت قبل از اندازه‌گيري فشارخون نبايد نوشيدني‌هاي حاوي كافئين يا سيگار مصرف‌كنند.
 در اولين ملاقات، فشارخون هر دو بازو را اندازه‌گيري‌كنيد؛ به‌ويژه اگر شواهد بيماري عروق محيطي وجود داشته‌باشد.
 حدود 5 ميليمتر جيوه تفاوت بين فشارخون دو بازو قابل قبول است. در بعضي شرايط(ديسكسيون مزمن آئورت و تنگي شريان ساب‌كلاوين)، در تمام موارد، فشارخون بايد از بازوييي اندازه‌گيري‌شود كه فشار بالاتري دارد.
 در سالمندان و بيماران ديابتي و يا در وضعيت‌هاي ديگري كه ممكن‌است كاهش خون(orthostatic hpotension) وجود داشته‌باشد، فشارخون را در دو وضعيت نشسته و ايستاده اندازه‌گيري‌كنيد.
 علاوه‌بر اندازه‌گيري فشارخون در مطب، انجام اين كار توسط خود بيمار در منزل يا از طريق پايش فشارخون در مدت 24 ساعت  ضروري‌است.
 آسيب اعضاي هدف و عوارض قلبي‌عروقي با فشارهاي اندازه‌گيري‌شده در بيرون از مطب، به‌ويژه كنترل 24 ساعتة فشارخون به‌وسيلة هولترمانيتورينگ، ارتباط نزديكي دارد.
 اگر فشارخون در منزل اندازه‌گيري‌مي‌شود بايد از تنظيم دستگاه فشارسنج و صحت نحوة اندازه‌گيري فشارخون مطمئن شد. تا 30 درصد بيماراني كه فشارخون آنها در مطب بالاست، در خارج از مطب حد قابل قبولي دارند. با داده‌هاي موجود، پيشنهادمي‌شود كه تصميم‌گيري‌هاي درماني و قضاوت دربارة پيامد بيماري براساس فشارخون اندازه‌گيري‌شده در خارج از درمانگاه انجام‌گيرد.

راهنماي مقادير تشخيصي
يكي از ويژگي‌هاي فشارخون، تغييرات وسيع خودبه‌خودي است؛ بنابراين، تشخيص فشارخون بالا بايد براساس اندازه‌گيري مكرر فشارخون در موقعيت‌هاي جداگانه باشد.
طبقه‌بندي رايج توصيه‌شده براي مقادير مختلف فشارخون در جدول شمارة 3 ارائه‌شده‌است. 

طبقه	فشار سيستولي		فشاردياستولي
ايده‌آل	120 <	و	80 <
طبيعي	130 <	و	85 <
طبيعي بالا	139-130	و	59-85
فشارخون بالاي خفيف(درجة‌ يك)	159-140	و يا	99-90
زيرگروه: بينابيني	149-140	و يا	94-90
فشارخون بالاي متوسط(درجة‌ دو)	179-160	و يا	109-100
فشارخون بالاي شديد(درجة‌ سه)	180 ³	و يا	100 ³
فشارخون بالاي سيستولي ايزوله	140 ³	و	90 <
زيرگروه بينابيني	149-140	و	90 <

در مواردي كه فشارخون سيستولي در يك طبقه و فشار دياستولي در طبقة ديگر واقع‌مي‌‌شود، بيمار را در طبقة بالاتر فشارخون دسته‌بندي‌مي‌كنيم. به‌عنوان مثال، اگر فشار سيستولي mm/Hg160 و فشار دياستولي mm/Hg90 باشد، بيمار در دستة فشارخون بالاي متوسط طبقه‌بندي مي‌شود، يا اگر فشار سيستولي mm/Hg150 و فشار دياستولي mm/Hg120 باشد، بيمار در دستة فشارخون بالاي شديد تقسيم‌بندي‌مي‌شود.

دستورالعمل پيگيري بالغين 18 ساله و بزرگتر
براي بيماران درمان‌نشده، دستورالعمل ادارة‌ باليني پيشنهادي در ارتباط با حدود مختلف فشارخون در جدول شمارة‌ 4 ارائه شده‌است.
جدول شمارة 4:

سيستولي (mm Hg)	دياستولي (mm Hg)		اقدام
130 <	و	85 <	مجدداً طي 2 سال بررسي شود.
139-130	و	59-85	مجدداً‌ طي يك سال بررسي شود- توصيه به اصلاح شيوه‌هاي زندگي
159-140	و يا	99-90	در طول 2 ماه تأييدشود. توصيه به اصلاح شيوه‌هاي زندگي
179-160	و يا	109-100	در طول 1 ماه ارزيابي يا ارجاع‌شود. توصيه به اصلاح شيوه‌هاي رندگي
180 ³	و يا	110 ³	در طول يك هفته ارزيابي و ارجاع شود(موقعيت باليني بيمار، فوريت ارجاع يا اقدام را تعيين مي‌كند.)

در صورت متفاوت بودن طبقه‌بندي سيستولي و دياستولي، پي‌گيري در طول مدت كوتاه‌تر(براي مثال، فشارخون86/160 در طول يك ماه ارزيابي شود يا ارجاع شود) جايز است.

ارزيابي تشخيصي در بيماران مبتلا به فشارخون بالاي تأييد شده

تاريخچه                                                                  .                             
 مدت افزايش فشارخون و ميزان‌هاي قبلي آن،
 اثربخشي درمان كاهش فشارخون بالاي قبلي و عوارض جانبي داروي آن،
 وجود علائم ناشي از فشارخون بالاي ثانويه، مانند سردردهاي حمله‌اي، تعريق، و تپش قلب ناشي از فئوكروموسيتوم،
 سابقة‌ قبلي يا علائم فعلي معمول بيماري كم‌خوني قبلي، نارسايي قبلي، بيماري عروق مغز، و بيماري عروق محيطي يا بيماري كليوي.
 آسم، بيماري انسدادي مزمن ريوي، ديابت، اختلال چربي‌هاي خون، نقرس، و اختلال عملكرد جنسي(در مردان) يا ديگر بيماري‌هاي مهم و درمان آن‌ها.
 عوامل خطر قابل تغيير: چاقي، مصرف الكل، مصرف نمك، فعاليت بدني، مصرف دخانيات، و مصرف چربي اشباع‌شده.
 خوردن مواد پيش‌ساز فشارخون بالا: الكل، قرص‌هاي ضدبارداري، داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي، شيرين‌بيان، استروئيدها، سيلكوسپورين، ضداحتقان بيني، ضداشتها، بازدارنده‌هاي منوآمين‌اكسيداز، كوكائين، و آمفامين‌ها.
 سابقة‌ خانوادگي فشارخون بالا، ديابت، اختلال در چربي خون، سكتة‌ مغزي، بيماري زودرس عروق كرونر قلب، و بيماري كليوي.
 عوامل فردي، رواني‌اجتماعي و محيطي شامل موقعيت خانوادگي، محيط كاري و زمينة‌ آموزشي كه بر روي دوره و نتيجة درمان فشارخون بالا اثر مي‌گذارند.

معاينه فيزيكي                                                            . .   
معاينه فيزيكي كامل با توجه خاص به اين موارد:
 وجود ساير عوامل خطر قلبي‌عروقي:
افزايش وزن با محاسبة شاخص تود‌ة بدني بهتر ارزيابي مي‌شود
شاخص تودة‌ بدني بالاتر از 25 نشانة‌ افزايش وزن؛ و بالاتر از 30 نشانة‌ چاقي است.
شاخص تودة‌ بدني = وزن(kg)  تقسيم بر قد(m2)
چاقي مركزي را مي‌توان با محاسبة‌ نسبت دور كمر به دور باسن اندازه گرفت.
اين نسبت اگر در مردان از 9ر0 و در زنان از 8/0 بيشتر باشد دال‌بر چاقي مركزي است.
 سيستم قلبي‌عروقي:
اندازة‌ قلب
شواهدي دال بر نارسايي قلب
شواهدي دال بر بيماري شريان‌هاي كاروتيد، كليوي، و محيطي،   مانند فقدان نبض راني يا فمورال و يا تفاوت در لمس نبض راديال و فمورال(نبض راديال پر و قابل‌لمس، و نبض فمورال ضعيف و گاهي غيرقابل لمس است).
 ريه‌ها
وجود رال يا crackeles در قاعدة ريه‌ها
ويزينگ
 شكم
اندازة‌ كليه
ساير توده‌هاي(براي مثال آئورسيم آئورت)
سوفل در زير دنده‌ها و پهلوها(bruits)
 بررسي ته‌چشم
شريان‌هاي ته‌چشم: در ابتدا قطر رگ‌ها باريك مي‌شود(تغييرات درجة‌1) و سپس خارجي‌ترين جدار رگ، يعني ادونتيس ضخيم مي‌شود و اين تغيير به صورت thicking يا nipping ديده‌مي‌شود(تغييرات درجة 2). افزايش ضخامت جدار شريان و فشار آن روي وريد اين تغيير را به‌وجود مي‌آورد و باعث پيشرفت فشارخون بالا و پاره‌شدن عروق كوچك و ايجاد خونريزي و اگزودا در ته‌چشم مي‌شود(تغييرات درجة 3)، و ممكن‌است ادم پايي اتفاق‌افتد(تغييرات درجة 4).
 سيستم عصبي
شواهدي دال بر بيماري عصبي قبلي
 سيماي كلي كه ممكن‌است با علل فشارخون بالاي ثانويه، مانند بيماري كوشينگ سازگار باشد.

بررسي بيمار مبتلا به فشارخون بالا                                        ..
 آزمايش ادرار براي بررسي وجود خون يا پروتئين در ادرار.
 تجزية خون جهت سديم ، پتاسيم، اوره، كراتينين، اسيداوريك، گلوكز و كلسترول تام، LDL و HDL كلسترول، تري‌گليسريد(براي غربالگري اولية‌ چربي خون، ناشتابودن ضرورت ندارد).
 گرفتن نوار قلب در تعدادي از بيماران به وجود ديگر شواهد باليني بستگي دارد.
توجه: اكوكارديوگرام نسبت به نوار قلب براي شناسايي هيپرتروفي بطن چپ حساس‌تر است؛ اما تفسيرهاي آن ممكن‌است متفاوت و قابل توجه باشد.
تحقيقات بيشتر بايد براساس يافته‌هاي باليني مبتني بر سابقة‌ بيمار و معاينه بدني او و يا نتايج آزمايش‌هاي اوليه باشد. آلدوسترونيسم اوليه نسبت به آنجه كه قبلاً تصور مي‌شد شايع‌تر است و درصورت طبيعي بودن پتاسيم خون، احتمال، ابتلا به اين بيماري را نمي‌توان ردكرد. در صورت مشكوك‌شدن به فشار خون بالاي ثانوية‌ شديد، مراجعه به متخصص توصيه مي‌شود.
زمان مداخله
در تمام بيماران مبتلا به فشارخون بالا(فشار سيستولي بالاتر از 140 ميلي‌متر جيوه و يا فشار دياستولي بالاتر از 90 ميلي‌متر جيوه)، درنظر گرفتن يك برنامة‌ درماني ضروري است. اين برنامه بايد هم به كاهش فشارخون و هم به كاهش عوارض قلبي‌عروقي فشارخون بالا كمك كند. راه‌كار كنترل به ميزان خطر تهديدكنندة‌ بيمار و از اين خطر، جايگاه او در طبقه‌بندي بستگي دارد(جدول شمارة 2). در شكل شمارة‌ 1، يك برنامة‌ پيشنهادي ارائه شده‌است.
توجه: در افراد مبتلا به فشارخون بالاتر از حد طبيعي(فشار سيستولي بالاتر ازmmHg 130 و فشار دياستولي بالاتر از mmHg85 ) و بيماري ديابت با نارسايي كليه به منظور كاهش ميزان ازدست رفتن كار كليه، هرچه زودتر بايد درمان كاهش فشارخون شروع شود.
در ديگر افراد فشارخون بالاتر از حد طبيعي، درمان دارويي ضروري نيست ولي اصلاح شيوه‌هاي زندگي و اندازه‌گيري فشارخون، حداقل سالانه يك‌بار، مورد نياز است.

اهداف درمان
جوانان و ميانسالان(65 سال<)                                              .
                                          .
افراد مبتلا به ديابت                                     پايين‌تر از 85/130
نارسايي كليه                                                                   .
سالمندان(< 65سال)                           حداقل پايين‌تر از 90/140
توجه: چون با افزايش سن، واكنش‌هاي محافظتي قلبي‌عروقي كاهش‌مي‌يابد، لذا در افراد سالمند نسبت به افراد جوان‌تر فشارخون در موقعيت ايستاده افت بيشتري پيدامي‌كند و بهتر است قبل و بعد از درمان پاسخ فشارخون سالمندان نسبت به موقعيت ايستاده مشخص شود. به‌خصوص اگر بعد از ايستاده فشارخون سيستولي اوليه بيش از 20 ميلي‌ليتر جيوه پايين آيد، يا اگر همين مقدار كاهش با درمان ايجاد شود، بايد مراقبت‌‌هاي ويژه‌اي توصيه‌شود و انجام پذيرد.
مداخلات براي اصلاح شيوة‌ زندگي به‌منظور كاهش فشارخون بالا
 به‌منظور كنترل فشارخون بالاي تحت درمان دارويي يا بدون آن، اصلاحات شيوة‌ زندگي يك قسمت ضروري است.
 با انجام اقدامات مؤثر غيردارويي(اصلاح شيوه‌هاي زندگي)، ممكن‌است براي كنترل فشارخون بالا نيازي به داروهاي كاهش‌دهندة فشارخون نباشد و يا در صورت نياز، مقدار داروي مورد مصرف كاهش يابد.
كاهش وزن                                                                         .
اقدام به كاهش وزن اضافي در كنترل فشارخون بالا يك اولويت است و در اكثر بيماران، به‌طور متوسط 2 ميلي‌ليتر جيوه، به‌ازاي هر يك كيلوگرم كاهش وزن، فشارخون را پايين‌ مي‌آورد. در اكثر افراد داراي بيش از 10% اضافه وزن، كاهش وزن در حد 5 كيلوگرم، فشارخون را كاهش مي‌دهد. تغذية مناسب(صفحة بعد) همراه با فعاليت بدني منظم‌ به‌طور مثبت روي وزن، فشارخون و به‌طور كلي خطر قلبي‌عروقي تأثير مي‌گذارد.
فعاليت بدني منظم                                                       .
به بيماران مبتلا به فشارخون بالا در هر سني توصيه كنيد تا حداقل 30 دقيقه در بيشتر روزهاي هفته ورزش متوسط انجام دهند. اين مقدار فعاليت را مي‌توان در دفعات بيشتري با فواصل زماني كوتاه‌تري(به‌عنوان مثال 3 بار پياده‌روي به مدت 10 دقيقه در روز) انجام داد. فعاليت بدني متوسط منظم شامل مواردي مانند پياده‌روي تند،jogging، دوچرخه‌سواري، شنا، از پله بالا و پايين رفتن، باغباني فعال و كارفعال خانه‌داري است. به بيماران مبتلا به فشارخون بالا توصيه كنيد تا از تمرينات ايزومتريك مانند بلند كردن وزنه كه فشارخون را افزايش مي‌دهد خودداري كنند.
مصرف الكل                                                             .
به بيماران مبتلا به فشارخون بالا توصيه كنيد تا مصرف الكل خود را به دو بار با مقدار استاندارد يا كمتر در روز محدود كنند.
با كاهش مصرف الكل، در بعضي بيماران فشارخون به‌طور متوسل به‌ازاي هر بار كاهش نوشيدن 10 گرم الكل در روز 1 ميلي‌ليتر جيوه فشار سيستولي كاهش مي‌يابد.
مصرف نمك                                                              . 
مصرف نمك بيشتر از طريق غذاهاي فرآوري‌شده‌(آماده) است. به بيماران توصيه كنيد تا از غذاهاي فرآوري‌شدة كم‌نمك يا بدون نمك استفاده‌ كنند(كمتر از mg120 به ازاي هر g100 از مادة غذايي) و به غذاي سرسفره يا در حال پخت هم نمك اضافه نكنند. بيماران از نظر پاسخ‌دهي فشارخون به رژيم غذايي كم‌نمك متفاوتند و در افراد مسن‌تر احتمال پاسخ‌دهي بيشتر است.
مداخلات مكمل اصلاح شيوة‌ زندگي براي كاهش خطر مطلق قلبي‌عروقي

ترك سيگار             

ترك سيگار به‌تنهايي مهم‌ترين اصلاح شيوة رندگي در تمام بيماران مبتلا به فشارخون بالا است. بيماران مبتلا به فشارخون بالا و مصرف‌كنندة دخانيات در مقايسه با بيماران غيرسيگاري، 3 تا 4 برابر بيشتر در معرض خطر حملة قلبي و سكته مغزي هستند. به بيماران مؤكداً توصيه كنيد دخانيات را ترك كنند و براي آنها مشاورة مناسبي فراهم نماييد.
درمان جايگزين نيكوتين در بيماران داراي انگيزة‌ ترك دخانيات ممكن‌است مفيد باشد.

تغذية‌ مناسب                                                                  

به بيماران توصيه كنيد تا از تغذية مناسب مواد غذايي لذت ببرند؛ زيرا با تغذية مناسب، تركيبات چربي خون تنظيم مي‌شود و به كاهش وزن كنترل فشارخون كمك مي‌كند. آنها را تشويق كنيد تا از غذاهاي گياهي مانند نان، غلات، برنج، ماكاروني، سبزيجات، ميوه‌جات و حبوبات(نخود خشك‌شده، لوبيا و عدس) مقادير متوسط از گوشت لخم، ماكيان، ماهي و محصولات لبني كم‌چربي مانند ماست، شير، پنير استفاده كنند و چربي‌هاي اشباع را با مقادير متوسط از چربي‌هاي غيراشباع چندزنجيره يا تك‌زنجيره مانند روغن آفتاب‌گردان، زيتون و ماگارين‌هاي غيراشباع چندزنجيره و تك‌زنجيره جايگزين كنند.

حفظ تغيير شيوه‌هاي زندگي در درازمدت                                    

 برنامه براساس نياز فردي بيماران تهيه كنيد،
 به‌طور منظم آنها را تشويق كنيد،
 دستورات آموزشي خاص را به‌طور مكتوب تهيه كنيد،
 به‌طور منظم پيشرفت آنها را زير نظر داشته باشيد.

درمان دارويي
داروهاي كاهش‌دهندة فشارخون بالا بدون وجود تفاوت اساسي در كاهش فشارخون بين آنها در 6 گروه اصلي طبقه‌بندي مي‌شوند. براي شروع و ادامة درمان، تمام اين دادو مؤثرند.
 چگونگي احتمال خطر قلبي‌عروقي در بيمار مبتلا به فشارخون بالا،
 وجود آسيب در اعضاي هدف، بيماري باليني قلبي‌عروقي، بيماري كليوي يا ديابت،
 وجود بيماري‌هاي همراه كه مصرف گروهاي دارويي خاص كاهش‌دهندة فشار خون را تحت تأثير قرار مي‌دهند،
 تفاوت فردي در پاسخ به گروه‌هاي دارويي،
 امكان تداخل با ساير داروهاي تجويز شده،
 قوي‌بودن شواهد كاهش حوادث قلبي‌عروقي يا تجويز داروهاي اختصاصي،
 هزينه.
درصورت نبود دليلي براي انتخاب يك داروي خاص ابتدا مي‌توان از داروهاي مدر با بتابلوكرها براي درمان استفاده كرد؛ زيرا اين داروها اساس درمان در كارآزمايي‌هاي مهمي بوده‌اند كه سودمندي درمان كاهش فشارخون در ابتلا و مرگ و مير را نشان داد‌ه‌اند.
مصرف ديورتيك‌ها با دوزكم در سالمندان به شرط پايش(بررسي تمام مدت) استفاده از اين داروها در طول مدت اختلالات الكتروليتي به‌طور خاص مؤثر بوده است. نتايج اطلاعات موجود دربارة داروهاي كاهش‌دهندة فشارخون جديدتر نشان مي‌دهد كه خاصيت مهم تمام اين داروها، توانايي كاهش فشارخون بالاست.
نظربه محدوديت اطلاعات موجود دربارة آنتاگونيست‌هاي آنژيوتانسين II، مصرف اين داروها بايد به بيماراني اختصاص داده‌شود كه مصرف ACEI در آنها مفيد، اما دليل عوارض جانبي آنها مانند سرفه،‌غيرقابل تحمل است.

جدول شماره 5: انتخاب دارو در بيماراني كه علاوه بر فشارخون بالا، بيماري‌هاي همراه يا شرايط ديگري دارند

اثر مطلوب روي شرايط موجود
بيماري همراه، شرايط	دارو
ديابت نوع I همراه با پروتئين اوري	كنترل‌كننده‌هاي ACE
نارسايي قلبي	كنترل‌كننده‌هاي ACE، ديورتيك
انفاركتوس ميوكارد	بتابلوكرها(بدون اثرات سمپاتوميمتيك) كنترل‌كننده‌هاي ACE (اختلال كاركرد بطن چپ)
آنژين	بتابلوكرها، بلوك‌كننده‌هاي كانال كلسيم

اثر نامطلوب روي شرايط موجود
بيماري همراه، شرايط	دارو
آسم، بيماري مزمن انسدادي ريه	بتابلوكرها
برادي‌كاردي، درجة 2 يا 3 بلوك دهليزي بطني	بتابلوكرها، بلوك‌كننده‌هاي كانال كلسيم(جز دي‌هيدروپيريدين‌ها)
نارسايي قلبي	بلوك‌كننده‌هاي كانال كلسيم(جز آملوديپين)، بتابلوكرها 1
نقرس	ديورتيك‌ها
بيماري‌هاي عروق كليوي، بارداري	كنترل‌كننده‌هاي ACE، آنتاگونيست‌‌هاي آنژيوتانسين II
بيماري عروق محيطي	بتابلوكرها

1. در حال حاضر براي درمان نارسايي قلبي از بعضي بتابلوكرها استفاده‌ مي‌شود؛ اما به علت خطرات آن، فقط بايد تحت نظارت دقيق متخصص مصرف شوند.

پيشنهاد مي‌شود زماني كه كنترل‌كننده‌هاي ACE  تحمل نمي‌شوند، به‌طور عمده از آنتاگونيست‌هاي آنژيوتانسينII استفاده‌كنيد. آنتاگونيست‌هاي آنژيوتانسين II در بيماران دچار آنژيوادما ناشي از مصرف كنترل‌كننده‌هاي ACE بايد با احتياط تجويز شود. ساير داروهاي كاهش‌دهندة‌ فشارخون(براي مثال داروهاي عمل‌كنندة‌ مركزي) گاهي در شرايط خاص مصرف مي‌شوند.

چگونگي استفاده از دارودرماني                                                             . 
اصولي كلي استفاده از داروهاي كاهش‌دهندة‌ فشارخون، غير از گروه‌هاي داروهاي خاص عبارتند از:
  شروع درمان با كمترين دوز پيشنهادي داروهاي انتخابي،
 درمان دارويي بايد به نحوي باشد كه اثرات كاهش فشارخون دارو برخلاف اثرات جانبي آن به حداكثر برسد. استفاده از تركيب‌هاي دارويي مناسب است. اگر با حداكثر دوز مجاز تجويز شده، پاسخ اوليه ناكافي باشد(درصورت عدم مشاهدة‌ عوارض جانبي)، داروي دوم از گروه ديگر با حدلقل دوز تجويز مي‌شود. اين كار بر افزايش دوز داروي اوليه ارجحيت دارد.
 اگر كاهش فشارخون با دوز كم يك دارو در حد مطلوب نباشد، درصورت تحمل مي‌توان دوز دارو را افزايش داد.(در صورت عرم مشاهده عوارض جانبي).
 اگر پاسخ اوليه نباشد، يا بيمار نتواند دارو را خوب تحمل كند، دارويي از گروه ديگر با حداقل دوز جايگزين شود.
 داروي طولاني‌اثر را انتخاب كنيد كه دوام اثر آن 24 ساعته باشد و يك‌بار در روز مصرف شود.
 به‌طور كلي، حداقل 4-3 هفته طور مي‌كشد تا پاسخ ثابتي به يك دوز مشخص دارو داده‌شود.
                               
پيگيري دارودرماني                                                                              . 
درطي تثبيت درمان توصيه مي‌شود كه بيماران در فواصل زماني مختلف(از چند روز تا 2-1 ماه) بررسي و درمان شوند و هنگامي كه درمان ثابت شد، فاصله بين ملاقات‌ها مي‌تواند طولاني‌تر شود. براي مثال هر 3 ماه براي 6 ماه اول، سپس هر 6 ماه يك‌بار براي پيگيري بيماري كافي است

جدول شمارة 7: مقادير پيشنهادي

ديورتيك‌ها1 بندروفلوزيد2 كلروتيازيد كلرتاليدون هيدروكلروتيازيد اينداپاميد	mg 5 ر2 يك بار در روز mg 250 mg 5ر12 mg25 mg 5 ر2
يادداشت: معمولاَ‌نيازي به افزايش دوز ديورتيك‌ها، بالاتر از مقدار مذكور نيست. فورسمايد به‌عنوان يك داروي كاهش‌دهندة‌ فشارخون توصيه نمي‌شود؛  مگر اين‌كه Volume Overlaod  وجود داشته‌باشد.

بتابلوكرها آتنولول متوپرولول

mg 50-25 يك بار در روز mg 100-50 دو بار در روز

كنترل‌كننده‌هاي ACE3 كاپتوپريل انالاپريل فوسينوپريل ليزوينوپريل پريندرپريل كوئيناپريل رامي‌پريل تراندولاپريل	mg 50-25 ر 6 دو بار در روز mg 50-5ر2  يك بار در روز mg 20-5 mg20-5ر2 mg 8-1 mg20-5ر2 mg20-25ر1 mg2-5ر0
بلوك‌كننده‌هاي كانال كلسيم ـ غير از دهيدروپيريدن‌ها ديلتيازم وراپاميل	mg 480-180 يك بار در روز(به‌تدريج آزاد مي‌شود) mg 240-160 يك بار در روز(به‌تدريج آزاد مي‌شود)
بلوك‌كننده‌هاي كانال كلسيم ـ دهيدروپيريدن‌4 آمبوديپين فلوديپين نيفي‌دي‌پين	mg 10-5ر2  يك بار در روز mg 150-5ر2 mg 60-30

ادامة جدول شمارة‌7:

آنتاگونيست‌هاي آنژيوتانسين II ايربسارتان لوزارتان كاندسارتان	mg 300-75  يك بار در روز mg 100-50 mg 16-4
ساير داروها متيل دوپا پرازوسين(آلفابلوكر)     لابتالول هيدرالازين5	mg 500-125   دو بار در روز mg 10-5ر0  دو بار در روز(شروع شبانة درمان براي جلوگيري ار افزايش فشارخون وضعيتي) mg 200-100  دو تا سه بار در روز mg 50-5ر12 دو بار در روز

يادداشت‌:
1. ديورتيك‌ها تيازيدي همراه با يك ديورتيك نگهدارندة‌ پتاسيم مانند آميلورايد mg 5-5ر2  در روز يا تريامترن mg 50 در روز تجويز مي‌شود.
2. اين داروها فعلاَ در ايران موجود نيست(م.).
3. تجويز كنترل‌كننده‌هاي ACE  و آنتاگونيست‌هاي آنژيوتانسين II در سالمندان و بيماران تحت درمان با ديورتيك بايد از كمترين مقدار شروع شود.
4. كمترين مقادير آملودي‌پين و فلودي‌پين به‌طور خاص در سالمندان توصيه‌ مي‌شود. فقط از نيفي‌دي‌پين‌هاي طولاني‌اثر استفاده‌شود.
5.   هيدرالازين معمولاَ فقط در تركيب با يك بتابلوكمر يا وراپاميل براي پيشگيري از واكنش‌ تاكي‌كاردي استفاده مي‌شود.

زماني كه درمان دارويي اوليه موفقيت‌آميز نباشد
اگر فشارخون برخلاف تجويز حداكثر مقدار، ار حداقل 2 داروي مناسب و بعد از يك دورة‌ قابل‌قبول(معمولاَ يك سال) بالاي 140/90 باقي بماند، موارد مطرح و قابل قبول پيگيري عبارتند از:

 احتمال فشارخون ثانويه،
 مصرف داروهاي فزايندة‌ فشارخون مانند تركيبات آدرنالين در دكونژستان‌ها يا عوامل تغذيه‌اي(رژيم غذايي) مانند نمك زيادتر از اندازه،
 مصرف الكل فراوان،
 سندرم روپوش سفيد(white coat syndrome) كه فشارخون بيمار با ديدن پزشك و مطب افزايش مي‌يابد،
 احتمال نقص در روش اندازه‌گيري فشارخون، مانند نامناسب بودن اندازة‌ بازوبند،
 عدم استفاده از داروهاي تجويزشده،
 افزايش حجم داخل عروقي(volume oyerlaod) به‌ويژه در نارسايي كليه و عدم تجويز ميزان كافي از ديورتيك.
براي حدود 50% بيماران، درمان با تجويز فقط يك دارو مؤثر است. ميزان تأثير بيشتر گروه‌هاي دارويي مختلف پايين‌آورندة‌ فشارخون، مشابه است؛ اگرچه پاسخ فردي به هر دارو قابل پيش‌بيني نيست.
در سالمندان نسبت به جوانان، الگوي پاسخ فشارخون بالاي سيستولي سالمندان به داروهاي كاهنده ممكن‌است تفاوت داشته باشد، و به‌ويژه، پاسخ فشارخون سالمندان به بتابلوكرها ممكن‌است كافي نباشد. درمان تركيبي در بيشتر بيماران به كنترل مؤثري مي‌انجامد. معمولاَ استفاده از تركيب فقط دو دارو ضروري است؛ اما گاهي براي كنترل مطلوب فشارخون، 3 داروي مختلف مورد نياز است.

داروهايي كه مي‌توان به‌صورت تركيبي با هم به‌كاربرد:
 ديورتيك + بتابلوكر،
 ديورتيك + كنترل‌كنندة‌ ACE   يا آنتاگونيست آنژيوتانسينII  (كه در موارد وجود نارسايي قلبي نقش خاصي دارد)،
 بتابلوكر + بلوك‌كنندة‌كلسيم دهيدروپريدين(كه در موارد وجود بيماري عروق كرونر نقش خاصي دارد)،
 كنترل‌كنندة‌ACE يا آنتاگونيست آنژيونانسين II + بلوك‌كنندة‌كانال كلسيم(كه به‌ويژه در موارد وجود فشارخون بالا به همراه ديابت يا اختلال چربي خون نقش مؤثري دارد)،
 بتابلوكر + آلفابلوكر

پرهيز از تركيبات دارويي زير(به دليل ايجاد عوارض جانبي غير قابل قبول
 كنترل‌كنندة‌ ACE يا آنتاگونيست آنژيوتانسين II + ديورتيك‌هاي نگهدارندة‌ پتاسيم
 بتابلوكر + وراپاميل

پذيرش بيماران براي دريافت درمان
عدم ‌پذيرش درمان توسط بيماران يك مشكل رايج است. راه‌كارهاي حل اين مشكل عبارتند از:
 اطمينان از وجود ارتباط خوب بين پزشك و بيمار،
 تذكر به بيمار دربارة‌ پيش‌آگهي بيماري و توانايي داشتن يك زندگي طبيعي در صورت دريافت درمان مناسب و ادامة  منظم آن،
 تهية‌ دستورات آموزشي خاص به‌صورت مكتوب و مطالب آموزشي براي بيمار،
 تهية‌ راهنما و مشاوره براي هر بيمار – درگيركردن بيمار در تمام تصميم‌هاي درماني،
 توضيح دربارة‌هر نشانة‌ جديد و عوارض جانبي دارو،
 ارزيابي دقيق كيفيت زندگي بيمار،
 تقويت اقدامات غيردارويي در ملاقات‌هاي پيگيري،
 استفاده از پروندة‌ مستمر دارودرماني و درگيركردن خانوادة‌ بيمار با برنامة درماني،
 برپايي يك سيستم ثبت و تلفني فشارخون بالا براي افرادي كه در پيگيري‌هاي طولاني‌مدت مراجعه نمي‌كنند،
 ارزشيابي موانع اجتماعي اقتصادي مؤثر روي تدارك و نگهداري دارو،
 استفاده از جعبه‌هاي مخصوص كه بتوان دوزهاي منقسم دارويي را در آن قرارداد تا مانع فراموشي بيمار در مصرف دوزهاي دارو توسط بيمار شود،
 استفاده از اندازه‌گيري فشارخون در منزل،

توجه: فشارسنج و گوشي مورد استفادة بيمار در منزل براي اندازه‌گيري فشارخون بايد با دستگاه فشارسنج معمولي پزشك تنظيم شود.

يادداشت:
 درمان دارويي معمولاَ درازمدات و در طول زندگي است.
 قطع درمان دارويي بيماران مبتلا به فشارخون بالا به‌طور قطعي باعث بازگشت فوري يا در درازمدت فشار خون مي‌شود.
 پس از كنترل فشارخون بالا، ممكن‌است بتوان در بيماران مبتلا به فشارخون بالا، به‌ويژه افراد موفق در اصلاح شيوه‌هاي زندگي خود با دقت لازم ميزان يا تعداد داروهاي كاهندة‌ فشارخون بالا را به‌تدريج كم كرد.
 تمام درمان‌هاي مورد استفاده و نتايج آن‌ها بايد در پرونده‌اي به‌دقت ثبت شود.
 از ساير داروهاي مناسب كاهندة خطر بيماري ‌هاي قلبي عروقي استفاده كيند.
ديابت: كنترل مناسب ديابت، خطر بيماري عروق كوچك را كاهش مي‌دهد.
درمان كاهش‌دهندة‌كلسترول: كاهش كلسترول سرم، از خطر بيماري عروق كرونر اوليه و ثانويه مي‌كاهد.
آسپرين: در بيماران مبتلا به فشارخون بالا كه فشارخون آنها به‌طور مناسب كنترل شده‌است و در معرض خطر زياد بيماري عروق كرونر و داراي خطر خون‌ريزي معدي روده‌اي يا ساير اعضا هستند، استفاده زا مقدار كم آسپرين منطقي است.