کنترل و درمان فشار خون بالا

اصول کلی در فشار‌خون بالا
 فشارخون بالا یک عامل خطر قلبی‌عروقی مهم است و هرچه فشارخون بالاتر باشد، خطر سکته مغزی و بیماری عروق کرونر قلب بیشتر خواهد بود. تقسیم‌بندی فشارخون به فشارخون طبیعی و بالاتر از طبیعی و قراردادی است. تعریف متداول فشارخون بالا براساس سطحی از فشارخون است که برای آن، انجام اقدامات درمانی توصیه می‌شود و این کار به وجود عوامل خطر دیگر مانند سن، دیابت و … بستگی دارد.
 به منظور تعیین فشارخون بالا در درمانگاه یا مطب و دست‌یابی به کنترل فشارخون بالا، ملاقات‌های مکرر و به‌کارگیری روش‌های استاندارد ضروری است. توجه به اندازه‌گیری فشارخون در خارج از درمانگاه(در منزل و یا پایش فشارخون ) ضرورت دارد. بیمارانی از این گونه اندازه‌گیری‌های(اضافی) فشارخون سود می‌برند که فشارخون آنها دچار نوسانات مکرر غیرمعمول می‌شود و یا فشارخون بالای مقاوم به درمان دارویی مبتلایند.
 همیشه همراه با تعیین افزایش فشارخون، وجود سایر عوامل خطر زمینه‌ساز بیماری قلبی عروقی را نیز مشخص کنید. در صورت وجود هر یک از عوامل خطر‌ساز، باید با دقت بیشتری برای مراقبت بیمار وارد عمل شد.
 اولین راه کنترل فشارخوت بالا، انجام اقدامات غیردارویی است؛ اگرچه در بعضی بیماران دارو درمانی نیز مورد نیاز است.
 افراد مسن‌تر مبتلا به فشارخون بالا نسبت به بیماران جوان‌تر بیشتر در معرض خطر مطلق عوارض قلب و عروقی فشارخون بالا هستند و این افراد، حداقل در حد افراد جوان‌تر مبتلا به این بیماری از درمان سودمی‌برند.
 ارزیابی و تشویق بیمارن برای پذیرش دارو و درمان، بخش مهمی از شروع کنترل فشارخون بالا است.
عوامل مؤثر بر پیش‌آگهی بیماری و خطر مطلق قلبی عروقی

هنگام کنترل فشارخون بالا باید به این عوامل خطرساز توجه کرد:
 سن و جنس،
 سابقه‌ی خانوادگی بیماری قلبی عروقی زودرس،
 سابقه‌ی فردی بیماری قلبی عروقی زودرس،
 آسیب در اعضای هدف، مانند کلیه، چشم، مغز و قلب،
 مصرف دخانیات،
 اختلال در چربی‌ خون(افزایش کلسترول تام یا LDL یا کاهش کلسترول HDL،)
 دیابت،
 چاقی،
 مصرف زیاد الکل،
 کم تحرکی.

اگر فشارخون بالا همراه با هر یک از عوامل خطر زمینه ساز فوق باشد، برای کنترل فشارخون بالا باید بیشتر و سریع‌تر اقدام کرد.

 عوامل خطرساز بیماری‌های قلبی عروقی برای طبقه‌بندی خطر
 سطوح فشارخون سیستولیو دیاستولی(درجات ۳ـ۱)
 مردان ۵۵ ساله و مسن‌تر
 زنان ۶۵ ساله و مسن‌تر
 مصرف دخانیات
 کلسترول تام بالاتر از ۶/۵ میلی‌مول در لیتر
 دیابت
 سابقه‌ی خانوادگی بیماری قلبی عروقی زودرس(با شروع پیش از ۶۰ سالگی)

آسیب عضو هدف (TOD)

•          هیپرتروفی بطن چپ(نوار قلب، اکوکاردیوگرام یا گراف ساده قلب)

•          وجود پروتئین در ادرار و یا افزایش خفیف غلظت کراتینین پلاسما (۱۷۷-۱۰۶ میکرومول در لیتر)

•          شواهدی براساس رادیوگرافی یا اولتراسوند دال بر وجود پلاک آترواسلکرونر، کاروتید، ایلیاک، ران، و آئورت)

باریکی موضعی یا عمومی شریان‌های ته چشم (retinal)

بیماری‌های همراه فشارخون بالا (ACC)

بیماری عروق مغز

•          سکته مغزی ایسکمیک

•          خونریزی مغزی

•          حمله کم‌خونی مغزی گذرا

بیماری قلبی

•          سکته مغزی

•          دردهای قلبی ناشی از بیماری عروق کرونر(انژین)

•          آنژیوپلاستی عروق کرونر

•          نارسایی احتقانی قلب

بیماری کلیوی

•          آسیب نفرون‌ها ناشی از دیابت

•          نارسایی کلیه(غلظت کراتینین پلاسما بالاتر از ۱۷۷ میکرومول در لیتر)

بیماری عروق

•          انوریسم دیسکسیون

•          بیماری شریانی نشانه‌دار

آسیب پیشرفته شبکیه ناشی از فشارخون بالا

•          خونریزی یا اگزودا

ادم‌پاپی

سایر عوامل دارای تأثیر منفی بر پیش‌آگهی بیمای عبارتند از: کلسترول HDL کاهش یافته، کلسترول LDL افزایش یافته، میکروآلبومینوری در مبتلایان به دیابت، اختلال تحمل گلوکز، چاقی، فعالیت بدنی کم، افزایش فیبرینوژن، پرخطر بودن گروه اقتصادی، اجتماعی، گروه‌های قومی پرخطر.

نکات مهم و مورد توجه در اندازه‌گیری فشارخون
 از فشارسنج جیوه‌ای استفاده‌کنید. برای اطمینان از صحت کار فشارسنج عقربه‌ای، باید آن را به‌طور مرتب با فشارسنج جیوه‌ای تنظیم‌کنید.
 بیمار باید آرامش داشته‌باشد و ترجیحاً برای چند دقیقه در یک اتاق ساکت بنشیند.
 اندازه بازوبند متناسب با بازوی بیمار باشد. طول کیسه هوا حداقل ۸۰ درصد و پهنای آن حداقل ۴۰ درصد دور قسمت میانی و بالایی بازوی فرد باشد. استفاده از بازوبند خیلی کوچک، مقادیر فشارخون را به‌صورت کاذب بالا نشان‌می‌دهد.
 بازوبند را به‌طور مناسب دور بازو بپیچید؛ طوری‌که وسط کیسه هوایی بازوبند بالای شریان بازویی و لبه تحتانی بازوبند حدود ۲ سانتی‌متر بالای چین آرنج قرارگیرد.
 باید بازوبند و بازوی بیمار با هر وضعیت بدنی(نشسته، ایستاده و یا خوابیده) در محاذات قلب او قرارگیرد.
 بازوبند را در حدی بادکنید تا نبض مچ دست را حس‌نکنید. عددی که در این زمان فشارسنج نشان‌می‌دهد را یادداشت‌کنید. بازوبند را از هوا خالی‌کنید؛ ۳۰ ثانیه منتظر بمانید و سپس بازوبند را مجدداً تا mm Hg30 بالاتر از فشاری که موجب حس‌نشدن نبض مچ دست شده و در اندازه‌گیری قبلی تعیین شده‌است بادکنید.
 بازوبند را به میزان ۳-۲ میلیمتر جیوه در ثانیه یا کمتر خالی‌کنید.
 نتیجه فشار سیستولی و دیاستولی را ثبت‌کنید. برای خواندن فشار دیاستولی از مرحله پنج‌ کورتکف(قطع صدا) استفاده‌کنید. فقط درصورت ادامه‌یافتن صدا تا صفر، از مرحله چار کورتکف(کرشدن صدا) استفاده‌کنید.
 اندازه‌گیری مجدد فشارخون را در همان بازو ۳۰ ثانیه به تعویق بیندازید.
 متوسط مقدارهای فشارخون‌های اندازه‌گیری شده را تعیین‌کنید. اگر بین دو فشارخون خوانده‌شده بیش از ۶ میلیمتر جیوه در سیستول یا ۴ میلیمتر جیوه در دیاستول اختلاف وجود داشته‌باشد یا فشارخون در اولین اندازه‌گیری بالا باشد، بیمار ۵ دقیقه استراحت‌کند و فشارخون از چندین بار اندازه‌گیری شود.
 ضربان و ریتم قلب را اندازه‌گیری و ثبت‌کنید.
توجه: فیبریلاسیون دهلیزی در بیمار مبتلا به فشارخون بالا دلیلی بر افزایش خطر سکته مغزی است.
 بیماران ۲ ساعت قبل از اندازه‌گیری فشارخون نباید نوشیدنی‌های حاوی کافئین یا سیگار مصرف‌کنند.
 در اولین ملاقات، فشارخون هر دو بازو را اندازه‌گیری‌کنید؛ به‌ویژه اگر شواهد بیماری عروق محیطی وجود داشته‌باشد.
 حدود ۵ میلیمتر جیوه تفاوت بین فشارخون دو بازو قابل قبول است. در بعضی شرایط(دیسکسیون مزمن آئورت و تنگی شریان ساب‌کلاوین)، در تمام موارد، فشارخون باید از بازوییی اندازه‌گیری‌شود که فشار بالاتری دارد.
 در سالمندان و بیماران دیابتی و یا در وضعیت‌های دیگری که ممکن‌است کاهش خون(orthostatic hpotension) وجود داشته‌باشد، فشارخون را در دو وضعیت نشسته و ایستاده اندازه‌گیری‌کنید.
 علاوه‌بر اندازه‌گیری فشارخون در مطب، انجام این کار توسط خود بیمار در منزل یا از طریق پایش فشارخون در مدت ۲۴ ساعت  ضروری‌است.
 آسیب اعضای هدف و عوارض قلبی‌عروقی با فشارهای اندازه‌گیری‌شده در بیرون از مطب، به‌ویژه کنترل ۲۴ ساعته فشارخون به‌وسیله هولترمانیتورینگ، ارتباط نزدیکی دارد.
 اگر فشارخون در منزل اندازه‌گیری‌می‌شود باید از تنظیم دستگاه فشارسنج و صحت نحوه اندازه‌گیری فشارخون مطمئن شد. تا ۳۰ درصد بیمارانی که فشارخون آنها در مطب بالاست، در خارج از مطب حد قابل قبولی دارند. با داده‌های موجود، پیشنهادمی‌شود که تصمیم‌گیری‌های درمانی و قضاوت درباره پیامد بیماری براساس فشارخون اندازه‌گیری‌شده در خارج از درمانگاه انجام‌گیرد.

راهنمای مقادیر تشخیصی
یکی از ویژگی‌های فشارخون، تغییرات وسیع خودبه‌خودی است؛ بنابراین، تشخیص فشارخون بالا باید براساس اندازه‌گیری مکرر فشارخون در موقعیت‌های جداگانه باشد.
طبقه‌بندی رایج توصیه‌شده برای مقادیر مختلف فشارخون در جدول شماره ۳ ارائه‌شده‌است. 

طبقه

فشار سیستولی

فشاردیاستولی

ایده‌آل

۱۲۰ <

و

۸۰ <

طبیعی

۱۳۰ <

و

۸۵ <

طبیعی بالا

۱۳۹-۱۳۰

و

۵۹-۸۵

فشارخون بالای خفیف(درجه‌ یک)

۱۵۹-۱۴۰

و یا

۹۹-۹۰

زیرگروه: بینابینی

۱۴۹-۱۴۰

و یا

۹۴-۹۰

فشارخون بالای متوسط(درجه‌ دو)

۱۷۹-۱۶۰

و یا

۱۰۹-۱۰۰

فشارخون بالای شدید(درجه‌ سه)

۱۸۰ ³

و یا

۱۰۰ ³

فشارخون بالای سیستولی ایزوله

۱۴۰ ³

و

۹۰ <

زیرگروه بینابینی

۱۴۹-۱۴۰

و

۹۰ <

در مواردی که فشارخون سیستولی در یک طبقه و فشار دیاستولی در طبقه دیگر واقع‌می‌‌شود، بیمار را در طبقه بالاتر فشارخون دسته‌بندی‌می‌کنیم. به‌عنوان مثال، اگر فشار سیستولی mm/Hg160 و فشار دیاستولی mm/Hg90 باشد، بیمار در دسته فشارخون بالای متوسط طبقه‌بندی می‌شود، یا اگر فشار سیستولی mm/Hg150 و فشار دیاستولی mm/Hg120 باشد، بیمار در دسته فشارخون بالای شدید تقسیم‌بندی‌می‌شود.

دستورالعمل پیگیری بالغین ۱۸ ساله و بزرگتر
برای بیماران درمان‌نشده، دستورالعمل اداره‌ بالینی پیشنهادی در ارتباط با حدود مختلف فشارخون در جدول شماره‌ ۴ ارائه شده‌است.
جدول شماره ۴:

سیستولی

(mm Hg)

دیاستولی

(mm Hg)

اقدام

۱۳۰ <

و

۸۵ <

مجدداً طی ۲ سال بررسی شود.

۱۳۹-۱۳۰

و

۵۹-۸۵

مجدداً‌ طی یک سال بررسی شود- توصیه به اصلاح شیوه‌های زندگی

۱۵۹-۱۴۰

و یا

۹۹-۹۰

در طول ۲ ماه تأییدشود. توصیه به اصلاح شیوه‌های زندگی

۱۷۹-۱۶۰

و یا

۱۰۹-۱۰۰

در طول ۱ ماه ارزیابی یا ارجاع‌شود. توصیه به اصلاح شیوه‌های رندگی

۱۸۰ ³

و یا

۱۱۰ ³

در طول یک هفته ارزیابی و ارجاع شود(موقعیت بالینی بیمار، فوریت ارجاع یا اقدام را تعیین می‌کند.)

در صورت متفاوت بودن طبقه‌بندی سیستولی و دیاستولی، پی‌گیری در طول مدت کوتاه‌تر(برای مثال، فشارخون۸۶/۱۶۰ در طول یک ماه ارزیابی شود یا ارجاع شود) جایز است.

ارزیابی تشخیصی در بیماران مبتلا به فشارخون بالای تأیید شده

تاریخچه                                                                  .                             
 مدت افزایش فشارخون و میزان‌های قبلی آن،
 اثربخشی درمان کاهش فشارخون بالای قبلی و عوارض جانبی داروی آن،
 وجود علائم ناشی از فشارخون بالای ثانویه، مانند سردردهای حمله‌ای، تعریق، و تپش قلب ناشی از فئوکروموسیتوم،
 سابقه‌ قبلی یا علائم فعلی معمول بیماری کم‌خونی قبلی، نارسایی قبلی، بیماری عروق مغز، و بیماری عروق محیطی یا بیماری کلیوی.
 آسم، بیماری انسدادی مزمن ریوی، دیابت، اختلال چربی‌های خون، نقرس، و اختلال عملکرد جنسی(در مردان) یا دیگر بیماری‌های مهم و درمان آن‌ها.
 عوامل خطر قابل تغییر: چاقی، مصرف الکل، مصرف نمک، فعالیت بدنی، مصرف دخانیات، و مصرف چربی اشباع‌شده.
 خوردن مواد پیش‌ساز فشارخون بالا: الکل، قرص‌های ضدبارداری، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، شیرین‌بیان، استروئیدها، سیلکوسپورین، ضداحتقان بینی، ضداشتها، بازدارنده‌های منوآمین‌اکسیداز، کوکائین، و آمفامین‌ها.
 سابقه‌ خانوادگی فشارخون بالا، دیابت، اختلال در چربی خون، سکته‌ مغزی، بیماری زودرس عروق کرونر قلب، و بیماری کلیوی.
 عوامل فردی، روانی‌اجتماعی و محیطی شامل موقعیت خانوادگی، محیط کاری و زمینه‌ آموزشی که بر روی دوره و نتیجه درمان فشارخون بالا اثر می‌گذارند.

معاینه فیزیکی                                                            . .   
معاینه فیزیکی کامل با توجه خاص به این موارد:
 وجود سایر عوامل خطر قلبی‌عروقی:
افزایش وزن با محاسبه شاخص تود‌ه بدنی بهتر ارزیابی می‌شود
شاخص توده‌ بدنی بالاتر از ۲۵ نشانه‌ افزایش وزن؛ و بالاتر از ۳۰ نشانه‌ چاقی است.
شاخص توده‌ بدنی = وزن(kg)  تقسیم بر قد(m2)
چاقی مرکزی را می‌توان با محاسبه‌ نسبت دور کمر به دور باسن اندازه گرفت.
این نسبت اگر در مردان از ۹ر۰ و در زنان از ۸/۰ بیشتر باشد دال‌بر چاقی مرکزی است.
 سیستم قلبی‌عروقی:
اندازه‌ قلب
شواهدی دال بر نارسایی قلب
شواهدی دال بر بیماری شریان‌های کاروتید، کلیوی، و محیطی،   مانند فقدان نبض رانی یا فمورال و یا تفاوت در لمس نبض رادیال و فمورال(نبض رادیال پر و قابل‌لمس، و نبض فمورال ضعیف و گاهی غیرقابل لمس است).
 ریه‌ها
وجود رال یا crackeles در قاعده ریه‌ها
ویزینگ
 شکم
اندازه‌ کلیه
سایر توده‌های(برای مثال آئورسیم آئورت)
سوفل در زیر دنده‌ها و پهلوها(bruits)
 بررسی ته‌چشم
شریان‌های ته‌چشم: در ابتدا قطر رگ‌ها باریک می‌شود(تغییرات درجه‌۱) و سپس خارجی‌ترین جدار رگ، یعنی ادونتیس ضخیم می‌شود و این تغییر به صورت thicking یا nipping دیده‌می‌شود(تغییرات درجه ۲). افزایش ضخامت جدار شریان و فشار آن روی ورید این تغییر را به‌وجود می‌آورد و باعث پیشرفت فشارخون بالا و پاره‌شدن عروق کوچک و ایجاد خونریزی و اگزودا در ته‌چشم می‌شود(تغییرات درجه ۳)، و ممکن‌است ادم پایی اتفاق‌افتد(تغییرات درجه ۴).
 سیستم عصبی
شواهدی دال بر بیماری عصبی قبلی
 سیمای کلی که ممکن‌است با علل فشارخون بالای ثانویه، مانند بیماری کوشینگ سازگار باشد.

بررسی بیمار مبتلا به فشارخون بالا                                        ..
 آزمایش ادرار برای بررسی وجود خون یا پروتئین در ادرار.
 تجزیه خون جهت سدیم ، پتاسیم، اوره، کراتینین، اسیداوریک، گلوکز و کلسترول تام، LDL و HDL کلسترول، تری‌گلیسرید(برای غربالگری اولیه‌ چربی خون، ناشتابودن ضرورت ندارد).
 گرفتن نوار قلب در تعدادی از بیماران به وجود دیگر شواهد بالینی بستگی دارد.
توجه: اکوکاردیوگرام نسبت به نوار قلب برای شناسایی هیپرتروفی بطن چپ حساس‌تر است؛ اما تفسیرهای آن ممکن‌است متفاوت و قابل توجه باشد.
تحقیقات بیشتر باید براساس یافته‌های بالینی مبتنی بر سابقه‌ بیمار و معاینه بدنی او و یا نتایج آزمایش‌های اولیه باشد. آلدوسترونیسم اولیه نسبت به آنجه که قبلاً تصور می‌شد شایع‌تر است و درصورت طبیعی بودن پتاسیم خون، احتمال، ابتلا به این بیماری را نمی‌توان ردکرد. در صورت مشکوک‌شدن به فشار خون بالای ثانویه‌ شدید، مراجعه به متخصص توصیه می‌شود.
زمان مداخله
در تمام بیماران مبتلا به فشارخون بالا(فشار سیستولی بالاتر از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه و یا فشار دیاستولی بالاتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه)، درنظر گرفتن یک برنامه‌ درمانی ضروری است. این برنامه باید هم به کاهش فشارخون و هم به کاهش عوارض قلبی‌عروقی فشارخون بالا کمک کند. راه‌کار کنترل به میزان خطر تهدیدکننده‌ بیمار و از این خطر، جایگاه او در طبقه‌بندی بستگی دارد(جدول شماره ۲). در شکل شماره‌ ۱، یک برنامه‌ پیشنهادی ارائه شده‌است.
توجه: در افراد مبتلا به فشارخون بالاتر از حد طبیعی(فشار سیستولی بالاتر ازmmHg 130 و فشار دیاستولی بالاتر از mmHg85 ) و بیماری دیابت با نارسایی کلیه به منظور کاهش میزان ازدست رفتن کار کلیه، هرچه زودتر باید درمان کاهش فشارخون شروع شود.
در دیگر افراد فشارخون بالاتر از حد طبیعی، درمان دارویی ضروری نیست ولی اصلاح شیوه‌های زندگی و اندازه‌گیری فشارخون، حداقل سالانه یک‌بار، مورد نیاز است.

اهداف درمان
جوانان و میانسالان(۶۵ سال<)                                              .
                                          .
افراد مبتلا به دیابت                                     پایین‌تر از ۸۵/۱۳۰
نارسایی کلیه                                                                   .
سالمندان(< 65سال)                           حداقل پایین‌تر از ۹۰/۱۴۰
توجه: چون با افزایش سن، واکنش‌های محافظتی قلبی‌عروقی کاهش‌می‌یابد، لذا در افراد سالمند نسبت به افراد جوان‌تر فشارخون در موقعیت ایستاده افت بیشتری پیدامی‌کند و بهتر است قبل و بعد از درمان پاسخ فشارخون سالمندان نسبت به موقعیت ایستاده مشخص شود. به‌خصوص اگر بعد از ایستاده فشارخون سیستولی اولیه بیش از ۲۰ میلی‌لیتر جیوه پایین آید، یا اگر همین مقدار کاهش با درمان ایجاد شود، باید مراقبت‌‌های ویژه‌ای توصیه‌شود و انجام پذیرد.
مداخلات برای اصلاح شیوه‌ زندگی به‌منظور کاهش فشارخون بالا
 به‌منظور کنترل فشارخون بالای تحت درمان دارویی یا بدون آن، اصلاحات شیوه‌ زندگی یک قسمت ضروری است.
 با انجام اقدامات مؤثر غیردارویی(اصلاح شیوه‌های زندگی)، ممکن‌است برای کنترل فشارخون بالا نیازی به داروهای کاهش‌دهنده فشارخون نباشد و یا در صورت نیاز، مقدار داروی مورد مصرف کاهش یابد.
کاهش وزن                                                                         .
اقدام به کاهش وزن اضافی در کنترل فشارخون بالا یک اولویت است و در اکثر بیماران، به‌طور متوسط ۲ میلی‌لیتر جیوه، به‌ازای هر یک کیلوگرم کاهش وزن، فشارخون را پایین‌ می‌آورد. در اکثر افراد دارای بیش از ۱۰% اضافه وزن، کاهش وزن در حد ۵ کیلوگرم، فشارخون را کاهش می‌دهد. تغذیه مناسب(صفحه بعد) همراه با فعالیت بدنی منظم‌ به‌طور مثبت روی وزن، فشارخون و به‌طور کلی خطر قلبی‌عروقی تأثیر می‌گذارد.
فعالیت بدنی منظم                                                       .
به بیماران مبتلا به فشارخون بالا در هر سنی توصیه کنید تا حداقل ۳۰ دقیقه در بیشتر روزهای هفته ورزش متوسط انجام دهند. این مقدار فعالیت را می‌توان در دفعات بیشتری با فواصل زمانی کوتاه‌تری(به‌عنوان مثال ۳ بار پیاده‌روی به مدت ۱۰ دقیقه در روز) انجام داد. فعالیت بدنی متوسط منظم شامل مواردی مانند پیاده‌روی تند،jogging، دوچرخه‌سواری، شنا، از پله بالا و پایین رفتن، باغبانی فعال و کارفعال خانه‌داری است. به بیماران مبتلا به فشارخون بالا توصیه کنید تا از تمرینات ایزومتریک مانند بلند کردن وزنه که فشارخون را افزایش می‌دهد خودداری کنند.
مصرف الکل                                                             .
به بیماران مبتلا به فشارخون بالا توصیه کنید تا مصرف الکل خود را به دو بار با مقدار استاندارد یا کمتر در روز محدود کنند.
با کاهش مصرف الکل، در بعضی بیماران فشارخون به‌طور متوسل به‌ازای هر بار کاهش نوشیدن ۱۰ گرم الکل در روز ۱ میلی‌لیتر جیوه فشار سیستولی کاهش می‌یابد.
مصرف نمک                                                              . 
مصرف نمک بیشتر از طریق غذاهای فرآوری‌شده‌(آماده) است. به بیماران توصیه کنید تا از غذاهای فرآوری‌شده کم‌نمک یا بدون نمک استفاده‌ کنند(کمتر از mg120 به ازای هر g100 از ماده غذایی) و به غذای سرسفره یا در حال پخت هم نمک اضافه نکنند. بیماران از نظر پاسخ‌دهی فشارخون به رژیم غذایی کم‌نمک متفاوتند و در افراد مسن‌تر احتمال پاسخ‌دهی بیشتر است.
مداخلات مکمل اصلاح شیوه‌ زندگی برای کاهش خطر مطلق قلبی‌عروقی

ترک سیگار             

ترک سیگار به‌تنهایی مهم‌ترین اصلاح شیوه رندگی در تمام بیماران مبتلا به فشارخون بالا است. بیماران مبتلا به فشارخون بالا و مصرف‌کننده دخانیات در مقایسه با بیماران غیرسیگاری، ۳ تا ۴ برابر بیشتر در معرض خطر حمله قلبی و سکته مغزی هستند. به بیماران مؤکداً توصیه کنید دخانیات را ترک کنند و برای آنها مشاوره مناسبی فراهم نمایید.
درمان جایگزین نیکوتین در بیماران دارای انگیزه‌ ترک دخانیات ممکن‌است مفید باشد.

تغذیه‌ مناسب                                                                  

به بیماران توصیه کنید تا از تغذیه مناسب مواد غذایی لذت ببرند؛ زیرا با تغذیه مناسب، ترکیبات چربی خون تنظیم می‌شود و به کاهش وزن کنترل فشارخون کمک می‌کند. آنها را تشویق کنید تا از غذاهای گیاهی مانند نان، غلات، برنج، ماکارونی، سبزیجات، میوه‌جات و حبوبات(نخود خشک‌شده، لوبیا و عدس) مقادیر متوسط از گوشت لخم، ماکیان، ماهی و محصولات لبنی کم‌چربی مانند ماست، شیر، پنیر استفاده کنند و چربی‌های اشباع را با مقادیر متوسط از چربی‌های غیراشباع چندزنجیره یا تک‌زنجیره مانند روغن آفتاب‌گردان، زیتون و ماگارین‌های غیراشباع چندزنجیره و تک‌زنجیره جایگزین کنند.

حفظ تغییر شیوه‌های زندگی در درازمدت                                    

 برنامه براساس نیاز فردی بیماران تهیه کنید،
 به‌طور منظم آنها را تشویق کنید،
 دستورات آموزشی خاص را به‌طور مکتوب تهیه کنید،
 به‌طور منظم پیشرفت آنها را زیر نظر داشته باشید.

درمان دارویی
داروهای کاهش‌دهنده فشارخون بالا بدون وجود تفاوت اساسی در کاهش فشارخون بین آنها در ۶ گروه اصلی طبقه‌بندی می‌شوند. برای شروع و ادامه درمان، تمام این دادو مؤثرند.
 چگونگی احتمال خطر قلبی‌عروقی در بیمار مبتلا به فشارخون بالا،
 وجود آسیب در اعضای هدف، بیماری بالینی قلبی‌عروقی، بیماری کلیوی یا دیابت،
 وجود بیماری‌های همراه که مصرف گروهای دارویی خاص کاهش‌دهنده فشار خون را تحت تأثیر قرار می‌دهند،
 تفاوت فردی در پاسخ به گروه‌های دارویی،
 امکان تداخل با سایر داروهای تجویز شده،
 قوی‌بودن شواهد کاهش حوادث قلبی‌عروقی یا تجویز داروهای اختصاصی،
 هزینه.
درصورت نبود دلیلی برای انتخاب یک داروی خاص ابتدا می‌توان از داروهای مدر با بتابلوکرها برای درمان استفاده کرد؛ زیرا این داروها اساس درمان در کارآزمایی‌های مهمی بوده‌اند که سودمندی درمان کاهش فشارخون در ابتلا و مرگ و میر را نشان داد‌ه‌اند.
مصرف دیورتیک‌ها با دوزکم در سالمندان به شرط پایش(بررسی تمام مدت) استفاده از این داروها در طول مدت اختلالات الکترولیتی به‌طور خاص مؤثر بوده است. نتایج اطلاعات موجود درباره داروهای کاهش‌دهنده فشارخون جدیدتر نشان می‌دهد که خاصیت مهم تمام این داروها، توانایی کاهش فشارخون بالاست.
نظربه محدودیت اطلاعات موجود درباره آنتاگونیست‌های آنژیوتانسین II، مصرف این داروها باید به بیمارانی اختصاص داده‌شود که مصرف ACEI در آنها مفید، اما دلیل عوارض جانبی آنها مانند سرفه،‌غیرقابل تحمل است.

جدول شماره ۵: انتخاب دارو در بیمارانی که علاوه بر فشارخون بالا، بیماری‌های همراه یا شرایط دیگری دارند

اثر مطلوب روی شرایط موجود

بیماری همراه، شرایط

دارو

دیابت نوع I همراه با پروتئین اوری

کنترل‌کننده‌های ACE

نارسایی قلبی

کنترل‌کننده‌های ACE، دیورتیک

انفارکتوس میوکارد

بتابلوکرها(بدون اثرات سمپاتومیمتیک) کنترل‌کننده‌های ACE (اختلال کارکرد بطن چپ)

آنژین

بتابلوکرها، بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم

اثر نامطلوب روی شرایط موجود

بیماری همراه، شرایط

دارو

آسم، بیماری مزمن انسدادی ریه

بتابلوکرها

برادی‌کاردی، درجه ۲ یا ۳ بلوک دهلیزی بطنی

بتابلوکرها، بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم(جز دی‌هیدروپیریدین‌ها)

نارسایی قلبی

بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم(جز آملودیپین)، بتابلوکرها ۱

نقرس

دیورتیک‌ها

بیماری‌های عروق کلیوی، بارداری

کنترل‌کننده‌های ACE، آنتاگونیست‌‌های آنژیوتانسین II

بیماری عروق محیطی

بتابلوکرها

۱٫ در حال حاضر برای درمان نارسایی قلبی از بعضی بتابلوکرها استفاده‌ می‌شود؛ اما به علت خطرات آن، فقط باید تحت نظارت دقیق متخصص مصرف شوند.

پیشنهاد می‌شود زمانی که کنترل‌کننده‌های ACE  تحمل نمی‌شوند، به‌طور عمده از آنتاگونیست‌های آنژیوتانسینII استفاده‌کنید. آنتاگونیست‌های آنژیوتانسین II در بیماران دچار آنژیوادما ناشی از مصرف کنترل‌کننده‌های ACE باید با احتیاط تجویز شود. سایر داروهای کاهش‌دهنده‌ فشارخون(برای مثال داروهای عمل‌کننده‌ مرکزی) گاهی در شرایط خاص مصرف می‌شوند.

چگونگی استفاده از دارودرمانی                                                             . 
اصولی کلی استفاده از داروهای کاهش‌دهنده‌ فشارخون، غیر از گروه‌های داروهای خاص عبارتند از:
  شروع درمان با کمترین دوز پیشنهادی داروهای انتخابی،
 درمان دارویی باید به نحوی باشد که اثرات کاهش فشارخون دارو برخلاف اثرات جانبی آن به حداکثر برسد. استفاده از ترکیب‌های دارویی مناسب است. اگر با حداکثر دوز مجاز تجویز شده، پاسخ اولیه ناکافی باشد(درصورت عدم مشاهده‌ عوارض جانبی)، داروی دوم از گروه دیگر با حدلقل دوز تجویز می‌شود. این کار بر افزایش دوز داروی اولیه ارجحیت دارد.
 اگر کاهش فشارخون با دوز کم یک دارو در حد مطلوب نباشد، درصورت تحمل می‌توان دوز دارو را افزایش داد.(در صورت عرم مشاهده عوارض جانبی).
 اگر پاسخ اولیه نباشد، یا بیمار نتواند دارو را خوب تحمل کند، دارویی از گروه دیگر با حداقل دوز جایگزین شود.
 داروی طولانی‌اثر را انتخاب کنید که دوام اثر آن ۲۴ ساعته باشد و یک‌بار در روز مصرف شود.
 به‌طور کلی، حداقل ۴-۳ هفته طور می‌کشد تا پاسخ ثابتی به یک دوز مشخص دارو داده‌شود.
                               
پیگیری دارودرمانی                                                                              . 
درطی تثبیت درمان توصیه می‌شود که بیماران در فواصل زمانی مختلف(از چند روز تا ۲-۱ ماه) بررسی و درمان شوند و هنگامی که درمان ثابت شد، فاصله بین ملاقات‌ها می‌تواند طولانی‌تر شود. برای مثال هر ۳ ماه برای ۶ ماه اول، سپس هر ۶ ماه یک‌بار برای پیگیری بیماری کافی است

جدول شماره ۷: مقادیر پیشنهادی

دیورتیک‌ها۱

بندروفلوزید۲

کلروتیازید

کلرتالیدون

هیدروکلروتیازید

اینداپامید

 

mg 5 ر۲ یک بار در روز

mg 250

mg 5ر۱۲

mg25

mg 5 ر۲

یادداشت: معمولاَ‌نیازی به افزایش دوز دیورتیک‌ها، بالاتر از مقدار مذکور نیست. فورسماید به‌عنوان یک داروی کاهش‌دهنده‌ فشارخون توصیه نمی‌شود؛  مگر این‌که Volume Overlaod  وجود داشته‌باشد.

بتابلوکرها

آتنولول

متوپرولول

 

mg 50-25 یک بار در روز

mg 100-50 دو بار در روز

کنترل‌کننده‌های ACE3

کاپتوپریل

انالاپریل

فوسینوپریل

لیزوینوپریل

پریندرپریل

کوئیناپریل

رامی‌پریل

تراندولاپریل

 

 

mg 50-25 ر ۶ دو بار در روز

mg 50-5ر۲  یک بار در روز

mg 20-5

mg20-5ر۲

mg 8-1

mg20-5ر۲

mg20-25ر۱

mg2-5ر۰

بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم ـ غیر از دهیدروپیریدن‌ها

دیلتیازم

وراپامیل

mg 480-180 یک بار در روز(به‌تدریج آزاد می‌شود)

mg 240-160 یک بار در روز(به‌تدریج آزاد می‌شود)

بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم ـ دهیدروپیریدن‌۴

آمبودیپین

فلودیپین

نیفی‌دی‌پین

 

 

mg 10-5ر۲  یک بار در روز

mg 150-5ر۲

mg 60-30

ادامه جدول شماره‌۷:

آنتاگونیست‌های آنژیوتانسین II

ایربسارتان

لوزارتان

کاندسارتان

 

mg 300-75  یک بار در روز

mg 100-50

mg 16-4

سایر داروها

متیل دوپا

پرازوسین(آلفابلوکر)

 

 

لابتالول

هیدرالازین۵

 

mg 500-125   دو بار در روز

mg 10-5ر۰  دو بار در روز(شروع شبانه درمان برای جلوگیری ار افزایش فشارخون وضعیتی)

mg 200-100  دو تا سه بار در روز

mg 50-5ر۱۲ دو بار در روز

یادداشت‌:
۱٫ دیورتیک‌ها تیازیدی همراه با یک دیورتیک نگهدارنده‌ پتاسیم مانند آمیلوراید mg 5-5ر۲  در روز یا تریامترن mg 50 در روز تجویز می‌شود.
۲٫ این داروها فعلاَ در ایران موجود نیست(م.).
۳٫ تجویز کنترل‌کننده‌های ACE  و آنتاگونیست‌های آنژیوتانسین II در سالمندان و بیماران تحت درمان با دیورتیک باید از کمترین مقدار شروع شود.
۴٫ کمترین مقادیر آملودی‌پین و فلودی‌پین به‌طور خاص در سالمندان توصیه‌ می‌شود. فقط از نیفی‌دی‌پین‌های طولانی‌اثر استفاده‌شود.
۵٫   هیدرالازین معمولاَ فقط در ترکیب با یک بتابلوکمر یا وراپامیل برای پیشگیری از واکنش‌ تاکی‌کاردی استفاده می‌شود.

زمانی که درمان دارویی اولیه موفقیت‌آمیز نباشد
اگر فشارخون برخلاف تجویز حداکثر مقدار، ار حداقل ۲ داروی مناسب و بعد از یک دوره‌ قابل‌قبول(معمولاَ یک سال) بالای ۱۴۰/۹۰ باقی بماند، موارد مطرح و قابل قبول پیگیری عبارتند از:

 احتمال فشارخون ثانویه،
 مصرف داروهای فزاینده‌ فشارخون مانند ترکیبات آدرنالین در دکونژستان‌ها یا عوامل تغذیه‌ای(رژیم غذایی) مانند نمک زیادتر از اندازه،
 مصرف الکل فراوان،
 سندرم روپوش سفید(white coat syndrome) که فشارخون بیمار با دیدن پزشک و مطب افزایش می‌یابد،
 احتمال نقص در روش اندازه‌گیری فشارخون، مانند نامناسب بودن اندازه‌ بازوبند،
 عدم استفاده از داروهای تجویزشده،
 افزایش حجم داخل عروقی(volume oyerlaod) به‌ویژه در نارسایی کلیه و عدم تجویز میزان کافی از دیورتیک.
برای حدود ۵۰% بیماران، درمان با تجویز فقط یک دارو مؤثر است. میزان تأثیر بیشتر گروه‌های دارویی مختلف پایین‌آورنده‌ فشارخون، مشابه است؛ اگرچه پاسخ فردی به هر دارو قابل پیش‌بینی نیست.
در سالمندان نسبت به جوانان، الگوی پاسخ فشارخون بالای سیستولی سالمندان به داروهای کاهنده ممکن‌است تفاوت داشته باشد، و به‌ویژه، پاسخ فشارخون سالمندان به بتابلوکرها ممکن‌است کافی نباشد. درمان ترکیبی در بیشتر بیماران به کنترل مؤثری می‌انجامد. معمولاَ استفاده از ترکیب فقط دو دارو ضروری است؛ اما گاهی برای کنترل مطلوب فشارخون، ۳ داروی مختلف مورد نیاز است.

داروهایی که می‌توان به‌صورت ترکیبی با هم به‌کاربرد:
 دیورتیک + بتابلوکر،
 دیورتیک + کنترل‌کننده‌ ACE   یا آنتاگونیست آنژیوتانسینII  (که در موارد وجود نارسایی قلبی نقش خاصی دارد)،
 بتابلوکر + بلوک‌کننده‌کلسیم دهیدروپریدین(که در موارد وجود بیماری عروق کرونر نقش خاصی دارد)،
 کنترل‌کننده‌ACE یا آنتاگونیست آنژیونانسین II + بلوک‌کننده‌کانال کلسیم(که به‌ویژه در موارد وجود فشارخون بالا به همراه دیابت یا اختلال چربی خون نقش مؤثری دارد)،
 بتابلوکر + آلفابلوکر

پرهیز از ترکیبات دارویی زیر(به دلیل ایجاد عوارض جانبی غیر قابل قبول
 کنترل‌کننده‌ ACE یا آنتاگونیست آنژیوتانسین II + دیورتیک‌های نگهدارنده‌ پتاسیم
 بتابلوکر + وراپامیل

پذیرش بیماران برای دریافت درمان
عدم ‌پذیرش درمان توسط بیماران یک مشکل رایج است. راه‌کارهای حل این مشکل عبارتند از:
 اطمینان از وجود ارتباط خوب بین پزشک و بیمار،
 تذکر به بیمار درباره‌ پیش‌آگهی بیماری و توانایی داشتن یک زندگی طبیعی در صورت دریافت درمان مناسب و ادامه  منظم آن،
 تهیه‌ دستورات آموزشی خاص به‌صورت مکتوب و مطالب آموزشی برای بیمار،
 تهیه‌ راهنما و مشاوره برای هر بیمار – درگیرکردن بیمار در تمام تصمیم‌های درمانی،
 توضیح درباره‌هر نشانه‌ جدید و عوارض جانبی دارو،
 ارزیابی دقیق کیفیت زندگی بیمار،
 تقویت اقدامات غیردارویی در ملاقات‌های پیگیری،
 استفاده از پرونده‌ مستمر دارودرمانی و درگیرکردن خانواده‌ بیمار با برنامه درمانی،
 برپایی یک سیستم ثبت و تلفنی فشارخون بالا برای افرادی که در پیگیری‌های طولانی‌مدت مراجعه نمی‌کنند،
 ارزشیابی موانع اجتماعی اقتصادی مؤثر روی تدارک و نگهداری دارو،
 استفاده از جعبه‌های مخصوص که بتوان دوزهای منقسم دارویی را در آن قرارداد تا مانع فراموشی بیمار در مصرف دوزهای دارو توسط بیمار شود،
 استفاده از اندازه‌گیری فشارخون در منزل،

توجه: فشارسنج و گوشی مورد استفاده بیمار در منزل برای اندازه‌گیری فشارخون باید با دستگاه فشارسنج معمولی پزشک تنظیم شود.

یادداشت:
 درمان دارویی معمولاَ درازمدات و در طول زندگی است.
 قطع درمان دارویی بیماران مبتلا به فشارخون بالا به‌طور قطعی باعث بازگشت فوری یا در درازمدت فشار خون می‌شود.
 پس از کنترل فشارخون بالا، ممکن‌است بتوان در بیماران مبتلا به فشارخون بالا، به‌ویژه افراد موفق در اصلاح شیوه‌های زندگی خود با دقت لازم میزان یا تعداد داروهای کاهنده‌ فشارخون بالا را به‌تدریج کم کرد.
 تمام درمان‌های مورد استفاده و نتایج آن‌ها باید در پرونده‌ای به‌دقت ثبت شود.
 از سایر داروهای مناسب کاهنده خطر بیماری ‌های قلبی عروقی استفاده کیند.
دیابت: کنترل مناسب دیابت، خطر بیماری عروق کوچک را کاهش می‌دهد.
درمان کاهش‌دهنده‌کلسترول: کاهش کلسترول سرم، از خطر بیماری عروق کرونر اولیه و ثانویه می‌کاهد.
آسپرین: در بیماران مبتلا به فشارخون بالا که فشارخون آنها به‌طور مناسب کنترل شده‌است و در معرض خطر زیاد بیماری عروق کرونر و دارای خطر خون‌ریزی معدی روده‌ای یا سایر اعضا هستند، استفاده زا مقدار کم آسپرین منطقی است.

  • مجله اطلاعات پزشکی



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar

*