تب خونريزي دهنده ويروسي كريمه كنگو ( Crimean Congo Haemorrhagic Fever )

تاريخچه و اهميت مراقبت بيماري تب خونريزي دهنده ويروسي كريمه كنگو
( CCHF ) : Crimean  Congo  Haemorrhagic    Fever

تب خونريزي دهنده ويروسي كريمه كنگو (CCHF ) يك بيماري خونريزي دهنده تب دار حاد است كه بوسيله كنه منتقل مي شود و در آسيا ، اروپا و افريقا وجود دارد . مرگ و مير بالا دارد و همه گيريهاي داخل بيمارستان آن نيز شايع هستند.

با وجودي كه بيماري مخصوص حيوانات است ولي موارد تك گير و همه گيري هاي ناگهاني اين بيماري در انسانها نيز اتفاق مي افتد .

بيماري توسط جرجاني پزشك و دانشمند معروف ايراني در كتاب گنجينه خوارزمشاه ( حدود سال 1110 ميلادي ) بعنوان اولين سند مكتوب كه به زبان فارسي نوشته شده بتفضيل توصيف شده است . در اين كتاب شرح يك بيماري خونريزي دهنده در تاجيكستان فعلي آمده است ، علائم بيماري شامل خون در ادرار ، خونريزي از مقعد ، استفراغ خوني ، خلط خوني ، خونريزي در حفره شكم و خونريزي از لثه ها بوده و ذكر شده است كه بند پاي كوچكي احتمالاً شپش يا كنه ناقل بيماري مي باشد كه بطور طبيعي انگل برخي پرندگان است .

اولين مورد توصيف شده بيماري در منطقه كريمه در سال 1942 يعني دو سال قبل از اپيدمي كريمه رخ داده است . در سال 1944 در خلال جنگ جهاني دوم بيماري در شبه جزيره كريمه شايع و باعث مرگ بيش از 200 نفر از روستائيان و سربازان گرديد .

بيماري و خصوصيات باليني و نحوه ابتلا افراد ، براي نخستين بار توسط شوماكوف روسي تشريح گرديد . در سال 1946 ، 7 مورد كه 5 مورد آن از طريق انتقال در بيمارستان بوده است در تركمنستان گزارش شده است . در سال 1956 بيماري در منطقه كنگو ( زئير ) شايع گرديد و ويروس عامل بيماري از افراد مبتلا جدا سازي شد و بعنوان ويروس كنگو نامگذاري گرديد . در سال 1969 مشخص شد كه عامل ايجاد كننده تب خونريزي دهنده كريمه مشابه عامل بيماري است كه در سال 1956 در كنگو شناخته شده است و با ادغام نام دو محل يك نام واحد كريمه كنگو براي بيماري  ويروسي بدست آمد .
از زمان شناخت بيماري در سال 1944 ميلادي تاكنون موارد مختلف بيماري در كشورهاي زير گزارش شده است :

قاره آفريقا : كشورهاي سنگال ، نيجريه ، كنيا ، تانزانيا ، اتيوپي ، زئير ، اوگاندا
اروپاي شرقي : بلغارستان ، يوگسلاوي ، مجارستان ، يونان ، تركيه
شوروي سابق : روستف ، استاورپول ، داغستان ، ارمنستان ، تركمنستان ، ازبكستان ، قرقيزستان ، اكراين
آسيــــــا : عراق ( از سال1979 تا سال 1996 حدود 55 – 25  نفر در نواحي مختلف عراق به CCHF مبتلا شده اند) ، پاكستان ( موارد بيماري اولين بار در سال 1970 در چندين ايالت پاكستان شايع گرديد . در سال 1976 بدنبال بروز بيماري در يك نفر دامدار و انجام عمل جراحي بر روي آن ، جراح و يكنفر از پرستاران پس از ابتلاء به بيماري فوت شدند و متخصص بيهوشي و كمك جراح بعد از ابتلاء به بيماري و بروز علائم بيماري ، بهبودي يافته اند ).

 در سال 1998 يك همه گيري ديگر در پاكستان اتفاق افتاد كه 2 نفر از 4 نفر مبتلا جان باختند.
هندوستان ( در بررسي هاي اپيدميولوژيكي در سال 1973 ، انتشار وسيع آلودگي در ايالتهاي جنوبي هندوستان گزارش شده است )
افغانستان ( در سال 1998 مواردي از تب خونريزي دهنده ويروسي كريمه كنگو با ابتلا 19 نفر و مرگ 12 نفر گزارش شده است ، همچنين در سال 2000 ، 25 مورد بيماري همراه با مرگ 15 نفر نيز گزارش شده است ) .
ايـــران : براي اولين بار شوماكوف و همكاران در سال 1970 حضور CCHF در ايران را ثابت كرده و آنتي بادي CCHF را در سرم 45 گوسفند كه از تهران به مسكو فرستاده شده بود شناسايي كرد .
سعيدي و همكاران در سال 1975 ، آنتي بادي بر عليه ويروس CCHF را در 48 نفر از 351 نفر (13%) در مناطق درياي خزر و آذربايجان شرقي جدا كرد .
از سال 1999 (1378) موارد مظنون و قطعي بيماري در ايران گزارش گرديد كه گزارش مفصل آن در گزارش وضعيت اپيدميولوژيكي بيماري CCHF در ايران درسال 78 – 79 و1380 ، آمده است .

عامل بيماري :
عامل بيماري براي نخستين بار از خون افراد بيمار در مرحله بروز تب و همچنين از كنه بالغ Hyalomma  Marginatum جدا شد و با توجه به قابليت فيلتر پذيري بعنوان يك نوع ويروس توصيف گرديد .
ويــــــروسCCHF ازگروهArboviruses خانواده Bunyaviridae جنسNairovirus طبقه بندي مي شود. همچنين در گروه Viruses Arthropod – borne ( ويروسهايي كه توسط بندپايان منتقل مي شود) قرار دارد .

راه انتقال بيماري :
ويروس CCHF اصولا“ در طبيعت بوسيله كنه هاي سخت گونه Hyalomma منتقل مي شود، ولي بوسيله گونه هاي Rhipicephalus ،Boophilus و Amblyomma نيز منتقل مي گردد.ويروس CCHFتوانائي انتقال ازطريق تخم(Transovarion transmission)ونيزانتقال درمراحل مختلف بلوغ كنه(Transstadial  surviral) را دارد .
مهمترين راه آلودگي كنه ، خونخواري كنه Hyalomma نابالغ از مهره داران كوچك مي باشد يك بار آلودگي موجب مي شود كنه در تمام طول مراحل تكامل آلوده باقي بماند و كنه بالغ ممكن است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل كند ، ويروس يا آنتي بادي آن ، در كنه Hyalomma در مناطق وسيع دنيا پيدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش كنه آلوده يا له كردن آن روي پوست نيز ايجاد مي شود.
بيماري بوسيله خرگوش صحرائي ، جوجه تيغي ، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه مي يابد. در جنوب افريقا آنتي بادي بر عليه ويروس CCHF از سرم زرافه ، كرگدن ، گاو كوهي (eland) ، بوفالو ، گورخر و سگها جدا شده است . تعداد زيادي از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شتر مرغ حساس است .
ويـــرمي در حيوانات نشخوار كننده اهلي مثل گاو ، گوسفند و بز به مدت يك هفته پس از آلودگي باقي مي ماند .
بيماري در حيوانات اهلي هيچگونه علائم مشخصي ندارد و خطر انتقال بيماري در انسان در طي ذبح حيوان آلوده و يا يك دوره كوتاه پس از ذبح حيوان آلوده وجود دارد (بدنبال تماس با پوست يا لاشه حيوان ) .
همچنين تماس با خون و بافت بيماران بخصوص در مرحله خونريزي يا انجام هر گونه اعمالي كه منجر به تماس انسان با خون آنها گردد باعث انتقال بيماري مي شود . بيمار در طي مدتي كه در بيمارستان بستري است بشدت براي ديگران آلوده كننده است ، عفونتهاي بيمارستاني بعد از آلودگي با خون و يا ترشحات بيماران شايع مي باشند .

علائم باليني :
علائم باليني چهار مرحله دارد :

1- دوره كمون : بستگي به راه ورود ويروس دارد . پس از گزش كنه ، دوره كمون معمولا” يك تا سه روز است و حداكثر به 9 روز مي رسد . دوره كمون بدنبال تماس با بافتها يا خون آلوده معمولا” پنج تا شش روز است و حداكثر زمان ثابت شده 13 روز بوده است .
2-  قبل از خونريزي : شروع علائم ناگهاني حدود 1 تا 7 روز طول مي كشد ( متوسط 3 روز ) ، بيمار دچار سردرد  شديد ، تب ، لرز، درد عضلاني (بخصوص در پشت و پاهها ) ، گيجي ، درد و سفتي گردن ، دردچشم ، ترس از نور (حساسيت به نور) مي گردد . ممكن است حالت تهوع ، استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوايل بيماري وجود داشته باشد كه گاهي با اسهال و درد شكم و كاهش اشتها همراه مي شود . تب معمولاً بين 3 تا 16 روز طول مي كشد. تورم و قرمزي صورت ، گردن و قفسه سينه ، پرخوني خفيف حلق و ضايعات نقطه اي در كام نرم و سخت شايع هستند. تغييرات قلبي عروقي شامل كاهش ضربان قلب و كاهش فشارخون مشاهده مي شود . لكوپني، ترمبوسيتوپني و بخصوص ترمبوسيتوپني شديد نيز در اين مرحله معمولا“ مشاهده مي گردد .

3-  مرحله خونريزي دهنده : مرحله كوتاهي است كه به سرعت ايجاد مي شود و معمولاً در روز 3 تا 5 بيماري شروع مي شود و 1 تا 10 روز ( بطور متوسط 4 روز ) طول مي كشد . خونريزي در مخاطها و پتشي در پوست بخصوص در قسمت بالاي بدن و در طول خط زيربغلي و زير پستان در خانمها ديده مي شود و در محلهاي تزريق و تحت فشار(محل بستن تورنيكه و غيره) ممكن است ايجاد شود . بدنبال پتشي ممكن است هماتوم در همان محلها و ساير پديده هاي خونريزي دهنده مثل ملنا ، هماتوري و خونريزي از بيني ، لثه و خونريزي از رحم ايجاد شود و گاهي خلط خوني ، خونريزي در ملتحمه و گوشها نيز ديده مي شود .
برخي موارد خونريزي از بيني ، استفراغ خوني، ملنا و خونريزي رحم آنقدر شديد است كه بيمار نياز به تزريق خون دارد.در برخي از بيماران فقط پتشي ظاهر مي شود(حدود 15%). مشكلات دستگاه تنفسي بدليل پنوموني خونريزي دهنده در حدود 10% بيماران ايجاد مي شود . بدليل درگيري سيستم رتيكولوآندوتليال با ويروس ، ابتلاء وسيع سلولهاي كبدي شايع است كه موجب هپاتيت ايكتريك مي گردد . كبد و طحال در يك سوم بيماران بزرگ مي شود . ( معمولاً بين روزهاي 6 تا 14 بيماري . آزمايشات اعمال كبدي (تستهاي كبدي ) غيرطبيعي هستند ، بخصوص aspartate  aminotransferase و اغلب در مرحله پاياني بيماري سطح بيلي روبين سرم بالا مي رود .
بيماراني كه سرنوشتشان به مرگ منتهي مي شود معمولا” علائم آنها بطور سريع حتي در روزهاي اول بيماري تغيير مي كند و همچنين لكوسيتوز بيشتر از لكوپني وجود دارد . ترمبوسيتوپني در مراحل اوليه بيماري نشان دهنده پيش آگهي بدي مي باشد . مرگ بدليل از دست دادن خون ، خونريزي مغزي ، كمبود مايعات بدليل اسهال ، يا ادم ريوي ممكن است ايجاد شود . در اتوپسي بيماران فوت شده ، معمولاً خونريزي به شدت هاي مختلف در همه اعضاء و بافتها و داخل معده و روده ها ديده مي شود .

4- دوره نقاهت : بيماران از روز دهم وقتي ضايعات پوستي كم رنگ مي شود ، بتدريج بهبودي پيدا مي كنند. اغلب بيماران در هفته هاي سوم تا ششم بعد از شروع بيماري وقتي شاخصهاي خوني و آزمايش ادرار طبيعي شد از بيمـــارستان مرخص مي شوند . مشخصه دوره نقاهت طولاني بودن آن به همراه ضعف (Asthenia) مي باشد كه ممكن است براي يك مــاه يا بيشتر باقي بماند. گاهي موها كامل مي ريزد ( كه پس از 4 تا 5 ماه ترميم مي شود ) بهبودي معمولا” بدون عارضه است ، اگر چه التهاب رشته هاي عصبي (نوريت) يك يا چند عصب ممكن است براي چندين ماه باقي بماند .

تشخيص آزمايشگاهي :
تشخيص موارد مشكوك CCHF در آزمايشگاه با مراقبت بيولوژيك بالا و تجهيزات اختصاصي انجام مي گيرد . ويروس CCHF را به راحتي مي توان از خون بيماران در مرحله حاد (درطي 8 روز اول بيماري ) در محيط كشت سلول يا موشهاي شيرخوار جدا نمود .
در حدود روز ششم ممكن است بتوان آنتـي بادي IgG و IgM را در سرم با روش ELISA جدا كرد . اندازه گيري آنتي بادي بوسيله روشهاي مختلف در طي 5 تا 14 روز از شروع بيماري و در طي بهبود باليني امكان پذير است . IgM تا چهار ماه قابل اندازه گيري است ، پس از آن IgG  كاهش پيدا مي كند اما تا پنج سال مي توان آنرا اندازه گيري نمود .
ممكن است آنتي بادي در بيماران (منجر به مرگ) قابل اندازه گيري نباشد ، در اين موارد و در روزهاي اوليه بيماري تشخيص بوسيله جدا كردن ويروس در خون يا نمونه هاي بافتي انجام مي گيرد . با بكاربردن روش ايمنوفلورسانس يا ELISA ، گاهي در نمونه هاي بافتي آنتي ژن ويروس را مي توان جدا كرد. اخيرا“ PCR يك روش مولكولي براي جداسازي ژنوم ويروس بطور موفق در تشخيص بكار برده شده است .

درمان بيماري تب خونريزي دهنده كريمه كنگو

بلافاصله پس از تشخيص مورد محتمل مبتلا به تب خونريزي دهنده كريمه كنگو اقدامات درماني بايستي صورت گيرد .

1- درمان حمايتي:شامل اصلاح آب والكتروليتها ودرمانDIC(Disseminated Intravascular  Coagulation) مي باشد . علائم حياتي و هماتوكريت بيمار بايد كنترل شود و در صورت افت شديد هموگلوبين نسبت به تزريق خون اقدام شود و ضمناً در موارد ترمبوسيتوپني شديد و نشانه هاي خونريزي فعال تجويز پلاكت كاربرد دارد.
استفاده از تب برها و ضد استفراغ ممكن است مؤثر باشد ، از تجويز آسپرين خودداري گردد زيرا موجب تشديد خونريزي مي شود . در صورت تجويز زياد خون ، تزريق كلسيم مي تواند در تصحيح اختلالات انعقادي و بهبود انقباضات و هدايت و نظم ضربان قلبي مؤثر باشد .

2- درمان ضد ويروسي : ريباويرين داروي ضد ويروسي است كه در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهي داشته است. مكانيسم اثر ضدويروسي ريباويرين كاملاً شناخته نشده است  ولي موجب تغيير زنجيره نوكلئوتيدي سلولي و ممانعت از ساخته شدن mRNA ويروسي مي گردد . نوع خوراكي و تزريقي داخل وريدي آن مؤثر است .
طول مدت درمان با ريباويرين10 روز است و مطابق زيرجهت استفاده نوع خوراكي و تزريقي بكار مي رود:

30 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن بصورت يكجا سپس
15 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن هر 6 ساعت براي 4 روز پس از آن
5/7 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت براي 6 روز
دارو بلافاصله بعد از تشخيص باليني در موارد محتمل بايد تجويز گردد.
تجويز داروي ريباويرين در شش روز اول پس از شروع علائم باليني با ميزان بهبودي بالاتري همراه است .
كميته كشوري ایران ،  ريباويرين خوراكي را براي شروع درمان در اكثريت بيماران توصيه مينمايد ولي در موارد زير در صورت در دسترس بودن نوع تزريقي ، با همان مقدار خوراكي بطور آهسته وريدي تجويز مي گردد:

الف – علائم اختلالات سيستم اعصاب مركزي : شامل تشنج ، كما ، گيجي و اختلالات شديد رفتاري و علائم لتراليزه كه نشاندهنده خونريزي مغزي باشد.

ب – علائم اختلالات شديد متابوليك : شامل PH زير 1/7 ، دهيدراتاسيون بيش از 10% ، فشارخون سيستوليك كمتر از mmHg9 ، استفراغ هاي شديد .

ج – علائمي كه بدليل اختلالات شديد بوده و با پيش آگهي بدي همراه است شامل :
كاهش پلاكتها به كمتر از 100000 در ميلي ليتر در سه روز اول شروع بيماري يا كمتر از 20000 در ميلي ليتر در هر زمان ديگر ، هموگلوبين كمتر از 7 گرم در دسي ليتر ، علائم DIC شامل اختلالات PT و PTT و افزايش FDP (Febrin  Degridation  Product ).

د – نارسائي كبدي،نارسائي ريوي وادم ريه يانارسائي چند عضو
توجه :
– در صورت بروز علائم فوق در طي درمان خوراكي ، در صورت در دسترس بودن نوع تزريقي ادامه درمان به شكل تزريقي تجويز مي شود .
–  با توجه به تراتوژن بودن دارو مصرف آن در خانمهاي حامله يا خانمهائي كه احتمال حاملگي در آنها وجود دارد در صورتي كه جان مادر از بيماري تب خونريزي دهنده كريمه كنگو در خطر باشد بهمراه ساير درمانهاي حمايتي بلامانع است .
كنترل و پيشگيري بيماري در كشور :

 ارائه خط مشي و انتخاب روش هاي عملياتي مناسب با استفاده از امكانات شبكه هاي بهداشتي درماني ، با توجه به موارد قطعي بيماري در برخي از مناطق كشور از سال 1378 ، جهت پيشگيري و كنترل بيماري تب خونريزي دهنده ويروسي كريمه كنگو ( CCHF) ضرورت دارد .
 پيشگيري و كنترل بيماري CCHF بر اساس بيماريابي ( تعاريف استاندارد ) تشخيص بموقع بيماري (امكانات تشخيصي در خارج و داخل كشور)،درمان مناسب (درمان حمايتي و داروي ضدويروس مناسب) ، افزايش آگاهي (در زمينه راههاي سرايت و پيشگيري بيماري) ، هماهنگي بين بخشي با ارگانهاي ذيربط ، بايد با روش يكسان در سراسر كشور عمل شود بگونه اي كه در تمام نقاط امكان آن فراهم باشد اين مهم بعنوان هدف كاربردي اجراي برنامه مبارزه با اين بيماري به شمار مي رود كه با توجه به شرايط بهداشتي كشور در سطوح مختلف ارائه مي گردد :

سطح كشوري
 كميته فني ( علمي و اجرايي ) با هدف ايجاد هماهنگي در زمينه مسائل علمي و اجرائي مربوط به كنترل و پيشگيري بيماري تشكيل شده است تا اينكه وظائف زير در سطح كشوري تحقق يابد .
1- تقويت و گسترش هماهنگي بين بخشي با سازمانهاي ذيربط
2-  اولويت اهميت كنترل و پيشگيري بيماري براي مسئولين درون بخشي
3-  برنامه ريزي ، نظارت ، مراقبت و ارزشيابي بر اجراي برنامه مبارزه با CCHF در دانشگاههاي علوم پزشكي
4-  ارائه و اجراي طرح هاي تحقيقاتي و مطالعاتي با ايجاد هماهنگي لازم با معاونت تحقيقات و فن آوري وزارتخانه ، انستيتوپاستور ايران ، دانشگاههاي علوم پزشكي و ديگر بخشهاي مرتبط (وزارت جهاد كشاورزي ، سازمان دامپزشكي كشور و … )
5-  تأمين داروي مورد نياز بيماران و نحوه درمان يكسان در سراسر كشور
6-  ايجاد هماهنگي لازم براي راه اندازي آزمايشگاه تشخيصي در كشور
7-  بررسي آخرين اطلاعات در مورد ناقل بيماري ، راههاي انتقال ، پيشگيري ، كنترل و …
8-  برگزاري سمينارهاي كشوري و دانشگاهي با هماهنگي و همكاري دانشگاههاي علوم پزشكي ، دانشكده هاي دامپزشكي ، سازمان دامپزشكي كشور
9-  تنظيم برنامه هاي آموزشي براي سطوح مختلف بهداشتي درماني كه اين مهم با هماهنگي كميته فني كشوري سالانه تهيه و بازنگري مي گردد .
10- جلب حمايت و همكاري سازمان جهاني بهداشت در جمهوري اسلامي ايران و منطقه مديترانه شرقي  
      جهت تخصيص اعتبارات مورد نياز براي ارتقاء سطح دانش در سطوح مختلف
11- جلب حمايت سازمان مديريت و برنامه ريزي كشور براي تأمين اعتبارات مورد نياز براي اجراي برنامه  
      مبارزه با بيماري
12- استــاندارد نمودن تعاريف بيماري (مظنون ، محتمل ، قطعي ) براي اعلام گزارش ، درمان و اقدامات
      كنترل و پيشگيري بيماري در منطقه
13- تهيه دستورالعمل نحوه ارسال نمونه هاي موارد مشكوك به انستيتوپاستور ايران
14- هماهنگي جهت ارسال نمونه هاي موارد مشكوك به خارج كشور
15- جمع آوري اطلاعات و آمار بيماران بر اساس تعاريف استاندارد
16- گزارش موارد به سازمانهاي بين المللي
17- تهيه و ارسال متون آموزشي براي سطوح مختلف

سطح دانشگاه

رياست دانشگاه بعنوان رياست شوراي هماهنگي مبارزه با بيماريهاي قابل انتقال بين انسان و حيوان بوده ومعاون بهداشتي دانشگاه بعنوان دبير شورا، مسئوليت اجرايي برنامه را بعهده دارد تا اين وظيفه از طريق حوزه معاونت بهداشتي (مركز بهداشت استان ) انجام شود :

1-  گزارش فوري مواردمشكوك بيماري به ستاد پيگيري بيماريهاي مستقر در مركز مديريت بيماريها
2-  ارسال فرم خلاصه اطلاعات بيماري در اولين فرصت پس از دريافت اطلاعات بيمار به مركز مديريت بيماريها
3-  تهيه و ارسال نمونه هاي تهيه شده به انستيتو پاستور ايران با هماهنگي امور آزمايشگا ههاي استان
4-  تقويت وگسترش هماهنگي بين بخشي با سازمانهاي ذيربط در سطح دانشگاه ( روش اجراي عمليات با استفاده از همكاريهاي بين بخشي از اهميت بسيار بالايي برخوردار بوده ودر واقع مركز ثقل عمليات ، ايجاد هماهنگي بين بخشي مداوم و مستمر بين بخش بهداشت و اداره كل دامپزشگي استان مي باشد كه ميتواند، با استفاده بهينه از امكانات موجود در هر دو بخش و همسو ساختن اين امكانات و برنامه ريزي صحيح با شناخت معضلات و تنگنا ها وتبادل اطلاعات منظم و تفسير آن و بكارگيري نتايج اين اطلاعات بطور مشترك در كنترل و پيشگيري بيماري گام بردارند )
5-   بازديد مشترك و هما هنگ بين اداره كل دامپزشكي و مركز بهداشت استان از منطقه اي كه بيماري   گزارش شده است و ارسال گزارش بازديد به مركز مديريت بيماريها
6-   نظارت بر دارو و درمان بيماران بر اساس روش يكسان ( با توجه به كمبود دارو و گزارش روزانه وضعيت بيمار مي بايست مصرف روزانه دارو در اختيار بخش عفوني يا داخلي كه بيمار بستري شده است قرار گيرد)
7-  ارسال فرم بررسي انفرادي بيماري پس از بررسي هاي اپيدميولوژيكي، باليني ،آزمايشگاهي و عاقبت بيماري به مركز مديريت بيماريها
8-   برنامه ريزي براي نظارت ،مراقبت و ارزشيابي برنامه در شهرستانها
9-    اجرا و نظارت برنامه هاي آموزشي و باز آموزي در سطح مختلف در بخش دولتي و خصوصي براي پزشكان- كارشناسان- كاردانهاي بهداشتي و درماني و بهورزان
10-  حمايت در تجهيز و راه اندازي مكان مناسب در بيمارستان شهرستانها جهت ايزوله كردن بيماران با خونريزي فعال

11- آموزش هاي نحوه انتقال ، كنترل و پيشگيري بيماري در بيمارستان ها و آزمايشگاههابراي گروههاي در معرض خطر(پرستاران –كاركنان بيمارستان و …..كارشناسان و كاردانهاي آزمايشگاه ) با هماهنگي مديريت درمان معاونت درمان دانشگاه
12- اولويت اهميت كنترل و پيشگيري بيماري براي مسئولين محلي و درون بخشي
13- با توجه به اينكه تنها مركز تشخيص قطعي بيماري در انستيتو پاستور ايران مي باشد لذا پس از درياقت نتايج آزمايشات از مركز مديريت بيماريها ،نتيجه آزمايشات انجام شده به پزشكان معالج بيماري، اداره كل دامپزشكي و همچنين مركز بهداشت شهرستاني كه بيمار در آن سكونت داشته است اعلام شود .

سطح شهرستان :

مدير شبكه بهداشت و درمان بعنوان مسئول برنامه هاي مراقبتهاي بهداشتي درماني در نظام شبكه در شهرستان بوده و رئيس مركز بهداشت مسئوليت اجرايي برنامه را در سطح شهرستان بر عهده دارد و از طريق گروه مبارزه با بيماريها موارد زير براي اجراي برنامه مدنظر قرار مي گيرد :

1- گزارش فوري مورد گزارش شده به ستاد پيگيري بيماريهاي مستقر در مركز بهداشت استان (گروه مبارزه با بيماريها )
2-  تكميل و ارسال فرم خلاصه اطلاعات بيماري پس از دريافت اطلاعات بيمار به مركز بهداشت استان 
3-  گزارش موارد مشكوك CCHF به اداره دامپزشكي شهرستان و اقدامات پيشگيري جهت بررسي بيماري در دام
4-  هماهنگي با امور آزمايشگاههاي شهرستان جهت تهيه و ارسال نمونه هاي سرم خون به مركز استان
4-1 –  نمونه اول :  پس از تشخيص بيماري بر اساس علائم بيماري
 نمونه دوم : 5 روز پس از تهيه نمونه اول
 نمونه سوم : 10 روز پس از تهيه نمونه اول
( حتماً نمونه ها مي بايست تحت نظر امور آزمايشگاههاي استان و مركز بهداشت استان تهيه شده و از طريق مركز بهداشت استان به انستيتوپاستور ايران ارسال گردد )

* توجه : از ارسال نمونه ها از مطب هاي خصوصي و يا مستقيماً از مركز بهداشت شهرستان به انستيتوپاستور ايران بدون اطلاع و هماهنگي مركز بهداشت استان خودداري شود . 

5- هماهنگي با مديريت درمان شهرستان و بيمارستان جهت تحويل دارو ( مصرف روزانه تحويل بخش عفوني يا داخلي كه بيمار بستري شده است مي شود ) و درمان كامل بيمار

6-  بازديد مشترك و هماهنگ بين اداره دامپزشكي و مركز بهداشت شهرستان از منطقه و ارسال گزارش به مركز بهداشت استان
7-  تكميل و ارسال فرم بررسي انفرادي بيماري پس از بررسي هاي اپيدميولوژيكي ، باليني ، آزمايشگاهي و عاقبت بيماري به مركز بهداشت استان
8-   اجراي برنامه هاي آموزشي و بازآموزي جهت بخش دولتي و خصوصي براي گروههاي پزشكي ، كارشناسي ، كارداني و بهورزان
9-  آموزش اختصاصي براي گروههاي در معرض خطر ( پزشكان و كاركنان بيمارستانها و آزمايشگاهها ) در مورد راههاي انتقال ، كنترل و پيشگيري بيماري خصوصاً در مورد عفونتهاي بيمارستاني با هماهنگي مديريت درمان و امور آزمايشگاههاي شهرستان
10-  با توجه به امكانات بيمارستان جهت درمان اختصاصي و حمايتي بدليل خطر انتقال بيماري از طريق ترشحات و خون بيمار مبتلا حتي الامكان از اعزام بيمار به مراكز ديگر اجتناب شود و در صورت خونريزي Stirict-Isolation رعايت شود .
11-  راه اندازي و تجهيز مكان مناسب در بيمارستان شهرستان جهت ايزوله كردن بيماران با خونريزي فعال
12-  آموزش جامعه ( شهر و روستا ) :
با استفاده از صدا و سيما ، روزنامه ها و انتشارات محلي ، استفاده از تريبون هاي عمومي نظير نمازجمعه ، آموزش چهره به چهره توسط كارشناسان مركز بهداشت با هماهنگي اداره دامپزشكي در مورد راههاي انتقال ، كنترل و پيشگيري بيماري برنامه ريزي و اجرا مي گردد .
* توجه : هيچ آماري در خصوص تعداد موارد مشكوك و قطعي بيماري بدون هماهنگي مركز بهداشت استان جهت انتشار آن انجام نگيرد .
13-  براي مراقبت بيماري سه تعريف طبقه شده ( مظنون – محتمل – قطعي ) وجود دارد :

تعريـــف مظنون : شروع ناگهاني بيماري با تب + درد عضلات + تظاهـرات خونريزي دهنده ( شامل : راش پتشي  ، خونريزي ازبيني و مخاط دهان ، استفراغ خوني يا ملنا ، هماتوري ) + يكي از علائم اپيدميولوژيك ( سابقه گزش با كنه يا له كردن كنه با دست ، تماس مستقيم با خون تازه يا ساير بافتهاي دامها و حيوانات آلوده،تماس مستقيم يا ترشحات دفعي بيمار قطعي يا مشكوك به CCHF، اقامت يا مسافرت در يك محيط روستايي كه احتمال تماس با دامها وجود داشته اما يك تماس خاص تصادفي را نمي توان مشخص نمود .

تعـــريف محتمل : مــــوارد مظنون + ترمبوسيتوپني ( كاهش پلاكت كمتر از 150000 در ميلي مترمكعب) كه مي تواند با لكوپني ( گلبول سفيد كمتر از 3000 در ميلي مترمكعب  ) يا لكوسيتوز ( گلبول سفيد بيش از 9000 در ميلي مترمكعب )  همراه باشد.
* طبق جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده كريمه كنگو چنانچه جمع امتيازات 12 و يا بيشتر شود نيز بعنوان مورد محتمل تلقي شده و تحت درمان قرارمي گيرد(ضميمه شماره1)
تعريف قطعي : موارد محتمل + تست سرولوژيك مثبت يا جدا كردن ويروس

توجه :
– موارد محتمل بيماري طبق دستورالعمل نحوه درمان با ريباويرين تحت درمان قرار مي گيرند .
–  در صورت طبيعي بودن فاكتورهاي خوني در روز اول بستري بيمار به مدت سه روز تحت نظر بوده و چنانچه در اين مدت 50% كاهش گلبولهايسفيد يا پلاكت ها ايجاد شود بايد بعنوان مورد محتمل تحت درمان قرار گيرد .
–  موارد مشكوك به بيمارستان ارجاع و از طريق بيمارستان در صورت قرار گرفتن در چارچوب تعريف محتمل بيماري ضمن گزارش تلفني به مركز بهداشت شهرستان نمونه سرم خون طبق دستورالعمل نحوه نمونه گيري تهيه و با هماهنگي مركز بهداشت استان به انستيتوپاستور ايران بخش آربو ويروسها و تب هاي هموراژيك ارسال گردد ./س

توصيه ها :
– موارد محتمل بيماري CCHF كه داراي خونريزي فعال مي باشند بايد در شرايط كاملاً ايزوله (Strict  Isolation )  در بيمارستان بستري شوند و احتياطات همه جانبه براي آنها رعايت شود تا از بروز همه گيري هاي بيمارستاني جلوگيري شود.
–  بدليل آنكه نمونه گيري و جداسازي سرم خون افراد محتمل ، ممكن است كاركنان آزمايشگاه را به مخاطره بياندازد ، براي جداسازي سرم خون در آزمايشگاهها حداكثر توجه بعمل آيد و با دقت كامل حمل شوند .
–  رعايت احتياطات همه جانبه در برخورد با خون و محصولات خوني بيماران مشكوك يا قطعي در بيمارستان و مراكز بهداشتي درماني جهت حفاظت كاركنان بهداشتي و درماني ضروريست .
–  با توجه به خطر آلودگي با ترشحات خوني بيماران تجهيزات و وسايل بايد بوسيله حرارت و يا مواد گندزدايي كلردار ضدعفوني شوند .
– كاركنان بهداشتي و درماني كه با خون و يا بافتهاي آلوده بدن بيماران مشكوك يا قطعي CCHF تماس داشته اند بايد مرتب حداقل تا 14 روز پس از تماس تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آنها هر روز كنترل شود و در صورت ظهور علائم باليني مطابق با تعريف مورد مشكوك بلافاصله درمان براي آنان شروع شده و اقدامات بعدي بعمل آيد .
–  در مورد كاركنان بهداشتي ، درماني و آزمايشگاهي چنانچه حين خونگيري از موارد مشكوك يا قطعي CCHF سوزن آلوده يا هر وسيله تيز آلوده به پوست آنها نفوذ كرد بايستي ريباويرين خوراكي بعنوان شيميوپروفيلاكسي به مقدار 200 ميلي گرم هر 12 ساعت براي مدت 5 روز مصرف شود .
–  به دليل ليز شدن خون بيماران ، سرم خون بيماران در آزمايشگاه رفرانس دانشگاه تهيه و تحت شرايط مناسب طبق دستورالعمل نحوه ارسال نمونه ها به انستيتوپاستور ايران ارسال شود .
–  بيماراني كه خونريزي دارند تا كنترل خونريزي نبايد جابجا شوند .
–  بيماران بستري شده مي توانند در صورت عدم خونريزي با نظر پزشك معالج پس ازتكميل دوره درمان از بيمارستان مرخص شوند .
–  نظر به وجود خونريزي در بيماران و خطر انتقال بيماري حتي الامكان پس از تشخيص باليني از خونگيري هاي غيرضروري بايد اجتناب شود .

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar