اختلال‌های افسردگی – اختلال‌های اضطرابی

افسردگی با احساس غم واندوه، بی علاقه شدن به فعالیت‌ها و کاهش انرژی مشخص می‌شود. سایر علایم عبارتند از: از دست دادن اعتماد به نفس، احساس گناه نامتناسب، افکار مرگ و خودکشی، کاهش تمرکز، اختلال‌های خواب و اشتها. ممکن است شکایات جسمانی مختلفی نیز وجود داشته باشد.
احساس غم و افسردگی در زندگی شایع است، به ویژه پس از تجربه شکست و ناملایمات. اما اختلال افسردگی وقتی تشخیص گذاشته می‌شود که سمپتوم‌ها به یک آستانه مشخصی برسند و حداقل دو هفته ادامه یابند. شدت افسردگی از خفیف تا بسیار شدید متغیر می‌باشد.
افسردگی اغلب دوره ای (Episodic) می‌باشد. اما می‌تواند راجعه(Recurrent) یا مزمن(Chronic) نیـز باشد. افسـردگی در زنان شایع‌تر از مردان است. طبــق برآورد  GBDیا (Global burden of disease) شیوع نقطه ای اپیزودهای افسردگی تک قطبی ۹/۱ درصد برای مردان و۲/۳ درصد برای زنان می‌باشد. ۸/۵ درصد مردان و۵/۹ درصدزنان دریک دوره ۱۲ ماهه یک اپیزود افسردگی را تجربه خواهند کرد. این میزان‌ شیوع در جمعیت‌های مختلف فرق می‌کند و می‌تواند در برخی جمعیت‌ها بالاتر باشد.
 تحلیل‌هایGBD  همچنین نشان داد که اختلال‌های افسردگی تک قطبی بار زیادی روی جامعه تحمیل می‌کند و به طور کلی چهارمین علت بار ناشی از بیماری‌ها می‌باشد و مسوول۴/۴ درصد از کل سال‌های زندگی تعدیل شده با ناتوانی DALYs  و اولین علت سال‌های زندگی سپری شده با ناتوانیYLDs (Years of life lived with disability) با اختصاص ۹/۱۱ درصد از کل YLDs  به خود می‌باشد.
چنانچه همین روند دموگرافیک و اپیدمیولوژیک تا سال ۲۰۲۰ ادامه یابد، بار افسردگی تا ۷/۵ درصد کل بار بیماری‌ها در جهان افزایش می یابد و رتبه دوم  DALYs را پس از بیماری‌های ایسکمیک قلبی در هر دو جنس، کسب می‌کند. در مناطق توسعه یافته، افسردگی بالاترین رده را در جدول بار بیماری‌ها به خود اختصاص خواهد داد.
افراد در هر سنی ممکن است به افسردگی مبتلا شوند، اما بروز آن در سال‌های میانی زندگی بیش‌تراست؛ هرچند شناسایی افسردگی در دوره نوجوانی و جوانی افزایش یافته است.
افسردگی یک بیماری دوره ای راجعه(recurring  Episodic) است که هر اپیزود ازچند ماه تا چند سال می‌تواند ادامه یابد و در فواصل اپیزودها دوره‌های خـلق نرمال وجود داشته باشد. البته در حدود ۲۰ درصد موارد، افسردگی سیری مزمن پیدا می‌کند و بهبود (Remission) نمی یابد، به ویژه وقتی درمان مناسب دریافت نشود.
 میزان عود(Recurrence rate) برای افرادی که از اولین اپیزود بهبود حاصل می‌کنند، حدود۳۵ درصد طی ۲ سال و حدود ۶۰ درصدطی ۱۲ سال است. میزان عود در افراد بالای ۴۵ سال بیش‌تر است. 
یکی از پیامدهای تاسف بار افسردگی، خودکشی می‌باشد. حدود ۱۵ تا۲۰ درصد از بیماران افسرده با خودکشی به زندگی خود خاتمه می دهند. خودکشی یکی از پیامدهای شایع و قابل پیش‌گیری افسردگی است. شواهدی وجود دارد مبنی بر این‌که آموزش پزشکان عمومی در مورد تشخیص خطرخودکشی، میزان خودکشی را کاهش می‌دهد.
باید توجه داشت که در اختلال دوقطبی نیز دوره‌هایی از افسردگی وجود دارد که طی دوره تشخیص آن از افسردگی تک قطبی کار ساده ای نمی‌باشد، اما با گرفتن شرح حال دقیق از بیمار و یافتن دوره‌هایی از مانیا یا هیپومانیا می‌توان پی به وجود اختلال دوقطبی I  یا II برد. افتراق دو نوع افسردگی مذکور بسیارمهم است چرا که درمان دارویی متفاوتی دارند.
به طور خلاصه می‌توان گفت افسردگی یک اختلال روانی شایع است که بار بالایی دارد و انتظار می رود در ۲۰ سال آینده روندی صعودی داشته باشد.
بر اساس پژوهش WHO روی شیوع اختلال‌های روان‌شناختی در سیستم مراقبت‌های بهداشتی اولیه PHC ، مشخص شد که این اختلال‌های در مراکز درمانی عمومی با میانگین ۲۴ درصد، شایع می باشند و اختلال‌های افسردگی و اضطرابی، سوماتوفرم، نورآستنی و سو مصرف الکل بیش‌ترین شیوع را دارند. ۹ درصد بیماران شرایط زیر آستانه دارند که معیارهای تشخیصی را کامل نمی‌کند اما سمپتــــوم‌های بالینـــــی بارزی دارند و عمل‌کردشان مختل می‌باشد. شایع‌ترین هم ابتــلایی‌ها (Co- occurrence ) همراهی افسردگی و اضطراب می‌باشد.
در بیماران بستری در بیمارستان نیز شیوع اختلال‌های روانی بالا است به طوری‌که در دانمارک شیوع این اختلال‌های در بیماران بستری در بخش داخلی ۷/۳۸ درصد بود که در بیماران جوان بیش‌تر بود. بیش‌ترین تشخیص‌ها، اختلال‌های سوماتوفرم، سو مصرف مواد، فوبی و افسردگی بودند. با این وجود درخواست مشاوره روان‌پزشکی بسیار کم بود و درصد بسیار ناچیزی تحت مراقبت‌های بهداشت روان قرار می گرفتند.
با وجود استفاده از مقیاس‌های متفاوت اندازه گیری ناتوانی در مطالعات مختلف، همه نشان داده اند که افراد مبتلا به افسردگی و اضطراب، عمل‌کرد جسمی و شغلی مختل، روزهای بستری در بستر بیش‌تر به علت بیماری، روزهای از دست رفته بیش‌تر و استفاده بیش‌تری از سرویس‌های درمانی دارند.
ناتوانی به علت افسـردگی و اضطراب به اندازه دیگر بیماری‌های جسـمی و شایع مثل افزایش فشارخون، دیابت و آرتریت می‌باشد. همبودی افسردگی با اضطراب یا بیماری‌های جسمی، ناتوانی مبتلایان را افزایش می‌دهد. شناسایی و درمان از بار افسردگی درمان نشده، بر روی فرد، جامعه و سرویس‌های بهداشتی می کاهد.
اختلال‌های روانی بیمایهای مزمن مثل سرطان‌ها، بیماری‌های قلبی- عروقی، دیابت و ایدز را تحت تاثیرقرار می دهند و خود نیز از آن‌ها تاثیر می پذیرند. بدون درمان مناسب این اختلال‌های، رفتارهای ناسالم، عدم رعایت مناسب رژیم درمانی و کاهش عمل‌کرد سیستم ایمنی موجب پروگنوز وخیم می‌شود.
سدهای درمان موثر بیماری‌های روانی عبارتند از: عدم شناخت شدت و جدی بودن بیماری روانی و فقدان درک در مورد سودمندی درمان‌هاى موجود.

افسردگی:
باتوجه به مطالبی که در خصوص شیوع افسردگی،‍ بار آن، تاثیرش برسایر بیماری‌ها و عواقب عدم درمان ذکر شد، اهمیت تشخیص و درمان صحیح و به موقع روشن می‌باشد.
مهم‌ترین نکته در تشخیص بیماری برقراری رابطه درمانی خوب با بیمار، هشیار بودن در خصوص علایم و نشانه‌های بیماری و پرسش در مورد آن‌ها می‌باشد.
علایم افسردگی:
- خلق افسرده یا لذت نبردن و بی علاقگی نسبت به همه یا اغلب فعالیت‌ها، از علایم کلیدی افسردگی هستند. اما باید توجه داشت که حدود ۵۰ درصد بیماران احساس افسردگی را انکار می‌کنند وخانواده یا همراهان به دلیل گوشه گیری و کاهش عمل‌کرد و فعالیت، آن‌ها را برای درمان می آورند یا وادار به مراجعه می‌کنند.
- اختلال‌های خواب به صورت بی خوابی یا پرخوابی: حدود ۸۰ درصد بیماران از مشــکلات خواب شــکایت دارند که به ویژه بی خوابی انتهایی (Terminal insomnia) یا زود بیدار شدن صبحگاهی می‌باشد. بیدارشدن‌های مکرر در طول شب با اشتغال ذهنی به مشکلاتشان  نیز شایع است.
- بی‌قراری (Restlessness) یا کندی روانی حرکتی (Psychomotor retardation). 
- احساس خستگی یا بی انرژی بودن که از شکایات بسیار شایع می‌باشد(حدود ۹۷ درصد بیماران).
- تغییر اشتها به صورت بی اشتهایی یا پراشتهایی.
- احساس بی ارزشی یا احساس گناه نامتناسب.
- مشکل در تمرکز.
- افکار راجعه در خصوص مرگ، افکارخودکشی .
- تحریک پذیری و بی تحملی.
- دردهای جسمانی.
نکته مهم آن‌که علایم فوق در بیمار موجب رنج قابل ملاحظه‌ای می شوند ویا عمل‌کرد شغلی، اجتماعی یا سایر حیطه‌های مهم عمل‌کرد بیمار دچار اختلال می‌شود.
برای تشخیص افسردگی عمده علایم مربوطه حداقل باید ۲ هفته وجود داشته باشند.
سایر علایم نباتی اختلال افسردگی عبارتند از: قاعدگی نامنظم وکاهش علاقه و عمل‌کرد جنسی. به طوری‌که گاه مشکلات جنسی به علت افسردگی می باشند و بالینگر با عدم تشخیص صحیح ممکن است بیمار را به اشتباه ارجاع دهد.
حدود ۹۰ درصد بیماران افسرده اضطراب نیز دارند. اضطراب (به ویژه حملات هراس)، سو مصرف مواد و الکل شکایات جسمانی (مثل یبوست و سردرد) درمان افسردگی را پیچیده می‌کنند.
انواعی از اختلال افسردگی هستند که از نظر تعداد علایم افسردگی یا طول مدت با افسردگی عمده تفاوت دارند. در اختلال افسردگی جزیی(Minor depressive disorder ) طول مدت علایم افسردگی مانند افسردگی عمده، حداقل دو هفته می‌باشد، اما تعداد علایم کم‌تر از تعداد لازم برای تشخیص اختلال افســردگی عمده می‌باشد. دراختلال  افسردگی کوتاه راجعه (Recurrent brief depressive disorder) طول مدت اختلال کوتاه تر و از دو روز تا حداکثر دو هفته می‌باشد. این دوره‌های افسردگی حداقل ماهی یک‌بار و برای ۱۲ ماه بدون ارتباط با سیکل‌های قاعدگی تکرارمی شوند.
دوره‌های افسردگی هم دراختلال افسردگی عمده و هم در اختلال دوقطبیI  وII رخ می دهند. تفاوت‌های بارز و معتبری از نظر نشانه شناسی  بین دوره‌های افسردگی اختلال افسردگی عمده و دوقطبی تاکنون مشخص نشده است. در بررسی بالینی تنها شرح حال بیمار، سابقه خانوادگی و سیر آتی اختلال می‌تواند بین این دو وضعیت افتراق بگذارد. یعنی اگر بیمار سابقه خانوادگی از بیماری دوقطبیI  داشته باشد، علایم افسردگی او از نوع آتیپیک یعنی همراه با پرخوابی، پراشتهایی و افزایش میل جنسی باشد، علایم سایکوتیک و یا سابقه حملات پسازایمانیPost partum و سابقه حملات هیپومانیا پس از مصرف داروهای ضدافسردگی در شرح حال او وجود داشته باشد، با احتمال بیش‌تری می‌توان به افسردگی دوقطبی فکر کرد.

افسردگی درکودکان و نوجوانان:
در کودکان ترس از مدرسه (School phobia) و چسبندگی زیاد به والدین می‌تواند از علایم افسردگی باشد. در سنین قبل از بلوغ دوره ی افسردگی عمده می‌تواند با شکایات جسمانی، بی‌قراری روانی حرکتی و توهمات مطابق با خلق تظاهر پیداکند.
در نوجوانان عمل‌کرد تحصیلی ضعیف، سو مصرف مواد، رفتارهای ضداجتماعی، بی بندوباری جنسی و فرار از مدرسه می‌توانند از علایم افسردگی باشند.
در کودکان و نوجوانان خلق می‌تواند به جای افسرده، تحریک پذیر باشد.

افسردگی در سالمندان:
افسردگی در افراد مسن بسیار شایع‌تر از جمعیت عمومی می‌باشد. میزان شیوع آن در مطالعات مختلف از ۲۵ درصد تا۵۰ درصد متفاوت است، هر چند درصدی که اختلال افسردگی عمده می‌باشد، نامشخص است.
افسردگی در سالمندان با عوامل زیر مرتبط است:
- وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین
- از دست دادن همسر
- بیماری جسمی همزمان
- انزوای اجتماعی
مطالعات نشان می دهند که افسردگی در سالمندان کم‌تر از واقع تشخیص داده می‌شود و کم‌تر درمان می‌شود، به ویژه توسط پزشکان عمومی. ممکن است علت این ضعف تشخیصی ابراز بیش‌تر افسردگی با شکایات جسمانی در سالمندان باشد.

 شدت بیماری:
اختلال افسردگی عمده از نظر شدت بیماری به سه دسته تقسیم می‌شود:
۱٫ خفیف: حداقل علایم از نظر تعداد برای تشخیص اختلال وجود دارند و علایم منجر به اختلال عمل‌کرد خفیفی در محل کار، فعالیت‌های اجتماعی و ارتباطی می شوند.
۲٫ متوسط: تعداد علایم و اختلال عمل‌کرد بین خفیف و شدید است.
۳٫ شدید: ممکن است با یا بدون علایم روان‌پریشانه باشد.
• شدید بدون علایم روان‌پریشانه: علایم بیش ازحداقل لازم برای تشخیص گذاری وجود دارند و علایم تداخل قابل ملاحظه ای در عمل‌کرد شغلی یا فعالیت‌های اجتماعی یا ارتباطی روزمره ایجاد می‌کند.
• شدید با علایم روان‌پریشانه: توهم‌ها یا هذیادن‌ها وجوددارند.
خودکشی:
حدود ۳/۲ بیماران افسرده به خودکشی فکر می‌کنند و ۱۵-۱۰ درصد خودکشی می‌کنند(Commit suicide). بیمارانی که به دلیل افکار خودکشی یا اقدام به خودکشی اخیر بستری شده‌اند، ریسک بالایی برای خودکشی موفق در طول عمر خود در مقایسه با بیمارانی که بستری نشده‌اند، دارند.
در باره ریسک فاکتورهای شنــاخته شده خودکشی سوال کنید. اغلب پرســش در باره افکار خودکشــی برای پزشکان سخت می‌باشد. می‌توان بسته به شرایط سوال را ازحاشیه دورتری آغازکرد. همیشه افکارخودکشی بیمار را جدی بگیرید و اقدامات لازم را انجام دهید، با وجود این افکار، مهم‌ترین ریسک فاکتورهای اقدام به خودکشی میزان افسردگی بیمار و وجود نقشه مشخصی برای خودکشی است.
از دیگرعوامل مهم پیش بینی کننده عبارتند از: آسیب زدن به خود یا سابقه آن، نا امیدی، علایم روان‌پریشی(هذیان، توهم، …)، سابقه خانوادگی خودکشی در بستگان درجه اول، سوگ، جنس مرد، تنها زندگی کردن، بیماری جسمی، ترخیص اخیر از بخش روان‌پزشکی.
اگر بیماری ریسک بالای خودکشی دارد، به سرعت به روان‌پزشک ارجاع داده شود.
چنانچه ارجاع سریع میسر نباشد، باید بیمار تحت مراقبت و حفاظت جدی و درمان مناسب قرار گیرد تا در اولین فرصت ممکن به روان‌پزشک ارجاع داده شود.
چنانچه بیمار در ریسک پایینی از خودکشی قرار دارد و در حدی نیست که نیاز به ارجاع باشد داروی مناسب و ویزیت‌های متعدد و با فواصل، با اقدامات حفاظتی و حمایتی لازم باید منظور شود.
در این موارد:
۱- از دارویی با کم‌ترین خطر بیش مصرف استفاده شود.
۲- دارو در کم‌ترین حد ممکن و تا ویزیت بعد ( حداکثر یک هفته بعد) تجویز شود.
۳- دارو در اختیار همراه بیمار قرار گیرد.
۴- از وجود یک مراقب دلسوز و آگاه برای بیمار اطمینان حاصل شود و شرایط بیمار و خطرات احتمالی به روشنی برایش بازگو شود.
۵- کلیه نکات ایمنی و حفاظتی لازم برای بیمار برای مراقب فوق تشریح شود.
۶- در مورد کنترل افکار خودکشی و کنترل روی اقدام به خودکشی از بیمار سوال شود و از این بابت اطمینان حاصل شود.
۷- اطمینان حاصل شود بیمار سابقه رفتارهای تکانشی و عدم کنترل تکانه نداشته است و در حال حاضر ندارد.
۸- امکان دسترسی سریع بیمار به پزشک معالجش پیش بینی و فراهم شود.

تشخیص افتراقی:
اخذ شرح حال دقیق و انجام معاینات بالینی دقیق برای رد علل طبی عمومی که سبب افسردگی شده‌اند یا بیماری‌هایی که علایمشان شبیه به علایم اختلال افسردگی می‌باشد، ضروری است.
انواعی از این بیماری‌ها عبارتند از: مونونوکلئوز، اختلال‌های عمل‌کردآدرنال و تیرویید، بیماری ایدز، پنومونی ویروسی در سالمندان، بیماری پارکینسون، صرع، بیماری‌های عروقی مغز، تومورها و…. .
داروهای: قلبی، ضدفشارخون، خواب آور، ضدسایکوز، ضدصرع، ضدپارکینسون، ضددرد، ضدباکتری همه می‌توانند با علایم افسردگی همراه باشند.

درمان:

درمان اختلال‌های افسردگی به طور عمده مبتنی بر درمان‌های دارویی و غیردارویی می‌باشد.
در فصل کارت‌های تشخیصیICD 10 –PHC، بخش F32 به درمان‌های دارویی اشاره شده است.
  در هنگام تجویز دارو توجه  به:
 تداخلات دارویی، عوارض جانبی داروها، وجود بیماری جسمانی، احتمال سو مصرف یا بیش مصرف داروها، بسیارمهم است.
درمان‌های غیردارویی بیش‌تر مشتمل  هستند بر انواع روان‌درمانی به شرح زیر:
۱- شناخت درمانی: روی تحریف‌های شناختی که در اختلال افسردگی عمده وجود دارد تاکید می‌شود. مثل تحریف به صورت توجه انتخابی به جنبه‌های منفی شرایط و استنباط بیمارگونه غیرواقعی درباره پیامدها.

۲- درمان بین فردی: روی یک یاد و مشکل بین فردی جاری بیمار تمرکز می‌کند. این نوع درمان بر اساس دو پیش فرض است. الف- مشکلات بین فردی کنونی بیمار ریشه در ارتباطات ناکارآمد اولیه وی دارد.
ب- مشکلات بین فردی کنونی بیمار باعث تسریع یا تدوام علایم افسردگی بیمار شده است.
 
۳- رفتار درمانی: بر اساس فرضیه ای است که می گوید الگوهای رفتاری ناسازگار منجر به دریافت پس خوراندهای مثبت کمی برای بیمار می‌شود و شاید منجر به طرد کامل وی از جامعه شود. این روش درمانی با مورد توجه قراردادن رفتارهای ناسازگار بیمار، به وی می آموزد طوری رفتار کند که پس خوراندهای مثبت دریافت کند.

۴- روان‌درمانی تحلیلی: هدف از این نوع درمان نه تنها حذف علایم، بلکه تغییر در ساختار شخصیتی یا کاراکتر بیمار می‌باشد. بهبود در اعتماد بین فردی، صمیمیت، مکانیسم‌های سازگاری (Coping mechanisms)، افزایش ظرفیت داغداری و توانایی تجربه طیف وسیع احساسات، برخی اهداف درمان روان‌کاوانه می‌باشد.
انواع روان درمانی‌هایی که در این‌جا ذکر شد جزو درمان‌های تخصصی می باشند که توسط روان‌پزشک یا روان‌شناس بالینی انجام می‌شوند.

ارجاع:
 چه زمانی بیمار به مراکز تخصصی روان‌پزشکی ارجاع شود؟
۱٫ وجود ریسک خودکشی 
۲٫ علایم روان‌پریشانه یا کندی روانی حرکتی شدید
۳٫ شکست درمانی (برای مثال عدم پاسخ مناسب با دو دوره درمانی ضد افسردگی با دوز کامل )
۴٫ نیاز به درمان‌های تخصصی (انواع روان‌درمانی و ECT)
5. مشکلات تشخیصی
نامه ارجاع باید مشتمل بر موارد زیر باشد:
- علت ارجاع
- میزان فوریت
- داروهای مصرفی (دوز ومدت) و هراقدام دیگر