آشنایی با روش برداشتن تخمک در جریان عمل ای وی اف

روش برداشتن تخمک در جریان عمل  ای وی اف برداشتن تخمک در عمل ای وی اف بکمک سونوگرافی انجام میگیرد

از زمان تولد اولین کودک به روش IVF در سال ۱۹۷۸(۱)IVF و روشهای وابسته به آن( ART ) بطور فزاینده ای برای درمان تمامی انواع ناباروری بکار رفته است . بیش از ۰۰۰ ۴۸ کودک در سال ۲۰۰۳ بکمک ART  بدنیا آمدند که بیش از ۱%  کوهورت زاینانهای ایالات متحده را تشکیل میدهد. بدنبال افزایش روز افزون پیامد ART  این روش در بسیاری از بیماریها مانند فاکتور لوله ای و فاکتور مردانه به اولین مدالیته انتخابی تبدیل شده است . بعلاوه ART تبدیل به بهترین انتخاب برای کسانی شده است که از تکرار روشهای ساده تر درمان ناباروری خسته شده  و در ضمن اووسیت _ اسپرم و حفره رحمی طبیعی دارند .

تاریخچه

تاریخچه IVF/ART در حقیقت به سال ۱۸۹۰ برمیگردد. زمانی که Schenck توانست تخمک اهدائی خرگوش را در آزمایشگاه بارور نموده و جنین حاصله را بع یک خرگوش گیرنده انتقال دهد .  موفقیت در سایر پستانداران تا سال ۱۹۶۹ گزارش نشده بود . در این زمان Chang یک جاملگی آزمایشگاهی وا نتقال جنین موفق را در موش گزارش کرد . کاربرد این روش در انسان اولین بار توسط ادواردز در سال ۱۹۶۶ گزارش شد که اووسیت ها به روش مینی لاپاراتومی خارج شده و در in vitro  بالغ شده بودند .

از انجائیکه تولید اووسیت در سیکل طبیعی کم است ابتدا فوکوس بر آن بود که تخمک ها با روش لاپاروسکوپی  اپراتیو خارج شوند . در دهه۱۹۷۰ بعلت بزرگنمایی لاپاروسکوپ میزان بدست امدن تخمک با این روش بیشتر و به ۳۳% تا ۴۵% رسید.  و در نهاین منجر به باروری اووسیت انسان توسط استپتو و ادواردز در سال ۱۹۷۸ گردید.  برای گرفتن موفقیت آمیز تخمک به روش لاپاروسکوپی باید بتوان همه سطوح تخمدان را بخوبی مشاهده نمود و در صورت وجود چسبندگی های لگنی یا تخمدانی اینکار مقدور نخواهد بود.روش گرفتن تخمک بکمک سونوگرافی اولین بار توسط  Lenz , Lauritsen(9)  از دانمارک در سال ۱۹۸۱ در بیمارانی که تخمدان آنها به روش لاپاروسکوپی قابل دسترسی نبود بکار رفت . در ابتدا میزان موفقیت نسبت به روش لاپاروسکوپی بسیار کمتر بود .  در ابتدا سونوگرافی ترانس ابدومینال یا اندو واژینال انجام میگرفت و سوزن آسپیراسیون از راه پرکوتانئوس بعد از گذشتن از مثانه و یورترا یا از راه ترانس واژینال وارد تخمدان میشد.بدنبال تولید ترانسدیوسر های اندو واژیتال مدرن که دید کاملی را ازفولیکولهای تخمدان مهیا می نمود روش گرفتن تخمک از طریق ترانس واژینال با استفاده از سوزنی که از راه فورنیکس های واژن وارد حفره لگن میشدو اولین بار در سال ۱۹۸۳ توسط Gleicher بکار رفته بود به روش غالب برای گرفتن تخمک مبدل گردید.

 گرفتن تخمک  بروش ترانس واژینال بکمک سونوگرافیتسبت به روش لاپاروسکوپی نه تنها کمتر تهاجمی تر است بلکه شاید بعلت محدود نمودن مواجهه با بیهوشی عمومی و گاز دی اکسید کربن داخل پنوموپریتونئوم با میزان بیشتر IVF نیز همراه بوده است.  بعبارت دیگر پزشک متخصص اندوکرینولوژی باروری و ناباروری (REI) باید با روش لاپاروسکوپیک گرفتن تخمک نیز آشنا باشد بدین ترتیب حتی در بیمارانی که تخمدان در موقعیت غیر طبیعی قرار داشته باشد می توان بخوبی تخمک ها را گرفت.

در این فصل ما ابتدا شرحی کلی راجع به اندیکاسیونها . ارزیابی بیماران و پروتوکلهای تحریک تخمدان می آوریم و سپس به تفضیل در مورد روش گرفتن تخمک با سونوگرافی توضیح خواهیم داد .
ارزیابی بیماران و استیمولاسیون تخمدان جهت ART

وقتی تصمیم به انجام ART گرفته شد. باید در کنار آن تصمیم دیگری نیز گرفت و آن اینکه سیکل بیمار چگونه اداره خواهد شد . چه دوزی از گنادوتروپین باید داده شود وچگونه  از LH Surge جلوگیری خواهد شد. ارزیابی اولیه رزرو تخمدان قبل از درمان و بررسی میزان پاسخدهی به گنادوتروپین  همراه با سن بیمار اساس تفکر ما برای انتخاب یک پروتوکل استیمولاسیون را تشکیل میدهند.

مارکر بیوشیمیایی  که بطور شایع برای اندازه گیری فونکسیون تخمدان مورد استفاده قرار میگیرد میزان سطح پایه FSH در روز ۲ یا ۳ سیکل قاعدگی می باشد . سطح پایه FSH بطور غیر مستقیم میزان رزرو تخمدانها را نشان میدهد و بستگی به وجود یک محور هیپوتالاموس و هیپوفیز سالم  دارد . اگر چه در یک متا آنالیز جدید در مورد استفاده از سطح پایه FSH برای تخمین میزان پاسخ به درمان در بیماران Poor responder و عدم وجود شانس حاملگی  بیمار حتی در صورت انجام IVF  ،نشان داده شده است که استفاده بالینی از این تست باید فقط  محدود به ارقام بسیار بالا باشد .

اینهیبین B نیز مارکر دیگری است که بیشتر توسط سلولهای گرانولوزای فولیکولهای پره آنترال ترشح میشود و گفته شده است که انعکاسی از ذخیره فولیکولی تخمدان می باشد .(Ovarian follicular pool).(18) در جریان فاز تبدیلی منوپوز در  بیمارانی که سطح بالای FSH دارند میزان اینهیبین B بسیار پائین تر از افرادی است که FSH طبیعی دارند . مقادیر پایین اینهیبین B همچنین در کسانی که میزان FSH طبیعی داشته اند نیز دیده شده است و نشاندهنده اینست که شاید اینهیبین B قبل از FSH بالا میرود . هورمون آنتی مولرین (AMH) که عضوی از خانواده فاکتور رشد ترانسفورمینگ بتا  می باشدبیومارکر جدیدتری است که توسط سلولهای گرانولوزای فولیکولهای پریموردیال تولید میشود . هیپوتزی که در مورد عملکرد AMH در تخمدانهای بالغ وجود دارد بیان میکند که AMH موجب تحریک فولیکولهای پریموردیال جهت پیوستن به فولیکولهای در حال رشد می شود .

 سطح AMH کاهش پیشرونده ای را با سن بیمار نشان می دهد  . و از این نظریه حماین میکند که میزان AMH ارتباط مستقیمی با فوبیکولهای در دسترس تخمدان دارد . سطح سرمی هورمون آنتی مولرین در جریان سیکل قاعدگی نوسان خفیفی دارد . و لذا استفاده ار آن بعنوان بیومارکر رزرو تخمدان بسیار راحتتر است . البته استفاده از سطح AMH برای پیش بینی میزان موفقیت IVF نیاز به اثبات بیشتری دارد .بر اساس سونوگرافی اندازه تخمدان در سنین چهل و بالاتر بتدریج کوچکتر میشود و شاید این نکته نسبت به تغییرات سیکل قاعدگی اندیکاتور زوردرس تر منوپوز باشد . ارتباط بیم حجم تخمدان و میزان پاسخدهی به IVF نشان داده شده است . و این تست آسانتر بوده و گران نیست و از طرفی احتمال خطای اینترا و اینتر ابزرور در آن کمتر است .

شمارش فولیکولهای آنترال (AFC) که بصورت تعداد فولیکولهای به قطر mm10 و کمتر در ابتدای سیکل قاعدگی تعریف میشود پارامتر دیگری است که دیده شده است با سن ارتباط دارد . 

یک متا آنالیز اخیرا میزان FSH پایه و تعداد فولیکولهای آنترال را با یکدیگر مقایسه نموده ونشان داده است که AFC میزان پاسخ به IVF را بیشتر و بهتر پیش بینی می کند. و اینکه چه تعداد از گروه فولیکولها در این سیکل خاص جهت استیمولاسیون در دسترس هستند را میتوان تخمین زد . اگر میزان AFC پایه (BAF) بطور طبیعی بین ۸ تا ۱۸ عدد باشدبا استیمولاسیون  متوسط تخمدان با دوز گنادوتروپین IU300-225 در خانم زیر ۳۵ سال  حدود ۸ تا ۲۰ عدد تخمک  در هنگام گرفتن تخمک بدست خواهد امد. در خانمهای بالای ۳۵ سال با توجه به سن انها ممکن است  تجویز IU 450  گنادوتروپین ضرورت یابد.

بیماران با BAF بالا  (۱۸‹ =)بنظر میرسد که که تخمدانها شبیه پلی کیستیک بوده مقدار استرومای ان هم زیاد است . در این افراد هیپر استیمولاسیون با دوز کم شروع شده و بیمار مرتبا با سونوگرافی و اندازه گیری سطح استروژن مانیتورینگ می شود تا از بروز سندرم هیپر استیمولاسیون تخمدان جلوگیری شود . در بیمارانی که BAF آنها پایین است ( ۸ › ) معمولا پاسخ دهی کمی خواهند داشت. و این گروه کسانی هستند که به استیمولاسیون مقاومند و به پروتوکلهای تهاجمی تر نیاز دارند .

این بیماران از عدم ساپرس نمودن  غده هیپوفیز و استفاده از IU 450 گنادوتروپین در روز در جریان فاز استیمولاسیون سود خواهند برد . تحریک رشد فولیکولهای متعدد در صورتیکه با استراتژی خاصی برای جلوگیری از آزاد شدن گنادوتروپ های هیپوفیز همراه نباشد منجر به” Premature LH surge” خواهد شد . فبل از دسترسی به آنالوگ GnRH حدود یک مورد از هر هفت سیکل بعلت تخمک گذاری زودرس کنسل میشد . حساسیت زدایی گنادوتروپها با تجویز آنالوگهای GnRH تا ۱۰ روز قبل از زمان تعیین شده جهت شروع استیمولاسیون صورت میگیرد .

 عملکرد آگونیست GnRH در جهت Down regulation هیپوفیز گاهی موجب میشود که هیپوفیز به تحریکات بعدی با گنادوتروپین ها پاسخ ندهد. این اتفاق حتی در خانمهایی که خود سیکل قاعدگی طبیعی داشته و دوزهای سوپرافیزیولوژیک گنادوتروپین دریافت

می نمایند دیده میشود . خانمهاییکه در معرض خطر بالاتری برای عدم پاسخدهی بعدی به گنادوتروپین بدنبال تجویز آگونیست GnRH هستند کسانی می باشند که در آنها شمارش BAF پایین می باشد ، سابقه پاسخدهی کم به گنادوتروپین ها دارند ، سن مساوی یا بالاتر از ۴۰ سال دارند ویا مبتلا به ناباروری با علت ناشناخته می باشند.

در این بیماران روشهای آلترناتیو جهت استیمولاسیون ب استفاده از آنتاگونیست های  GnRH یا مرحله Flare  با استفاده از آگونیستهای GnRH ممکن است مورد استفاده قرار گیرد . آنتاگونیست های GnRH از سال ۱۹۹۹ جهت مصارف کلینیکی در دسترس قرار گرفته اند وامروزه بطور وسیعی جهت پروتوکولهای تحریک تخمدان مورد استفاده قرار می گیرند. از انجائیکه در ابتدای شروع استیمولاسیون تخمدان گنادوتروپها مهار نمی شوندمعمولا بیماران به  دوزهای مشابه یا کمتر گنادوتروپین نیاز پیدا خواهند نمود . آنتاگونیست GnRH وقتی تجویز میشود که قطر بزرگترین فولیکول به ۱۲ تا ۱۴ میلیمتر برسد در این نقطه گنادوتروپین حاوی LH یا HCG با دوز کم به داروهای گنادوتروپینی اضافه میگردد .

پروتوکل آلترناتیو دیگر که از آزاد شده ناگهانی و زودرس LH جلوگیری می کند استفاده از آگونیست GnRH بصورت میکرو دوز جهت ایجاد flare توسط گنادوتروپین های اندوژن و یا تقویت اثر گنادوتروپهای اگروژن می باشد .” Premature LH surge”در این موارد گزارش شده است ولی احتمال ان کم است . استیمولاسیون تخمدان با انجام سونوگرافی و اندازه گیری میزان استروژن سرم بطور سریال پیگیری میشود که ابتدا ۴ روز بعد از شروع تحریک و سپس هر یک تا دوروز چک میشود تا زمانیکه حد اقل دو فولیکول به قطر متوسط ۱۶ تا ۱۸ میلی متر برسد HCG 5000 یا ۱۰۰۰۰واحد ۳۵ ساعت قبل از گرفتن تخمک تزریق میشود .
عمل گرفتن تخمک به روش ترانس واژینال

اتاق مناسب و چیدمان صحیح وسایل برای بدست اوردن تخمک های با قدرت باروری بالا ضروری است .

 اتاق عمل

برای اجام این عمل یک بخش سرپایی مناسب می باشد . وسایل مورد نیاز عبارتند از یک تخت عمل در وضعیت لیتوتومی – یک دستگاه سونوگرافی  یک ترانس دیوسر ترانس واژینال  و گاید سوزن بلوک های گرم کننده – لوله آزمایش یک سرنگ همراه با سوزن نوک کند – یک سوزن شماره ۱۶ یا ۱۸ حاوی یک یا دو لومن با نوک اکوژن  یک پمپ ساکشن وسایل بیهوشی  و یک ازمایشگاه IVF با تجهیزات کامل  ترانس دیوسر سونوگرافی حتما فرکانس بالا( MH 5/6 ) داشته و پروب وازینال به یک گاید جهت ورود سوزن برای گرفتن تخمک مجهز است . آزمایشگاه IVF باید در مجاورت نزدیک به اتاق عمل باشد

تا ازاثرات بد دمای اتاق روی اووسیت ها اجتناب گردد . دمای بلوک های گرم کننده و تمام میزهای آزمایشگاه روی ۳۷ درجه سانتیگراد تنظیم میشود .اگر در اتاق عمل دسترسی به بلوکهای گرم کننده وجود دارد باید نمونه بسرعت گرفته شده و در اختیار امبریولوژیست قرار داده شود . در جریان گرفتن تخمک مواد آسپیره شده از فولیکولها و مایع فلاش شده همه در دمای  ۵/۰+- ۳۷ درجه سانتی گراد و۱/۰ + – ۴/۷ PH  نگهداشته میشود . 

واکیوم  و سوزن

دو نوع مختلف سوزن (دارای یک یا دو عدد لومن )  با قطر مناسب gauge 18-16 برای جلوگیری از پاره شدن کومولوس اووفروس در جریان گرفتن تخمک در دسترس می باشند.  اگر قرار است فلاشینگ انجام شود سوزن دارای دو عد لومن ترجیح داده میشود .  سوزنها نوک اکوژن دارند و لذا در جریان آسپیراسیون بخوبی با سونوگرافی دیده میشوند. ریکاوری و کیفیت تخمک با میزان فشار ساکشن که به ان وارد می شود در ارتباط است . فشار منفی بین ۱۰۰ تا ۱۲۰ میلیمتر جیوه در هنگامی که سوزن وارد فولیکول میشود وارد شده و پس از خروج سوزن قطع میشود . فشار های بالاتر ممکن است موجب آسیب دیدگی و شکستگی فولیکول شود .

بیهوشی

گرفتن تخمک به روش ترانس واژینال به هداین سونوگرافی یک عمل سرپایی است که در حالت مختصری سدیشن و در حالیکه بیمار هوشیار است انجام میشود . بیماران باید حد اقل شش ساعت قبل از عمل ناشتا باشند .

ترکیبی از هیپنوتیک ها مانند پروپوفول و یک سداتیو هیپنوتیک مانند میدازولام یا اپیوئید های وریدی برای حصول شلی و بی دردی مناسب استفاده می شوند .

مطالعات متعددی افزایش ثابت ماده بیهوشی را در مایع فولیکولی بعد از شروع عمل گزارش نموده اند .اثرات این مواد بیهوشی روی باروری تخمک مشخص نیست ولی بعضیها کاهش وایسته به دوز و زمان را در میزان باروری تخمک ها گزارش نموده اند .

بطور کلی احتیاط بر اینست که مدت زمان حواجهه با  داروی بیهوشی حتی المقدور کم شود ولی طول مدت عمل از ۱۰ تا ۳۰ دقیقه بسته به مهارت جراح – تعداد فولیکولها _فشار مکشی و استفاده از تکنولوژی فلاشینگ متفاوت است .

شرح عمل

بیمار در پوزیشن لیتوتومی دورسال قرار داده شده و پس از دادن سدیشن کافی به بیمار واژن با مجلول نرمال سالین بتنهایی یا با یک محلول شستشوی آنتی سپتیک پرپ میشود . اگر از بتادین استفاده میشود باید برای جلوگیری از اثر توکسیک آن روی تخمک واژن را با مقادیر فراوان نرمل سالین شستشو داد امروزه بیشتر مراکز فقط تنها از نرمال سالین استفاده می کنند و بنظر می رسد میزان عفونت بعد از عمل افزایش نیافته است . خصوصا اگر از یک آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک مانند داکسی سایکلین در حول و حوش عمل استفاده شده باشد . مقداری ژل بر روی یک پروب ترانس واژینال با فرکانس بالا همراه با گاید سوزن متصل به آن مالیده می شود و سپس  باپوشش استریل لاتکس یا کاندوم پوشانده شده  و وارد واژن میگردد.

تخمدانها مشخص شده و هر فولیکول در جهت خط پانکچر روی مانیتور نگه داشته میشود.سوزن در محلی که بیشترین قطر فولیکول با سونوگرافی نشان داده میشود وارد نزدیکترین فولیکول میگردد . سپس نوک سوزن از کوتاهترین راه وارد مرکز فولیکول میشود .فشار منفی وارد میشود تا محتویات فولیکول تخلیه شده و دیواره های ان روی هم بخوابد .میتوان سوزن اسپیراسیون را در داخل فولیکول عقب و جلو نمود تا دیواره های ان کورت شود . محتویات فولیکول در داخل یک لوله آزمایش جمع آوری شده و در کنار یک پد گرم نگهدارنده گذاشته میشود تا زمانیکه دستیار آنرا تحویل آزمایشگاه در اتاق کناری بدهد .

اگر تمام فولیکولهای هر دو تخمدان را بتوان با یک پانکچر تخلیه نمود  تعداد نقاط سوراخ شده روی واژن و روی تخمدان ها کاهش پیدا میکند .برای شناسایی محل عبور عروق هیپوگاستریک باید دقت کافی نمود تا از پانکچر احتمالی این عروق و خونریی شدید داخل شکمی اجتناب گردد . وقتی سوزن از درون یک تخمدان خارج میشود باید توسط مدیوم محیط کشت فلاش شود تا اووسیتها درون آن باقی نمانده باشند. در حین کار نیز اگر توسط امبریولوژیست تخمکی در مایه آسپیره شده یافته نشد و یا اگر بیمار فقط تعداد محدودی فولیکول داشت فلاشینگ ممکن است میزان جمع اوری تخمک و تعداد تخمک بدست امده را بهبود بخشد . البته استفاده از فلاشینگ در جریان گرفتن تخمک اندکی مورد کنتراورسی می باشد .

انجام فلاشینگ متعدد وقت گیر می باشد و تعدادی از مطالعات پروسپکتیو نیز اثرات زیان اور فلاشینگ روی کیفیت تخمک بدست آمده و میزان باروری آن را نشان داده اند . اگر قرار است فلاشینگ انجام شود تعداد موارد فلاشینگ باید محدود به دو بار و( mL 4 ) باشد . فلاشینگ را میتوان با دو نوع ماده انجام داد با ماده مورد استفاده جهت مدیا و یا سالین بافر شده و هپارینه که توسط امبریولوژیست آماده شده است . تفاوتی در میزان میزان تخمک گرفته شده – باروری  و  میزان کلیواژ  بهنگام استفاده از هر کدام از این دو مدیا دیده نشده است .

گرفتن تخمک به بروش ترانس واژینال با هداین سونوگرافی مزایای زیادی نسبت به روش لاپاروسکوپیک دارد . ۱) در صورت وجود چسبندگی شدید لگن نیز می توان اووسیت را بدست آورد . ۲) نیازی به بیهوشی عمومی نمی باشد ۳) پانکچر فولیکولها به روش ترانس واژینال خطرات احتمالی کمتری دارد .۴)طول عمل و مدت زمان ریکاوری کوتاهتر می شود   ۵) اووسیت ها در مواجهه با دی اکسید کربن  پنوموپریتونئوم قرار نمی گیرند  زیرا بنظر می رسد این گاز موجب اسیدی شدن مایع فولیکولی می شود .

عوارض عمل برداشتن تخمک شامل عفونت ، خونریزی و تروما به ارگانهای مجاور است . برطبق بعضی از گزارشات احتمال بروز عفونت بعد از عمل از ۲/۰% تا ۵۸/۰% متفاوت است که تا ۲۴/۰% احتمال تشکیل آبسه توبو اوارین وجود دارد .

تشکیل آبسه بین یک تا شش هفته بعد از گرفتن تخمک اتفاق می افتد عوامل زمینه ساز عفونت عبارتند از وجود سابقه بیماری التهابی لگنی ، پانکچر نمودن کیست اندومتریوتیک ، پانکچر هیدروسالپنکس و ورود اتفاقی به روده در جریان گرفتن تخمک می باشد . در این میان علیالخصوص پانکچر نمودن یک کیست اندومتریوتیک میتواند موجب بروز پریتونیت شیمیایی وایجاد آبسه بعد از عمل گردد . برای کاهش این خطرات باید کیست با فلاشینگ مدیا شستشو داده شود و دادن آنتی بیوتیک داخل وریدی حین عمل توصیه می شود . محتویات اندومتریوما همچنین بنظر میرسد برای تخمک توکسیک باشد و باید احتیاط شود و سوزن با فلاشینگ شستشو داده شود و در آزمایشگاه نیز از یک دیش پتری جدید استفاده گردد . وجود هر گونه عفونت بعد از عمل با کاهش میزان لانه گزینی همراه خواهد بود .

وارد نمودن سوزن بدفعات بداخل کاف واژن و دستکاری نامناسب پروب واژینال میتواند موجب بروز خونریزی شود  .ریسک خونریزی واژینال در حدود۰۹/۰ % گزارش شده است .معمولا خونریزی از محل پانکچر کاف واژن با وارد نمودن فشار توسط پروب در حین عمل کنترل میشود و بندرت بعد از خارج نمودن سوزن و پروب در پایان عمل به زدن سوچور در محل پانکچر کاف واژن نیاز خواهد بود.آسپیراسیون خون از سوزن نشاندهنده اسیب جدار فولیکول یا عروق خونی تخمدان می باشد.نگه داشتن سوزن در وسط فولیکول احتمال آسیب به جدار فولیکول را کاهش میدهد .

اگر شک به هماتوم رترو پریتونئال یا خونریزی داخلی وجود داشت بعد از عمل باید سونوگرافی لگنی انجام داده و در صورت وجود خونریزی پایدار باید اقدام سریع در جهت انجام لاپاراتومی اورژانس و جلوگیری از خونریزی بعمل آید تا از خونریزی شدید و از دست رفتن خون جلوگیری شود .

گرفتن تخمک به روش ترانس واژینال بکمک سونوگرافی بندرت با صدمه به ارگانهای مجاور مانند مثانه . روده . حالب و آپاندیس همراه است . اگرچه عوارض بیهوشی نیز نادر است ولی واکنش وازو واگال  منجر به برادیکاردی شدید و آریتمی قلبی و آسیستول در اثر فشار عمقی شکم جهت دسترسی به تخمدانهایی که در موقعیت بسیار بالا قرار گرفته بودند گزارش شده است .

 انتقال جنین

در اکثر مراکز اووسیتها در روز سوم و یا پنجم بسته به تجربه آزمایشگاه امبریولوژی آن مرکز منتقل میشوند. گذاشتن جنین در داخل کاویته اندومتر مرحله بسیار حساسی است که موفقیت کلی را تحت تاثیر قرتر میدهد کاتترهای با نوک اکوژن با پوشش تفلون انجام این مرحله را تحت هداین سونوگرافی ابدومینال به حد اپتیموم رسانده است . (۴۸) انجام مرحله آزمایشی انتقال امبریو(mapping ) در سیکل قبل از تحریک تخمدان به انتقال راحتتر جنین کمک خواهد نمود .

حماین از فاز لوتئال

گرفتن تخمک به روش آسپیراسیون  با خارج نمودن مقادیر متنابهی از سلولهای گرانولوزا همراهست .این مسئله همراه با مهار گنادوتروپین ها که در این روش بعمل می اید تولید پروژسترون در فاز لوتئال را به مقدار زیادی کاهش می دهد.

حماین از فاز لوتئال با مصرف پروژسترون یا تزریقات مجدد HCG در فاز لوتئال بعمل می اید . فرمولاسیونهای متعدد پروژسترون امروزه در دسترس می باشند:  پروژسترون محلول در چربی داخل عصلانی –کپسولهای  پروژسترون میکرونیزه واژینال _  شیاف های واژینال  و ژلهای واژینال در .

مطالعاتی که جهت مقایسه عملکرد آنها صورت گرفته است هیچکدام بر دیگری ارجحیت نداشته است . ولی هیچیک از این مطالعات بحد کافی بزرگ نبوده است که از قدرت کافی برخودار باشد . تجویز پروژسترون تا مرحله شیفت لوتئال که معمولا در هفته های ۱۲-۱۰ صورت میگیرد ادامه داده میشود .

  • آسان طب



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar

*