راهنمای مراقبت از بيماران مبتلا به ديابت در زمينه عوارض حاد ديابت

چگونگی مراقبت از بيماران مبتلا به ديابت در زمينه عوارض حاد ديابت
عوارض حاد ديابت از علل بسيار مهمي هستند كه بيشترين ميزان مشكلات اورژانسي را براي بيماران ديابتي ايجاد مي نمايند و گاه حتي اولين علامت در برخي از بيماران، وقوع برخي از همين عوارض حاد محسوب مي گردد.

تعريف:

عوارض حاد ديابت عبارتند از:
1. كتواسيدوز ديابتي (DKA){diabetic keto acidosis}
2. NKHTS{nonketotic hypertonic syndrome}
3. هيپوگليسمي
4. اسيدوز لاكتيك
5. عوارض انسولين بجز (هيپوگليسمي) شامل:
5-الف-واكنش آلرژيك (موضعي – عمومي)
5-ب- عفونت محل تزريق
5-ج- ليپوديستروفي
5-د- خيزناشي از انسولين
5-ه- هيپوتانسيون ارتوستاتيك
5-و- هپاتومگالي
نحوه ي درمان و برخورد با عوارض اول تا سوم از موارد فوق به دليل اهميت آن، در ذيل توضيح داده شده است.

1. نحوه ي درمان و برخورد با كتواسيدوز ديابتي DKA
– در هر بيمار مبتلا به ديابت (به ويژه نوع 1) كه به طور حاد با يك علامت يا مجموعه اي از علائم ذيل مراجعه نمايد، بايد به فكر كتواسيدوز ديابتي بوده و به سطح بالاتر ارجاع شود:
افزايش ناگهاني در حجم ادرار و احساس تشنگي، درد شكم، استفراغ، بوي تنفس كتوني، تنفس تند و عميق، دهيدراتاسيون خفيف تا شديد و بي قراري، درجه هاي مختلف اختلال در هوشياري، وجود عفونت، كاهش يا عدم تزريق انسولين، استرس هاي روحي شديد يا تروماها، حوادث قلبي عروقي (MI)، حوادث عصبي (CVA)، پانكراتيت و داروها (كورتيكوستروئيدها و تيازيد)، به عنوان عوامل ايجاد كننده ي DKA در تصميم گيري تشخيص اوليه ممكن است كمك كننده باشد. در ضمن DKA ممكن است الگوي مراجعه افراد مبتلا به نوع 1 در بدو تشخيص باشد.

– در هنگام مراجعه ي بيمار مشكوك به DKA بايد علاوه بر گرفتن شرح حال و معاينه فيزيكي دقيق با دقت خاص به نكته هاي ذيل توجه شود:
. وضعيت Mental
. وضعيت كارديوواسكولار و ادراري
. وضعيت علائم حياتي و هيدراتاسيون
. يافتن منشاء عفونت احتمالي
–  پايه هاي اصلي تشخيص DKA عبارتند از:
. تشخيص و رفع عامل ايجاد كننده
. پايش مكرر بيمار
. قند خون بالاتر از 250 ميلي گرم درصد ميلي ليتر
. بي كربنات پلاسما پايين تر از 15 ميلي اكي والان در ليتر
. PH كمتر از 3/7 همراه با كتونمي (با رقت 2/1 مثبت) و كتونوري
البته سه حالت زير جزو استثناهاي DKA محسوب ميشود:
–  الف: Euglycemic DKA
– ب: Alkalemic DKA
–  ج: Nonketonemic DKA
به علاوه غير از آزمايش هاي بالا، آزمايش هاي الكتروليت هاي سرم همراه با محاسبه آنيون گپ، BUN، كراتينين، آميلاز، CBC، كامل ادرار، راديوگرافي سينه، نوار قلب و كشت هاي باكتريال ضروري بايد در صورت شك به وجود عفونت انجام شود. كليه آزمايشهاي فوق براساس معاينه شرح حال باليني درخواست خواهد شد و در هنگام درخواست آنها بايد حتماً به معاينات توجه شود.
–   پايه هاي اصلي درمان DKA شامل: تجويز مايع، انسولين، پتاسيم و بي كربنات است.
–  به محض گرفتن نمونه هاي اوليه، بلافاصله شروع به انفوزيون محلول ايزوتونيك سالين يك ليتر در ساعت اول مي نماييم و به دنبال آن در صورت عدم وجود شوك ناشي از كمبود مايع شديد، بهترين محلول، تزريق كلريد سديم 45/0% (سالين 2/1 نرمال) با توجه به علائم حياتي بيمار با سرعت بين 1000 – 200 ميلي ليتر در ساعت است. طي 8 ساعت اول نبايد بيش از 5 ليتر مايع، انفوزيون نمود. در صورت عدم امكان دستيابي به محلول 45/0% ميتوان از سرم نرمال سالين با رعايت احتياط بيشتر از نظر جلوگيري از Volume Overload و ARDS استفاده نمود.
– پس از اثبات DKA، بايد از انسولين كريستال به صورت انفوزيون مداوم (1/0 واحد براي هر كيلوگرم وزن بدن در ساعت) يا تزريق وريدي به مقدار 15/0 واحد براي هر كيلوگرم و سپس 1/0 واحد براي هر كيلوگرم در ساعت استفاده نمود. ميتوان در صورت در دسترس نبودن وسايل انفوزيون، از روش تزريق ساعتي عضلاني IM يا زيرجلدي استفاده كرد.
– پس از رسيدن به هدف درماني، چنانچه بيمار نتواند از طريق دهان تغذيه نمايد، سرم دكستروز + سرم سالين 2/1 نرمال با سرعت 250 – 100 ميلي ليتر در ساعت تزريق شود و انسولين كريستال هر 4 ساعت طبق ارقام صعودي زير به صورت زيرجلدي تزريق شود.

دز انسولين (واحد)

قند خون (ميلي گرم درصد)

150<

5

200-150

10

250-200

15

300-250

20

300>

به محض اينكه بيمار توانايي مصرف غذا از راه دهان را پيدا كرد، بايد جهت كنترل قند خون وي انسولين NPH همراه با انسولين كريستال قبل از وعده هاي غذاي اصلي تجويز شود.
2. نحوه ي درمان و برخورد با كوماي غير كتوني هيپراسمولار NKHTS
– NKHTS سندرمي است كه در پي يك سلسله اختلال هاي ناشي از افزايش قند خون سبب بروز ديورزاسموتيك ميشود و به طور كلي عدم دريافت كافي مايعات در يك سير طولاني تر از DKA (كه گاهي سابقه تا چند هفته وجود دارد) در افراد مسن مبتلا به ديابت نوع 2 اتفاق مي افتد.
– 40% از افراد مبتلا به NKHTS تاريخچه ي بيماري ديابت خود را بيان نمي كنند. بنابراين، يك پزشك در هر فرد مسن با اختلال هوشياري بايد به فكر اين سندرم باشد.
علائم اصلي NKHTS عبارتند از:
. دهيدراتاسيون خفيف تا شديد
. اختلال هاي نورولوژيك شامل طيف وسيعي از آسيب هاي موضعي نورولوژيك (اغلب بيماران با تشخيص CVA بستري ميشوند) تا كماي كامل همراه با افزايش حجم ادرار
. پلي ديپسي چندروزه
جهت تشخيص قطعي اين سندرم نياز به مجموعه يافته هاي آزمايشگاهي زير است:
. قند خون بالاتر از 600 ميلي گرم درصد
. اسمولاريته ي موثر بالاتر از 320 ميلي اسمول در هر ليتر
. PH خون بالاتر از 3/7
. عدم وجود كتوز قابل توجه
. بيكربنات سرم كمتر از 15 ميلي اكي والان در ليتر
– شايعترين عامل بروز NKHTS عفونتهاي ريوي و ادراري، CVA، عدم مصرف قرص هاي كنترل كننده ي ديابت يا انسولين، علت هاي اياتروژنيك (تزريقات وريدي حاوي دكستروز، مصرف داروهاي شايع مانند ديورتيك ها، بتابلوكرها، گلوكوكورتيكوئيدها، فني توئين و سايمتيدين) و عدم دسترسي كافي به آب است.
– از خصوصيات مهم NKHTS، از دست دادن مايع هيپوتونيك است كه با هيپرناترومي آشكار يا پنهان، خود را آشكار مي سازد (به علت هيپرگليسمي شديد و شيفت مايع از داخل به خارج سلول، هيپرناترمي ممكن است خود را آشكار نسازد كه در اين صورت بلافاصله نياز به تصحيح دارد).
–   اصول درمان NKHTS عبارتند از: تجويز مايع، انسولين و پتاسيم.
– هدف از مايع درماني تصحيح دهيدراتاسيون و اختلال Tonicity است كه هر دو به خاطر شيفت مايع از داخل به خارج سلول تا حدي پنهان و اصلاح ميشوند. محلول ايزوتونيك سالين به عنوان انتخاب اول براي كنترل دهيدراتاسيون و معمولي شدن فيلتراسيون گلومرولي (GFR) در نظر گرفته ميشود. پس از اثبات علائم حياتي، محلول 2/1 سالين جهت كنترل افزايش Tonicity بايد جانشين آن شود. 2/1 كمبود Free Water در 12 ساعت اول و باقيمانده  در 24 ساعت بعد بايد جبران شود. هنگامي كه قند خون به 250mg درصد رسيد بايد سرم دكستروز +سالين 2/1 نرمال جانشين آن شود. در صورت عدم امكان دستيابي به محلول 2/1 نرمال ميتوان از سرم نرمال سالين با رعايت احتياط بيشتر از نظر جلوگيري از Volume Overload و ARDS استفاده كرد.
–  ذكر اين نكته ضروري است كه درمان اساسي در NKHTS تجويز مايع است و حتي تعدادي از بيماران بدون نياز به انسولين اگزوژن قابل كنترل هستند.
–  در NKHTS بر خلاف DKA تجويز انسولين نقش فرعي تري دارد و حتي تجويز انسولين در غياب مايعات كافي با شيفت مايع از خارج به داخل سلول، خطر هيپوولمي، شوك و ضايعه هاي ترومبوآمبوليك را افزايش ميدهد. در پي تجويز مايع براي تصحيح دهيدراتاسيون ميتوان از انفوزيون وريدي يا تزريق عضلاني حدود 1/0 واحد براي هر كيلوگرم وزن بدن در ساعت استفاده كرد و در صورت پاسخ مناسب كاهش قند خون، مي توان مقدار تجويز انسولين را كاهش داد.
–  به علت دفع زياد پتاسيم درادرار در روند ديورزاسموتيك، تجويز پتاسيم يكي از پايه هاي اساسي درمان NKHTS است و با تجويز پتاسيم، ترشح انسولين اندوژن افزايش مي يابد. به محض اينكه از دفع ادرار مطمئن شديم، در صورت معمولي يا پايين بودن پتاسيم پلاسما، بايد به مقدار 40-20 ميلي اكي والان پتاسيم به هر ليتر مايع اضافه شود.
– با توجه به مورتاليته ي زياد NKHTS، نكته ي مهم در اين سندرم پيشگيري از ايجاد آن است كه با افزايش Screening در افراد در معرض خطر، با توجه به گذشته ي فاميلي، تشخيص زودرس و درمان مناسب عفونتها، مصرف با احتياط داروهاي زمينه ساز در اين سندرم، آموزش مصرف زياد مايعات به ويژه در روزهاي بيماري، آموزش علائم شروع و تظاهر سندرم به افراد خانواده يا كاركنان شاغل در خانه ي سالمندان تا حد زيادي ميتوان از بروز اين سندرم و عواقب آن جلوگيري كرد.
–   پس از كنترل NKHTS، دوباره مي توان از داروهاي خوراكي و يا انسولين براي كنترل قندخون استفاده كرد.
3- نحوه ي درمان و برخورد با هيپوگليسمي:
هيپوگليسمي عارضه ي شايع درمان با دارو به خصوص در افرادي است كه انسولين مصرف مي كنند. موارد شديد ممكن است عوارض جدي ايجاد كند و حتي در صورت عدم اصلاح به مرگ منجر شود.
برخي از شرايط ايجاد هيپوگليسمي به اين شرح است:
–   حذف يك وعده ي غذايي يا مصرف ناكافي غذا با وجود مصرف انسولين يا سولفونيل اوره
–   فعاليت بدني و ورزش غيرمعمول كه فرد هميشه به آن عادت نداشته باشد
–   افزايش انسولين يا سولفونيل اوره
–   مصرف الكل به خصوص بدون صرف غذا
–   كاهش نياز به انسولين در اثر اختلال عمل كليه
– درNKHTSبرخلافDKA ،تجویز انسولین نقش فرعی تری داردوحتی تجویز انسولین درغیاب مایعات کافی باشیفت مایع از خارج به داخل سلول، خطر هیپوولمی ،شوک و ضایعه های ترومبوآمبولیک را افزایش میدهد. در پی تجویز مایع برای تصحیح دهیدراتاسیون می توان از انفوزیون وریدی یا تزریق عضلانی حدود1/0واحد برای هرکیلو گرم وزن بدن در ساعت استفاده کرد ودر صورت پاسخ مناسب کاهش قند خون ،می توان  مقدار تجویز انسولین را کاهش داد.
_ به علت دفع زیاد پتاسیم در ادرار در روند دیورز اسموتيك، تجويز پتاسيم يكي از پايههاي اساسي درمان NKHTS است و با تجويز پتاسيم، ترشح انسولين اندوژن افزايش مي يابد. به محض اينكه از دفع ادرار مطمئن شديم، در صورت معمولي يا پايين بودن پتاسيم پلاسما، بايد به مقدار 40-20 ميلي اكي والان پتاسيم به هر ليتر مايع اضافه شود.
–  با توجه به مورتاليته ي زياد NKHTS، نكته ي مهم در اين سندرم پيشگيري از ايجاد آن است كه با افزايش Screening در افراد در معرض خطر، با توجه به گذشته ي فاميلي، تشخيص زودرس و درمان مناسب عفونتها، مصرف با احتياط داروهاي زمينه ساز در اين سندرم، آموزش مصرف زياد مايعات به ويژه در روزهاي بيماري، آموزش علائم شروع و تظاهر سندرم به افراد خانواده يا كاركنان شاغل در خانه ي سالمندان تا حد زيادي مي توان از بروز اين سندرم و عواقب آن جلوگيري كرد.
–  پس از كنترل NKHTS دوباره مي توان از داروهاي خوراكي و يا انسولين براي كنترل قند خون استفاده كرد.
3. نحوه ي درمان و برخورد با هيپوگليسمي
هيپوگليسمي عارضه ي شايع درمان با دارو به خصوص در افرادي است كه انسولين مصرف مي كنند. موارد شديد ممكن است عوارض جدي ايجاد كند و حتي در صورت عدم اصلاح به مرگ منجر شود.
برخي شرايط ايجاد هيپوگليسمي به اين شرح است:
–   حذف يك وعده ي غذايي يا مصرف ناكافي با وجود مصرف انسولين يا سولفونيل اوره
–   فعاليت بدني و ورزش غير معمول كه فرد هميشه به آن عادت نداشته باشد
–   افزايش انسولين يات سولفونيل اوره
–   صرف الكل به خصوص بدون صرف غذا
–   كاهش نياز به انسولين در اثر اختلال عمل كليه
درمان هيپوگليسمي
–   هيپوگليسمي يك اورژانس پزشكي است و بايد به سرعت درمان شود.
–  در موارد مشكوك قند خون بايد اندازه گيري شود، ولي در صورتي كه امكان اندازه گيري فوري قند خون در دسترس نيست، بايد موارد مشكوك هم به عنوان هيپوگليسمي درمان شوند.
–  در موارد خفيف، فرد مبتلا به ديابت بايد يك كربوهيدرات مانند آب قند كه سريع جذب ميشود بخورد و در صورت نياز اين كار را تكرار كند.
–  در مواردي كه فرد دچار گيجي يا بي هوشي است و نمي تواند همكاري كند، 20-10 گرم گلوكز به صورت دكستروز  50 درصد در آب D50%W و يا دكستروز 20 درصد در آب D20%W و به صورت وريدي تزريق شود و با توجه به شدت و علت هيپوگليسمي 30-10 گرم در ساعت اول داده شود.
–  چنانچه درمان وريدي امكان پذير نباشد، 1mg گلوكاگون به روش عضلاني يا زير جلدي تزريق مي شود.
– هيپوگليسمي ناشي از سولفونيل اوره يا انسولين هاي با اثر طولاني ممكن است مدت دار باشد. بنابراين اندازه گيري بعدي قندخون براي ارزيابي اثرات مفيد درمان هيپوگليسمي و همچنين جهت اطمينان از عدم بازگشت آن لازم است. در شرايط هيپوگليسمي كه فرد دچار گيجي يا بي هوشي شده است پس از اقدام به درمان سريع اوليه بايد فوري وي را به بيمارستان ارجاع نمود.

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar