راهنمای مراقبت از بیماران مبتلا به دیابت در زمینه عوارض حاد دیابت

چگونگی مراقبت از بیماران مبتلا به دیابت در زمینه عوارض حاد دیابت
عوارض حاد دیابت از علل بسیار مهمی هستند که بیشترین میزان مشکلات اورژانسی را برای بیماران دیابتی ایجاد می نمایند و گاه حتی اولین علامت در برخی از بیماران، وقوع برخی از همین عوارض حاد محسوب می گردد.

تعریف:

عوارض حاد دیابت عبارتند از:
۱٫ کتواسیدوز دیابتی (DKA){diabetic keto acidosis}
۲٫ NKHTS{nonketotic hypertonic syndrome}
۳٫ هیپوگلیسمی
۴٫ اسیدوز لاکتیک
۵٫ عوارض انسولین بجز (هیپوگلیسمی) شامل:
۵-الف-واکنش آلرژیک (موضعی – عمومی)
۵-ب- عفونت محل تزریق
۵-ج- لیپودیستروفی
۵-د- خیزناشی از انسولین
۵-ه- هیپوتانسیون ارتوستاتیک
۵-و- هپاتومگالی
نحوه ی درمان و برخورد با عوارض اول تا سوم از موارد فوق به دلیل اهمیت آن، در ذیل توضیح داده شده است.

۱٫ نحوه ی درمان و برخورد با کتواسیدوز دیابتی DKA
– در هر بیمار مبتلا به دیابت (به ویژه نوع ۱) که به طور حاد با یک علامت یا مجموعه ای از علائم ذیل مراجعه نماید، باید به فکر کتواسیدوز دیابتی بوده و به سطح بالاتر ارجاع شود:
افزایش ناگهانی در حجم ادرار و احساس تشنگی، درد شکم، استفراغ، بوی تنفس کتونی، تنفس تند و عمیق، دهیدراتاسیون خفیف تا شدید و بی قراری، درجه های مختلف اختلال در هوشیاری، وجود عفونت، کاهش یا عدم تزریق انسولین، استرس های روحی شدید یا تروماها، حوادث قلبی عروقی (MI)، حوادث عصبی (CVA)، پانکراتیت و داروها (کورتیکوستروئیدها و تیازید)، به عنوان عوامل ایجاد کننده ی DKA در تصمیم گیری تشخیص اولیه ممکن است کمک کننده باشد. در ضمن DKA ممکن است الگوی مراجعه افراد مبتلا به نوع ۱ در بدو تشخیص باشد.

– در هنگام مراجعه ی بیمار مشکوک به DKA باید علاوه بر گرفتن شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق با دقت خاص به نکته های ذیل توجه شود:
. وضعیت Mental
. وضعیت کاردیوواسکولار و ادراری
. وضعیت علائم حیاتی و هیدراتاسیون
. یافتن منشاء عفونت احتمالی
–  پایه های اصلی تشخیص DKA عبارتند از:
. تشخیص و رفع عامل ایجاد کننده
. پایش مکرر بیمار
. قند خون بالاتر از ۲۵۰ میلی گرم درصد میلی لیتر
. بی کربنات پلاسما پایین تر از ۱۵ میلی اکی والان در لیتر
. PH کمتر از ۳/۷ همراه با کتونمی (با رقت ۲/۱ مثبت) و کتونوری
البته سه حالت زیر جزو استثناهای DKA محسوب میشود:
–  الف: Euglycemic DKA
– ب: Alkalemic DKA
–  ج: Nonketonemic DKA
به علاوه غیر از آزمایش های بالا، آزمایش های الکترولیت های سرم همراه با محاسبه آنیون گپ، BUN، کراتینین، آمیلاز، CBC، کامل ادرار، رادیوگرافی سینه، نوار قلب و کشت های باکتریال ضروری باید در صورت شک به وجود عفونت انجام شود. کلیه آزمایشهای فوق براساس معاینه شرح حال بالینی درخواست خواهد شد و در هنگام درخواست آنها باید حتماً به معاینات توجه شود.
–   پایه های اصلی درمان DKA شامل: تجویز مایع، انسولین، پتاسیم و بی کربنات است.
–  به محض گرفتن نمونه های اولیه، بلافاصله شروع به انفوزیون محلول ایزوتونیک سالین یک لیتر در ساعت اول می نماییم و به دنبال آن در صورت عدم وجود شوک ناشی از کمبود مایع شدید، بهترین محلول، تزریق کلرید سدیم ۴۵/۰% (سالین ۲/۱ نرمال) با توجه به علائم حیاتی بیمار با سرعت بین ۱۰۰۰ – ۲۰۰ میلی لیتر در ساعت است. طی ۸ ساعت اول نباید بیش از ۵ لیتر مایع، انفوزیون نمود. در صورت عدم امکان دستیابی به محلول ۴۵/۰% میتوان از سرم نرمال سالین با رعایت احتیاط بیشتر از نظر جلوگیری از Volume Overload و ARDS استفاده نمود.
– پس از اثبات DKA، باید از انسولین کریستال به صورت انفوزیون مداوم (۱/۰ واحد برای هر کیلوگرم وزن بدن در ساعت) یا تزریق وریدی به مقدار ۱۵/۰ واحد برای هر کیلوگرم و سپس ۱/۰ واحد برای هر کیلوگرم در ساعت استفاده نمود. میتوان در صورت در دسترس نبودن وسایل انفوزیون، از روش تزریق ساعتی عضلانی IM یا زیرجلدی استفاده کرد.
– پس از رسیدن به هدف درمانی، چنانچه بیمار نتواند از طریق دهان تغذیه نماید، سرم دکستروز + سرم سالین ۲/۱ نرمال با سرعت ۲۵۰ – ۱۰۰ میلی لیتر در ساعت تزریق شود و انسولین کریستال هر ۴ ساعت طبق ارقام صعودی زیر به صورت زیرجلدی تزریق شود.

دز انسولین (واحد)

قند خون (میلی گرم درصد)

-

۱۵۰<

۵

۲۰۰-۱۵۰

۱۰

۲۵۰-۲۰۰

۱۵

۳۰۰-۲۵۰

۲۰

۳۰۰>

به محض اینکه بیمار توانایی مصرف غذا از راه دهان را پیدا کرد، باید جهت کنترل قند خون وی انسولین NPH همراه با انسولین کریستال قبل از وعده های غذای اصلی تجویز شود.
۲٫ نحوه ی درمان و برخورد با کومای غیر کتونی هیپراسمولار NKHTS
– NKHTS سندرمی است که در پی یک سلسله اختلال های ناشی از افزایش قند خون سبب بروز دیورزاسموتیک میشود و به طور کلی عدم دریافت کافی مایعات در یک سیر طولانی تر از DKA (که گاهی سابقه تا چند هفته وجود دارد) در افراد مسن مبتلا به دیابت نوع ۲ اتفاق می افتد.
– ۴۰% از افراد مبتلا به NKHTS تاریخچه ی بیماری دیابت خود را بیان نمی کنند. بنابراین، یک پزشک در هر فرد مسن با اختلال هوشیاری باید به فکر این سندرم باشد.
علائم اصلی NKHTS عبارتند از:
. دهیدراتاسیون خفیف تا شدید
. اختلال های نورولوژیک شامل طیف وسیعی از آسیب های موضعی نورولوژیک (اغلب بیماران با تشخیص CVA بستری میشوند) تا کمای کامل همراه با افزایش حجم ادرار
. پلی دیپسی چندروزه
جهت تشخیص قطعی این سندرم نیاز به مجموعه یافته های آزمایشگاهی زیر است:
. قند خون بالاتر از ۶۰۰ میلی گرم درصد
. اسمولاریته ی موثر بالاتر از ۳۲۰ میلی اسمول در هر لیتر
. PH خون بالاتر از ۳/۷
. عدم وجود کتوز قابل توجه
. بیکربنات سرم کمتر از ۱۵ میلی اکی والان در لیتر
– شایعترین عامل بروز NKHTS عفونتهای ریوی و ادراری، CVA، عدم مصرف قرص های کنترل کننده ی دیابت یا انسولین، علت های ایاتروژنیک (تزریقات وریدی حاوی دکستروز، مصرف داروهای شایع مانند دیورتیک ها، بتابلوکرها، گلوکوکورتیکوئیدها، فنی توئین و سایمتیدین) و عدم دسترسی کافی به آب است.
– از خصوصیات مهم NKHTS، از دست دادن مایع هیپوتونیک است که با هیپرناترومی آشکار یا پنهان، خود را آشکار می سازد (به علت هیپرگلیسمی شدید و شیفت مایع از داخل به خارج سلول، هیپرناترمی ممکن است خود را آشکار نسازد که در این صورت بلافاصله نیاز به تصحیح دارد).
–   اصول درمان NKHTS عبارتند از: تجویز مایع، انسولین و پتاسیم.
– هدف از مایع درمانی تصحیح دهیدراتاسیون و اختلال Tonicity است که هر دو به خاطر شیفت مایع از داخل به خارج سلول تا حدی پنهان و اصلاح میشوند. محلول ایزوتونیک سالین به عنوان انتخاب اول برای کنترل دهیدراتاسیون و معمولی شدن فیلتراسیون گلومرولی (GFR) در نظر گرفته میشود. پس از اثبات علائم حیاتی، محلول ۲/۱ سالین جهت کنترل افزایش Tonicity باید جانشین آن شود. ۲/۱ کمبود Free Water در ۱۲ ساعت اول و باقیمانده  در ۲۴ ساعت بعد باید جبران شود. هنگامی که قند خون به ۲۵۰mg درصد رسید باید سرم دکستروز +سالین ۲/۱ نرمال جانشین آن شود. در صورت عدم امکان دستیابی به محلول ۲/۱ نرمال میتوان از سرم نرمال سالین با رعایت احتیاط بیشتر از نظر جلوگیری از Volume Overload و ARDS استفاده کرد.
–  ذکر این نکته ضروری است که درمان اساسی در NKHTS تجویز مایع است و حتی تعدادی از بیماران بدون نیاز به انسولین اگزوژن قابل کنترل هستند.
–  در NKHTS بر خلاف DKA تجویز انسولین نقش فرعی تری دارد و حتی تجویز انسولین در غیاب مایعات کافی با شیفت مایع از خارج به داخل سلول، خطر هیپوولمی، شوک و ضایعه های ترومبوآمبولیک را افزایش میدهد. در پی تجویز مایع برای تصحیح دهیدراتاسیون میتوان از انفوزیون وریدی یا تزریق عضلانی حدود ۱/۰ واحد برای هر کیلوگرم وزن بدن در ساعت استفاده کرد و در صورت پاسخ مناسب کاهش قند خون، می توان مقدار تجویز انسولین را کاهش داد.
–  به علت دفع زیاد پتاسیم درادرار در روند دیورزاسموتیک، تجویز پتاسیم یکی از پایه های اساسی درمان NKHTS است و با تجویز پتاسیم، ترشح انسولین اندوژن افزایش می یابد. به محض اینکه از دفع ادرار مطمئن شدیم، در صورت معمولی یا پایین بودن پتاسیم پلاسما، باید به مقدار ۴۰-۲۰ میلی اکی والان پتاسیم به هر لیتر مایع اضافه شود.
– با توجه به مورتالیته ی زیاد NKHTS، نکته ی مهم در این سندرم پیشگیری از ایجاد آن است که با افزایش Screening در افراد در معرض خطر، با توجه به گذشته ی فامیلی، تشخیص زودرس و درمان مناسب عفونتها، مصرف با احتیاط داروهای زمینه ساز در این سندرم، آموزش مصرف زیاد مایعات به ویژه در روزهای بیماری، آموزش علائم شروع و تظاهر سندرم به افراد خانواده یا کارکنان شاغل در خانه ی سالمندان تا حد زیادی میتوان از بروز این سندرم و عواقب آن جلوگیری کرد.
–   پس از کنترل NKHTS، دوباره می توان از داروهای خوراکی و یا انسولین برای کنترل قندخون استفاده کرد.
۳- نحوه ی درمان و برخورد با هیپوگلیسمی:
هیپوگلیسمی عارضه ی شایع درمان با دارو به خصوص در افرادی است که انسولین مصرف می کنند. موارد شدید ممکن است عوارض جدی ایجاد کند و حتی در صورت عدم اصلاح به مرگ منجر شود.
برخی از شرایط ایجاد هیپوگلیسمی به این شرح است:
–   حذف یک وعده ی غذایی یا مصرف ناکافی غذا با وجود مصرف انسولین یا سولفونیل اوره
–   فعالیت بدنی و ورزش غیرمعمول که فرد همیشه به آن عادت نداشته باشد
–   افزایش انسولین یا سولفونیل اوره
–   مصرف الکل به خصوص بدون صرف غذا
–   کاهش نیاز به انسولین در اثر اختلال عمل کلیه
– درNKHTSبرخلافDKA ،تجویز انسولین نقش فرعی تری داردوحتی تجویز انسولین درغیاب مایعات کافی باشیفت مایع از خارج به داخل سلول، خطر هیپوولمی ،شوک و ضایعه های ترومبوآمبولیک را افزایش میدهد. در پی تجویز مایع برای تصحیح دهیدراتاسیون می توان از انفوزیون وریدی یا تزریق عضلانی حدود۱/۰واحد برای هرکیلو گرم وزن بدن در ساعت استفاده کرد ودر صورت پاسخ مناسب کاهش قند خون ،می توان  مقدار تجویز انسولین را کاهش داد.
_ به علت دفع زیاد پتاسیم در ادرار در روند دیورز اسموتیک، تجویز پتاسیم یکی از پایههای اساسی درمان NKHTS است و با تجویز پتاسیم، ترشح انسولین اندوژن افزایش می یابد. به محض اینکه از دفع ادرار مطمئن شدیم، در صورت معمولی یا پایین بودن پتاسیم پلاسما، باید به مقدار ۴۰-۲۰ میلی اکی والان پتاسیم به هر لیتر مایع اضافه شود.
–  با توجه به مورتالیته ی زیاد NKHTS، نکته ی مهم در این سندرم پیشگیری از ایجاد آن است که با افزایش Screening در افراد در معرض خطر، با توجه به گذشته ی فامیلی، تشخیص زودرس و درمان مناسب عفونتها، مصرف با احتیاط داروهای زمینه ساز در این سندرم، آموزش مصرف زیاد مایعات به ویژه در روزهای بیماری، آموزش علائم شروع و تظاهر سندرم به افراد خانواده یا کارکنان شاغل در خانه ی سالمندان تا حد زیادی می توان از بروز این سندرم و عواقب آن جلوگیری کرد.
–  پس از کنترل NKHTS دوباره می توان از داروهای خوراکی و یا انسولین برای کنترل قند خون استفاده کرد.
۳٫ نحوه ی درمان و برخورد با هیپوگلیسمی
هیپوگلیسمی عارضه ی شایع درمان با دارو به خصوص در افرادی است که انسولین مصرف می کنند. موارد شدید ممکن است عوارض جدی ایجاد کند و حتی در صورت عدم اصلاح به مرگ منجر شود.
برخی شرایط ایجاد هیپوگلیسمی به این شرح است:
–   حذف یک وعده ی غذایی یا مصرف ناکافی با وجود مصرف انسولین یا سولفونیل اوره
–   فعالیت بدنی و ورزش غیر معمول که فرد همیشه به آن عادت نداشته باشد
–   افزایش انسولین یات سولفونیل اوره
–   صرف الکل به خصوص بدون صرف غذا
–   کاهش نیاز به انسولین در اثر اختلال عمل کلیه
درمان هیپوگلیسمی
–   هیپوگلیسمی یک اورژانس پزشکی است و باید به سرعت درمان شود.
–  در موارد مشکوک قند خون باید اندازه گیری شود، ولی در صورتی که امکان اندازه گیری فوری قند خون در دسترس نیست، باید موارد مشکوک هم به عنوان هیپوگلیسمی درمان شوند.
–  در موارد خفیف، فرد مبتلا به دیابت باید یک کربوهیدرات مانند آب قند که سریع جذب میشود بخورد و در صورت نیاز این کار را تکرار کند.
–  در مواردی که فرد دچار گیجی یا بی هوشی است و نمی تواند همکاری کند، ۲۰-۱۰ گرم گلوکز به صورت دکستروز  ۵۰ درصد در آب D50%W و یا دکستروز ۲۰ درصد در آب D20%W و به صورت وریدی تزریق شود و با توجه به شدت و علت هیپوگلیسمی ۳۰-۱۰ گرم در ساعت اول داده شود.
–  چنانچه درمان وریدی امکان پذیر نباشد، ۱mg گلوکاگون به روش عضلانی یا زیر جلدی تزریق می شود.
– هیپوگلیسمی ناشی از سولفونیل اوره یا انسولین های با اثر طولانی ممکن است مدت دار باشد. بنابراین اندازه گیری بعدی قندخون برای ارزیابی اثرات مفید درمان هیپوگلیسمی و همچنین جهت اطمینان از عدم بازگشت آن لازم است. در شرایط هیپوگلیسمی که فرد دچار گیجی یا بی هوشی شده است پس از اقدام به درمان سریع اولیه باید فوری وی را به بیمارستان ارجاع نمود.

  • مجله اطلاعات پزشکی



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar

*