قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ایران

تیر ۷, ۱۳۸۸ توسط :   موضوع : قوانین و مقررات

قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ایران

 متن قانون:
 
ماده ۱ (از قوانین)
 تعاریف:
۱- بیمه شده اصلى: فردى است که راساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانى موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق‏السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایاى خدمات درمانى قرار مى‏گیرد.
۲- بیمه شده تبعى: خانواده شخص یا اشخاصى هستند که به تبع سرپرستى و کفالت بیمه شده اصلى از مزایاى مقرر در این قانون مى‏توانند استفاده نمایند.
۳- روستایى: شخصى است که در روستا سکونت داشته باشد عشایر کوچ رو در این قانون از مزایاى روستاییان برخوردارند.
۴- افراد نیازمند: به افرادى اطلاق مى‏شود که به لحاظ شرایط اقتصادى، اجتماعى و جسمى و روانى توانایى اداره زندگى خود و خانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصادیق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد کمیته امداد امام خمینى (ره) و سازمان بهزیستى تعیین مى‏شود.
۵- صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کلیه اشخاصى اطلاق مى‏شود که از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند.
۶- حق سرانه: مبلغى است که بر مبناى خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانى، براى هر فرد در یک ماه تعیین مى‏گردد.
۷- فرانشیز: قسمتى از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانى پرداخت نماید.
۸- قیمت واقعى خدمات: عبارت است از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه (دارایى‏هاى ثابت). در بخش دولتى سود سرمایه (داراییهاى ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد.
 
ماده ۲ (از قوانین)
 به منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانى و اعمال وظایف سیاست گذارى، برنامه ریزى، ایجاد هماهنگى‏هاى اجرایى، هدایت، نظارت و ارزشیابى سطح کمى و کیفى بیمه خدمات درمانى در چهارچوب این قانون شوراى عالى بیمه خدمات درمانى کشور که بعد از این شوراى عالى نامیده مى‏شود، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى تشکیل مى‏گردد.
 
ماده ۳ (از قوانین)
 ترکیب شوراى عالى به شرح زیر خواهد بود:
۱- وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکى (رئیس شوراى عالى)
۲- وزیر کار و امور اجتماعى
۳- وزیر امور اقتصادى و دارایى
۴- رئیس سازمان برنامه و بودجه
۵- دبیرکل سازمان امور ادارى و استخدامى کشور
۶- رئیس کل سازمان نظام پزشکى
۷- مدیر عامل سازمان نظام پزشکى
۸- مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانى
۹- مدیرعامل سازمان خدمات درمانى نیروهاى مسلح
۱۰- سرپرست کمیته امداد امام خمینى (ره)
۱۱- معاون امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى (بدون حق رأى)
۱۲- دو نفر از نمایندگان مجلس شوراى اسلامى از کمیسیونهاى برنامه و بودجه و بهدارى و بهزیستى (از هر کدام یک نفر) که در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد، به عنوان ناظر در جلسات شوراى عالى شرکت خواهند کرد.
تبصره – دبیرخانه شوراى عالى در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى بوده و معاون امور درمان دبیر شوراى عالى و مسئول ابلاغ مصوبات آن مى‏باشد.
 
ماده ۴ (از قوانین)
 دولت موظف است شرایط لازم را براى تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضى بیمه خدمات درمانى هستند، فراهم نماید. پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانى براى کلیه گروههاى مشمول این قانون حداکثر ظرف پنج سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستاییان طبق موازین این قانون انجام خواهد شد.
 
ماده ۵ (از قوانین)
 به منظور تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانى کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروههاى اجتماعى سازمان بیمه خدمات درمانى که پس از این سازمان نامیده مى‏شود تشکیل و به صورت شرکت دولتى اداره خواهد شد.
 
ماده ۶ (از قوانین)
 کلیه شرکت‏هاى بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانى گروههاى مختلف همکارى، مشارکت و فعالیت نمایند. تبصره – کلیه شرکتهاى بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانى مجازند در امور بیمه‏هاى مضاعف (مکفل) بر اساس موازین قانونى خود از طریق عقد قراردادهاى تکمیلى (خاص) و مطابق این قانون همکارى، مشارکت و فعالیت نمایند.
 
ماده ۷ (از قوانین)
 کلیه دستگاهها و سازمانهاى دولتى و وابسته به دولت کمیته امداد امام خمینى (ره) و اشخاص حقیقى و حقوقى در انتخاب سازمان و یا شرکتهاى بیمه گر براى عقد قراردادهاى بیمه خدمات درمانى در چهارچوب موازین و مفاد این قانون مخیر مى‏باشند و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانى نافى این حق و اختیار نخواهد بود.
تبصره ۱- دستگاههاى مشمول قانون تأمین اجتماعى و سازمان خدمات درمانى براى انعقاد قراردادهاى بیمه خدمات درمانى با سازمانها و یا شرکتهاى بیمه‏گر موظفند طرح پیشنهادى خود را به سازمان تأمین اجتماعى و سازمان خدمات درمانى حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمان‏هاى مذکور دریافت نمایند.
در صورتى که سازمان تأمین اجتماعى و یا سازمان خدمات درمانى با طرح پیشنهادى موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض پیشنهاد دهنده باشد، مراتب جهت تصمیم‏گیرى نهایى به شورای عالى منعکس خواهد شد.
تبصره ۲- دستگاههاى موضوع تبصره (۱) به استثناى کمیته امداد امام خمینى (ره) موظف‏اند دوسوم سهم درمان یا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختیار سازمان تأمین اجتماعى و یا سازمان خدمات درمانى قرار دهند تا براى تداوم استفاده بیمه شده از خدمات درمانى در دوران مستمرى بگیرى ذخیره شود.
تبصره ۳- آئین‏نامه اجرائى این ماده حداکثر ظرف چهار ماه به پیشنهاد مشترک سازمان تأمین اجتماعى و سازمان خدمات درمانى و تأیید شوراى عالى به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
تبصره ۴- کمیته امداد امام خمینى (ره) علاوه بر سازمانها و شرکتهاى بیمه گر دولتى مى‏تواند با مؤسسات خدمات درمانى انعقاد قرار داد نماید.
 
ماده ۸ (از قوانین)
 تعرفه‏هاى خدمات تشخیصی و درمانى بر اساس قیمتهاى واقعى و نرخ سرانه حق بیمه درمانى مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى با تأیید شوراى عالى به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
 
ماده ۹ (از قوانین)
 حق بیمه سرانه خدمات درمانى براى گروههاى تحت پوشش بیمه خدمات درمانى و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروههاى بیمه شونده و وضعیت اقتصادى و اجتماعى کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى و تأیید شوراى عالى به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید. تبصره – مابه‏التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تأمین اجتماعى تا حق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تأمین اجتماعى پرداخت خواهد شد.
 
ماده ۱۰ (از قوانین)
 حداقل شمول و سطح خدمات پزشکى و دارو شامل خدمات پزشکى اورژانس، عمومى و تخصصى (سرپایى و بسترى) که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانى به عهده سازمانهاى بیمه‏گر قرار مى‏گیرد و لیست خدمات فوق تخصصى که مشمول بیمه‏هاى مضاعف (مکمل) مى‏باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى تأیید شوراى عالى و تصویب هیأت وزیران تعیین و اعلام مى‏شود.
 
ماده ۱۱ (از قوانین)
 تأمین خدمات بهداشتى که از طریق شبکه بهداشتى و درمانى تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى انجام مى‏شود همچنان رایگان است. تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى فهرست این گونه خدمات و اسامى و مشخصات داروها و ملزومات مصرفى رایگان در برنامه‏هاى استراتژیک بهداشتى را تعیین و اعلام مى‏کند.
 
ماده ۱۲ (از قوانین)
 ارائه خدمات درمانى به روستاییان از طریق شبکه‏هاى بهداشتى درمانى و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانى روستاییان در شروع برنامه معادل ۴۰% حق سرانه تعیین شده شهرنشینان خواهد بود. تبصره – به منظور حمایت از روستاییان و تعمیم بیمه خدمات درمانى در جوامع روستایى و عشایرى، دولت موظف است بخشى از هزینه سرانه بیمه خدمات درمانى روستاییان بیمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومى تأمین و به صورت ردیفى مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس موافقت نامه شرح فعالیتهاى جارى جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانى افراد مشمول این ماده و انعقاد قرار داد با سازمانها و شرکتهاى بیمه‏گر به مصرف برساند.
 
ماده ۱۳ (از قوانین)
 سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانى بر حسب گروههاى شغلى به ترتیب زیر خواهد بود.
۱- کارکنان دولت: یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیأت وزیران تعیین مى‏شود.
۲- مشمولان قانون تأمین اجتماعى: بر طبق مقررات قانون تأمین اجتماعى.
۳- روستائیان: براساس مصوبات هیأت وزیران.
۴- صاحبان حرف و مشاغل آزاد تا ۱۰۰% حق بیمه سرانه، به پیشنهاد شوراى عالى و تصویب هیأت وزیران.
۵- سایر اقشارى که در این قانون ذکرى از آنها به عمل نیامده است، بر اساس پیشنهاد شوراى عالى و تصویب هیأت وزیران.
 
ماده ۱۴ (از قوانین)
 تأمین حق بیمه سرانه خدمات درمانى افراد نیازمند جامعه که فاقد توانائى پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینى (ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت ردیفى مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختیار کمیته یاد شده قرار مى‏گیرد تا بر اساس موافقتنامه شرح فعالیتهاى جارى جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانى افراد مذکور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شرکتهاى بیمه گر به مصرف برساند. تبصره ۱- آئین‏نامه چگونگى تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف، ضوابط و موازین تشخیص، به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینى (ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیأت وزیران مى‏رسد. تبصره ۲- کمیته امداد امام خمینى (ره) موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره (۱) این ماده ضمن استفاده از همکارى‏هاى وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى از جمله سازمان بهزیستى استانها ، وزارت کشاورزى، وزارت جهاد سازندگى و دیگر سازمانها و نهادها، همه ساله اطلاعات آمارى افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفکیک هر استان تهیه و پس از تأیید شوراى عالى جهت اقدامات اجرائى و پیش بینى و تأمین اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید.
 
ماده ۱۵ (از قوانین)
 سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانى کارمندان دستگاههایی را که از بودجه عمومى دولت استفاده مى‏کنند به صورت یک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر یک از دستگاههای اجرائى پیش‏بینى و منظور نماید. دستگاههاى ذیربط موظف‏اند رأساً نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانى یا سایر شرکتها و مؤسسات بیمه‏گر اقدام نمایند. تبصره – علاوه بر مواردى که در این قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بندهاى ماده (۱۳) این قانون با توجه به درصدهاى مذکور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت کمک در ردیف‏هاى خاص در قانون بودجه منظور نمائید.
 
ماده ۱۶ (از قوانین)
 سایر دستگاهها در صورت تمایل مى‏توانند تابع این قانون باشند.
 
ماده ۱۷ (از قوانین)
 کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتى و درمانى و مراکز تشخیصى و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداواى بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاى پزشکى لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند. تبصره – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى موظف است با همکارى سازمان نظام پزشکى و قوه قضائیه مقررات و نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانى همگانى را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تأیید شوراى عالى به تصویب هیأت وزیران برساند.
 
ماده ۱۸ (از قوانین)
 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى موظف است در اجراى بیمه خدمات درمانى همگانى کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون کلیه موازین، مقررات، روشهاى نظارتى و آئین‏نامه‏اى موضوع این قانون را با همکارى مبادى ذیربط تهیه نموده و به تصویب مراجع ذیربط برساند.
 
ماده ۱۹ (از قوانین)
 کلیه قوانین و مقررات مغایر با این قانون پس از لازم‏الاجرا شدن این قانون لغو مى‏گردد.
قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره در جلسه علنى روز سه‏شنبه مورخ سوم آبان ماه یکهزار و سیصد و هفتاد و سه مجلس شوراى اسلامى تصویب و در تاریخ ۱۱/۸/۱۳۷۳ به تأیید شوراى نگهبان رسیده است.
رئیس مجلس شوراى اسلامى – على اکبر ناطق نورى نقل از شماره ۱۴۴۹۲ – ۱۰/۹/۱۳۷۳ روزنامه رسمى

****** قانون اصلاح ماده (۵) قانون بیمه همگانى خدمات درمانى کشور

 متن قانون:
 
ماده واحده (از قوانین)
 به انتهای ماده ۵ قانون بیمه همگانى خدمات درمانى کشور – مصوب ۱۳۷۳ – عبارت “در صورتى تابع مقررات عمومى دولت و مؤسساتى که با سرمایه دولت تشکیل شده‏اند مى‏شود که در مقررات مزبور صراحتاً از آن یاد شده باشد اضافى مى‏شود.
“قانون فوق مشتمل بر ماده واحده در جلسه علنى روز یکشنبه مورخ هفتم آبانماه یکهزار و سیصد و هفتاد و چهار مجلس شوراى اسلامى تصویب و در تاریخ ۷۴/۹/۷ به تأئید شوراى نگهبان رسید” (مندرج در روزنامه رسمى شماره ۱۴۷۷۳ – ۲۸/۸/۱۳۷۴)
تبصره ۱- سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى بوده و داراى شخصیت حقوقى مستقل است.
تبصره ۲- وظایف، اختیارات، ارکان و تشکیلات، منابع مالى و نحوه اداره و حدود و شمول عملیات و فعالیت سازمان بر طبق اساسنامه‏اى خواهد بود که حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب این قانون به پیشنهاد شوراى عالى و به تصویب هیأت وزیران مى‏رسد.
تبصره ۳- با تشکیل سازمان، آن قسمت از وظایف، اختیارات، امکانات، کارکنان، دارایى‏ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى که در امر بیمه خدمات درمانى کارکنان دولت به کار گرفته مى‏شود، به سازمان منتقل مى‏گردد.
تبصره ۴- کلیه دارایى‏هاى منتقل شده به سازمان توسط هیأتى که ترکیب آن در اساسنامه تعیین مى‏شود، ارزیابى شده و به صورت سرمایه سازمان اعلام خواهد شد.
تبصره ۵- هر یک از گروه‏هاى مذکور در ماده فوق داراى صندوق جداگانه‏اى خواهند بود.
 

 

  • آسان طب



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar

*