قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور ایران

تیر ۷, ۱۳۸۸ توسط :   موضوع : قوانین و مقررات

قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور ایران

 متن قانون:
 
ماده 1 (از قوانين)
 تعاريف:
1- بيمه شده اصلى: فردى است كه راساً مشمول مقررات بيمه خدمات درمانى موضوع اين قانون بوده و پس از پرداخت حق‏السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياى خدمات درمانى قرار مى‏گيرد.
2- بيمه شده تبعى: خانواده شخص يا اشخاصى هستند كه به تبع سرپرستى و كفالت بيمه شده اصلى از مزاياى مقرر در اين قانون مى‏توانند استفاده نمايند.
3- روستايى: شخصى است كه در روستا سكونت داشته باشد عشاير كوچ رو در اين قانون از مزاياى روستاييان برخوردارند.
4- افراد نيازمند: به افرادى اطلاق مى‏شود كه به لحاظ شرايط اقتصادى، اجتماعى و جسمى و روانى توانايى اداره زندگى خود و خانواده تحت تكفل خود را ندارند. مصاديق افراد نيازمند حسب مورد به پيشنهاد كميته امداد امام خمينى (ره) و سازمان بهزيستى تعيين مى‏شود.
5- صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به كليه اشخاصى اطلاق مى‏شود كه از نظر مقررات و قوانين خويش فرما باشند.
6- حق سرانه: مبلغى است كه بر مبناى خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درمانى، براى هر فرد در يك ماه تعيين مى‏گردد.
7- فرانشيز: قسمتى از هزينه درمان است كه بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمات درمانى پرداخت نمايد.
8- قيمت واقعى خدمات: عبارت است از قيمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمايه (دارايى‏هاى ثابت). در بخش دولتى سود سرمايه (داراييهاى ثابت) و استهلاك منظور نخواهد شد.
 
ماده 2 (از قوانين)
 به منظور توسعه و تعميم بيمه خدمات درمانى و اعمال وظايف سياست گذارى، برنامه ريزى، ايجاد هماهنگى‏هاى اجرايى، هدايت، نظارت و ارزشيابى سطح كمى و كيفى بيمه خدمات درمانى در چهارچوب اين قانون شوراى عالى بيمه خدمات درمانى كشور كه بعد از اين شوراى عالى ناميده مى‏شود، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى تشكيل مى‏گردد.
 
ماده 3 (از قوانين)
 تركيب شوراى عالى به شرح زير خواهد بود:
1- وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكى (رئيس شوراى عالى)
2- وزير كار و امور اجتماعى
3- وزير امور اقتصادى و دارايى
4- رئيس سازمان برنامه و بودجه
5- دبيركل سازمان امور ادارى و استخدامى كشور
6- رئيس كل سازمان نظام پزشكى
7- مدير عامل سازمان نظام پزشكى
8- مديرعامل سازمان بيمه خدمات درمانى
9- مديرعامل سازمان خدمات درمانى نيروهاى مسلح
10- سرپرست كميته امداد امام خمينى (ره)
11- معاون امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى (بدون حق رأى)
12- دو نفر از نمايندگان مجلس شوراى اسلامى از كميسيونهاى برنامه و بودجه و بهدارى و بهزيستى (از هر كدام يك نفر) كه در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعيين خواهند شد، به عنوان ناظر در جلسات شوراى عالى شركت خواهند كرد.
تبصره – دبيرخانه شوراى عالى در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى بوده و معاون امور درمان دبير شوراى عالى و مسئول ابلاغ مصوبات آن مى‏باشد.
 
ماده 4 (از قوانين)
 دولت موظف است شرايط لازم را براى تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه كه متقاضى بيمه خدمات درمانى هستند، فراهم نمايد. پوشش و تعميم بيمه خدمات درمانى براى كليه گروههاى مشمول اين قانون حداكثر ظرف پنج سال پس از تصويب اين قانون با اولويت نيازمندان و روستاييان طبق موازين اين قانون انجام خواهد شد.
 
ماده 5 (از قوانين)
 به منظور تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درمانى كاركنان دولت، افراد نيازمند، روستاييان و ساير گروههاى اجتماعى سازمان بيمه خدمات درمانى كه پس از اين سازمان ناميده مى‏شود تشكيل و به صورت شركت دولتى اداره خواهد شد.
 
ماده 6 (از قوانين)
 كليه شركت‏هاى بيمه مجازند بر اساس موازين اين قانون و با رعايت حق سرانه مصوب در امور بيمه خدمات درمانى گروههاى مختلف همكارى، مشاركت و فعاليت نمايند. تبصره – كليه شركتهاى بيمه علاوه بر فعاليت در بيمه خدمات درمانى مجازند در امور بيمه‏هاى مضاعف (مكفل) بر اساس موازين قانونى خود از طريق عقد قراردادهاى تكميلى (خاص) و مطابق اين قانون همكارى، مشاركت و فعاليت نمايند.
 
ماده 7 (از قوانين)
 كليه دستگاهها و سازمانهاى دولتى و وابسته به دولت كميته امداد امام خمينى (ره) و اشخاص حقيقى و حقوقى در انتخاب سازمان و يا شركتهاى بيمه گر براى عقد قراردادهاى بيمه خدمات درمانى در چهارچوب موازين و مفاد اين قانون مخير مى‏باشند و تشكيل سازمان بيمه خدمات درمانى نافى اين حق و اختيار نخواهد بود.
تبصره 1- دستگاههاى مشمول قانون تأمين اجتماعى و سازمان خدمات درمانى براى انعقاد قراردادهاى بيمه خدمات درمانى با سازمانها و يا شركتهاى بيمه‏گر موظفند طرح پيشنهادى خود را به سازمان تأمين اجتماعى و سازمان خدمات درمانى حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمان‏هاى مذكور دريافت نمايند.
در صورتى كه سازمان تأمين اجتماعى و يا سازمان خدمات درمانى با طرح پيشنهادى موافقت ننمايند و اين امر مورد اعتراض پيشنهاد دهنده باشد، مراتب جهت تصميم‏گيرى نهايى به شوراي عالى منعكس خواهد شد.
تبصره 2- دستگاههاى موضوع تبصره (1) به استثناى كميته امداد امام خمينى (ره) موظف‏اند دوسوم سهم درمان يا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختيار سازمان تأمين اجتماعى و يا سازمان خدمات درمانى قرار دهند تا براى تداوم استفاده بيمه شده از خدمات درمانى در دوران مستمرى بگيرى ذخيره شود.
تبصره 3- آئين‏نامه اجرائى اين ماده حداكثر ظرف چهار ماه به پيشنهاد مشترك سازمان تأمين اجتماعى و سازمان خدمات درمانى و تأييد شوراى عالى به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد.
تبصره 4- كميته امداد امام خمينى (ره) علاوه بر سازمانها و شركتهاى بيمه گر دولتى مى‏تواند با مؤسسات خدمات درمانى انعقاد قرار داد نمايد.
 
ماده 8 (از قوانين)
 تعرفه‏هاى خدمات تشخيصي و درمانى بر اساس قيمتهاى واقعى و نرخ سرانه حق بيمه درمانى مصوب به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى با تأييد شوراى عالى به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد.
 
ماده 9 (از قوانين)
 حق بيمه سرانه خدمات درمانى براى گروههاى تحت پوشش بيمه خدمات درمانى و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط بيمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروههاى بيمه شونده و وضعيت اقتصادى و اجتماعى كشور به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى و تأييد شوراى عالى به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد. تبصره – مابه‏التفاوت سهم درمان مشمولين قانون تأمين اجتماعى تا حق سرانه موضوع اين ماده همه ساله در بودجه كل كشور منظور و به سازمان تأمين اجتماعى پرداخت خواهد شد.
 
ماده 10 (از قوانين)
 حداقل شمول و سطح خدمات پزشكى و دارو شامل خدمات پزشكى اورژانس، عمومى و تخصصى (سرپايى و بسترى) كه انجام و ارائه آن در نظام بيمه خدمات درمانى به عهده سازمانهاى بيمه‏گر قرار مى‏گيرد و ليست خدمات فوق تخصصى كه مشمول بيمه‏هاى مضاعف (مكمل) مى‏باشد به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى تأييد شوراى عالى و تصويب هيأت وزيران تعيين و اعلام مى‏شود.
 
ماده 11 (از قوانين)
 تأمين خدمات بهداشتى كه از طريق شبكه بهداشتى و درمانى تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى انجام مى‏شود همچنان رايگان است. تبصره – همه ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى فهرست اين گونه خدمات و اسامى و مشخصات داروها و ملزومات مصرفى رايگان در برنامه‏هاى استراتژيك بهداشتى را تعيين و اعلام مى‏كند.
 
ماده 12 (از قوانين)
 ارائه خدمات درمانى به روستاييان از طريق شبكه‏هاى بهداشتى درمانى و سيستم ارجاع بوده و ميزان حق بيمه سرانه خدمات درمانى روستاييان در شروع برنامه معادل 40% حق سرانه تعيين شده شهرنشينان خواهد بود. تبصره – به منظور حمايت از روستاييان و تعميم بيمه خدمات درمانى در جوامع روستايى و عشايرى، دولت موظف است بخشى از هزينه سرانه بيمه خدمات درمانى روستاييان بيمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومى تأمين و به صورت رديفى مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس موافقت نامه شرح فعاليتهاى جارى جهت حق بيمه سرانه خدمات درمانى افراد مشمول اين ماده و انعقاد قرار داد با سازمانها و شركتهاى بيمه‏گر به مصرف برساند.
 
ماده 13 (از قوانين)
 سهم مشمولان اين قانون از حق بيمه سرانه خدمات درمانى بر حسب گروههاى شغلى به ترتيب زير خواهد بود.
1- كاركنان دولت: يك پنجم تا يك سوم حق بيمه سرانه كه متناسب با حقوق و مزايا با تصويب هيأت وزيران تعيين مى‏شود.
2- مشمولان قانون تأمين اجتماعى: بر طبق مقررات قانون تأمين اجتماعى.
3- روستائيان: براساس مصوبات هيأت وزيران.
4- صاحبان حرف و مشاغل آزاد تا 100% حق بيمه سرانه، به پيشنهاد شوراى عالى و تصويب هيأت وزيران.
5- ساير اقشارى كه در اين قانون ذكرى از آنها به عمل نيامده است، بر اساس پيشنهاد شوراى عالى و تصويب هيأت وزيران.
 
ماده 14 (از قوانين)
 تأمين حق بيمه سرانه خدمات درمانى افراد نيازمند جامعه كه فاقد توانائى پرداخت هستند به پيشنهاد مشترك كميته امداد امام خمينى (ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت رديفى مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختيار كميته ياد شده قرار مى‏گيرد تا بر اساس موافقتنامه شرح فعاليتهاى جارى جهت حق بيمه سرانه خدمات درمانى افراد مذكور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شركتهاى بيمه گر به مصرف برساند. تبصره 1- آئين‏نامه چگونگى تشخيص و تعيين افراد نيازمند مشتمل بر تعاريف، ضوابط و موازين تشخيص، به پيشنهاد مشترك كميته امداد امام خمينى (ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصويب هيأت وزيران مى‏رسد. تبصره 2- كميته امداد امام خمينى (ره) موظف است با رعايت مفاد موضوع تبصره (1) اين ماده ضمن استفاده از همكارى‏هاى وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى از جمله سازمان بهزيستى استانها ، وزارت كشاورزى، وزارت جهاد سازندگى و ديگر سازمانها و نهادها، همه ساله اطلاعات آمارى افراد تحت پوشش و مشمول دريافت خدمات را به تفكيك هر استان تهيه و پس از تأييد شوراى عالى جهت اقدامات اجرائى و پيش بينى و تأمين اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نمايد.
 
ماده 15 (از قوانين)
 سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بيمه خدمات درمانى كارمندان دستگاههايي را كه از بودجه عمومى دولت استفاده مى‏كنند به صورت يك برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر يك از دستگاههاي اجرائى پيش‏بينى و منظور نمايد. دستگاههاى ذيربط موظف‏اند رأساً نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بيمه خدمات درمانى يا ساير شركتها و مؤسسات بيمه‏گر اقدام نمايند. تبصره – علاوه بر مواردى كه در اين قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد ساير بندهاى ماده (13) اين قانون با توجه به درصدهاى مذكور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بيمه شده هر گروه به صورت كمك در رديف‏هاى خاص در قانون بودجه منظور نمائيد.
 
ماده 16 (از قوانين)
 ساير دستگاهها در صورت تمايل مى‏توانند تابع اين قانون باشند.
 
ماده 17 (از قوانين)
 كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتى و درمانى و مراكز تشخيصى و پزشكان كشور موظف به پذيرش و مداواى بيمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاى پزشكى لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند. تبصره – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى موظف است با همكارى سازمان نظام پزشكى و قوه قضائيه مقررات و نحوه نظارت بر امور بيمه خدمات درمانى همگانى را با توجه به اهداف اين قانون و قوانين موجود تعيين و پس از تأييد شوراى عالى به تصويب هيأت وزيران برساند.
 
ماده 18 (از قوانين)
 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى موظف است در اجراى بيمه خدمات درمانى همگانى كشور حداكثر تا يك سال پس از تصويب اين قانون كليه موازين، مقررات، روشهاى نظارتى و آئين‏نامه‏اى موضوع اين قانون را با همكارى مبادى ذيربط تهيه نموده و به تصويب مراجع ذيربط برساند.
 
ماده 19 (از قوانين)
 كليه قوانين و مقررات مغاير با اين قانون پس از لازم‏الاجرا شدن اين قانون لغو مى‏گردد.
قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره در جلسه علنى روز سه‏شنبه مورخ سوم آبان ماه يكهزار و سيصد و هفتاد و سه مجلس شوراى اسلامى تصويب و در تاريخ 11/8/1373 به تأييد شوراى نگهبان رسيده است.
رئيس مجلس شوراى اسلامى – على اكبر ناطق نورى نقل از شماره 14492 – 10/9/1373 روزنامه رسمى

****** قانون اصلاح ماده (5) قانون بيمه همگانى خدمات درمانى كشور

 متن قانون:
 
ماده واحده (از قوانين)
 به انتهاي ماده 5 قانون بيمه همگانى خدمات درمانى كشور – مصوب 1373 – عبارت “در صورتى تابع مقررات عمومى دولت و مؤسساتى كه با سرمايه دولت تشكيل شده‏اند مى‏شود كه در مقررات مزبور صراحتاً از آن ياد شده باشد اضافى مى‏شود.
“قانون فوق مشتمل بر ماده واحده در جلسه علنى روز يكشنبه مورخ هفتم آبانماه يكهزار و سيصد و هفتاد و چهار مجلس شوراى اسلامى تصويب و در تاريخ 74/9/7 به تأئيد شوراى نگهبان رسيد” (مندرج در روزنامه رسمى شماره 14773 – 28/8/1374)
تبصره 1- سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى بوده و داراى شخصيت حقوقى مستقل است.
تبصره 2- وظايف، اختيارات، اركان و تشكيلات، منابع مالى و نحوه اداره و حدود و شمول عمليات و فعاليت سازمان بر طبق اساسنامه‏اى خواهد بود كه حداكثر ظرف سه ماه از تاريخ تصويب اين قانون به پيشنهاد شوراى عالى و به تصويب هيأت وزيران مى‏رسد.
تبصره 3- با تشكيل سازمان، آن قسمت از وظايف، اختيارات، امكانات، كاركنان، دارايى‏ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى كه در امر بيمه خدمات درمانى كاركنان دولت به كار گرفته مى‏شود، به سازمان منتقل مى‏گردد.
تبصره 4- كليه دارايى‏هاى منتقل شده به سازمان توسط هيأتى كه تركيب آن در اساسنامه تعيين مى‏شود، ارزيابى شده و به صورت سرمايه سازمان اعلام خواهد شد.
تبصره 5- هر يك از گروه‏هاى مذكور در ماده فوق داراى صندوق جداگانه‏اى خواهند بود.
 

 

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



نظرات مسدود است