شهرنشینی و معرفی واحدهای عرضه خدمات بهداشتی در شهر

شهرنشینی و معرفی واحدهای عرضه خدمات بهداشتی در شهر
۱- مقدمه
امروزه شهرهای کشورهای رو به توسعه به خاطر افزایش طبیعی جمعیت ( فزونی تولد بر مرگ ) : مهاجرت به درون شهرها و طبقه بندی های نوین مناطق شهری به سرعت در حال گسترش اند . در اولین مراحل توسعه ، مهاجرت روستاییان مهم ترین عامل موثر بر گسترش شهرها است و حال آن که در مراحل بعد ، افزایش طبیعی جمعیت سبب اصلی رشد جمعیت شهری قرار می گیرد .

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز  ،  در بسیاری از کشورهای رو به رشد ، درآمد بیشتر ، کار و اشتغال ، وضعیت اجتماعی بهتر زنان و دسترسی مناسب تر به وسایل ارتباط جمعی کاهش در میزان باروری  شهرنشینان رخ دهد ، حداقل به درجه ای که اثرهای آشکار داشته باشد هنوز اتفاق نیفتاده است . طبقه بندی نوین اجتماعی یا شهر شدن منطقه هایی که در گذشته روستا تلقی می شدند و تغییر در ویژگی های اقتصادی اجتماعی این منطقه ها جز در معدودی از کشورها ، عامل عمده ای در رشد جمعیت شهری نبوده است.
مهاجرت و افزایش طبیعی جمعیت ، به عنوان عامل های موثر در رشد جمعیت شهری بشدت به یکدیگر وابسته اند . بررسی ها نشان داده است که نسل بالنسیه جوان مهاجران روستایی سهم بزرگتری در افزایش جمعیت شهرها دارند چرا که مرگ آنان کمتر و زاد  و ولدشان بیشتر است بین مهاجرین این گروه به شهر و تغییر در رفتار باروری و کاهش زاد و ولد آنان نیز فاصله زمانی قابل ملاحظه ای وجود دارد . مهاجران به شهرها ده سال و تا زمانی که ارزش ها ، باورها و رفتار باروری آنان تغییر یابد زاد و ولد فراوان خود را حفظ می کنند ، به ویژه وقتی دسترسی  آنان به
آموزش ها و خدمات تنظیم خانواده اندک  باشد .

۲- شهر نشینی و بهداشت :
آمار نشان می دهد که در شهرهای ممالک رو به رشد جهان ، درآمد مردم بیشتر ، دسترسی آنان به آموزش زیادتر ، امکان خدمات اچتماعی و رفاهی فراهم تر و وضعیت بهداشتی آنان در مقایسه با روستاها بهتر است . شاخص¬های مختلف سنجش های اجتماعی در همه حال مؤید این مدعاست . میزان مرگ کودکان زیر یکسال ( IMR ) در نواحی روستایی  کشور با درآمد اقتصادی کم یا متوسط که مورد مطالعه بانک جهانی بوده است ، تقریباً دو برابر
منطقه های شهری است . در هندوستان میزان مرگ کودکان زیر یکسال ناحیه های روستایی ۱۰۵ در هزار تولد زنده و در شهرها ۵۷ در هزار گزارش شده است . در پرو میزان مرگ کودکان زیر یکسال در نواحی روستایی و شهری به ترتیب ۱۰۱ و ۵۴ در هزار تولد زنده بوده است . همین میزان در نواحی روستایی ساحل عاج ۱۲۱ و در مناطق شهری ۷۰ برآورد شده است ( ۱۹۹۰ World Bank,  )
اگر چه درآمد ، بهداشت ، رفاه اجتماعی و دیگر خدمت ها در منطقه های شهری وضعیت بهتری دارد ولی منطقه محروم و عقب مانده شهرها در وضعیت اجتماعی و بهداشتی بس بدتری بسر می برند . این گفته ، بخصوص درباره حاشیه شهرها و مناطق دارای جمعیت های پراکنده صادق است و فقر شهرنشینان در تضادی حاد و عمیق با غنای برگزیدگان شهری و زندگی مصرفی آنان قرار می گیرد . منطقه های فقیر نشین و حاشیه ای در کشورهای رو به رشد جهان ثلث تا نیمی از جمعیت های شهری را در بر می گیرد . در این جامعه ها ، مردم در شرایطی پر از ازدحام ،
محیط های ناسالم ، بدون آب سالم و دور از کار و اشتغال بسر می برند . مردم ناحیه های فقیرتر این کشورها به طور عمده در معرض ارتکاب اعمال خلاف قانون ، در خطر صدمه های طبیعیت ، سیل و آلودگی های شییمایی ، گرفتار بسیاری از بیماری ها و جرم های اجتماعی اند .
با وجود این ، میانگین های آماری غالباً سرپوشی است بر شرایط نامساعد بهداشتی در منطقه های فقیر شهری ، درآمد کم ، شرایط محیطی نامطلوب ، تغذیه ناسالم و نداشتن دسترسی به مراقبت های بهداشتی ، تنظیم خانواده و خدمت های اجتماعی در بسیاری از منطقه های فقیر نشین شهری ، وضعیت مردان این ناحیه ها را ناپایدار و مخاطره آمیز ساخته است.

۳- شهرنشینی و باروری
علی رغم وضعیتی که ذکر شد ، در کشورهای رو به رشد جهان ، مهاجرت روستاییان به شهرها به علت تفاوت های واقعی یا متصور میان شرایط اقتصادی – اجتماعی زندگی در شهر و روستا هم چنان به شکلی مهار ناشده ادامه دارد متوسط میزان رشد سالانه جمعیت شهری در جنوب آسیا در فاصله سال های ۱۹۸۰ تا ۱۹۸۸ ، ۴ درصد و در ناحیه Sub Saharan آفریقا ۲/۶ درصد بوده است . گرچه جمعیت شناسان در دهه گذشته ، تخفیف مختصر در رشد شهرهای بزرگ با ۵ میلیون نفر یا بیشتر را در همه گیتی اعلام داشته اند ولی این پدیده ممکن است ناشی از پراکندگی و پخش شدن محل های سکونت مردم در ورای محدوده شهرهای بزرگ باشد و بنابراین باید آن را حاصل دشواری در روش های جمع آوری اطلاعات و آمارها دانست نه کاهش واقعی در رشد جمعیت .
رشد مستمر شهرهای بسیار بزرگ به یک اندازه از سوی اقتصاددانان و سیاست گذاران مورد بحث بوده است . یکی از مکتب های فکری مدعی رشد اقتصادی را فزونی می بخشد . مکتب دیگر بر این اعتقاد است که دستاوردهای کوتاه مدت اقتصادی در شهرهای کلان دیر با زود مقهور اقتصادی ناسالم خواهد شد چرا که قطبی شدن اقتصاد بین مناطق روستایی و شهری سبب نارضایتی و نابرابری های وسیع تر اجتماعی می شود . به این نکته نیز باید اشاره کرد که
مساله ها و مشکل های اجتماعی لاجرم اقشار کم درآمد اجتماعی مقیم شهرها را در فشار می گذارد زیرا این گروه های راهی برای گریز از آن ندارد
رشد شهرها به طور عمده حاصل افزایش طبیعی جمعیت و مهاجرت هاست . جز در موارد بسیار استثنایی ، کوشش های گذشته در کشورهای رو به رشد جهان برای جلوگیری از مهاجرت به درون شهرها چندان موفقیت آمیز نبوده است . بنابراین در کوشش سیاست گذاران برای محدود ساختن رشد شهرها ، شاید روش های تنظیم خانواده فراهم ترین ابزار باشد  .
موازین مورد نیاز برای تنظیم باروری شهرها  و یا هر جای دیگر به خوبی شناخته شده است . ابتدا باید سیاسیتی روشن برای کنترل جمعیت توسط مسوولان تدوین و اجرا شود . اجرای این سیاست از طریق تعیین هدف های کمی و کیفی مبتنی بر پیش بینی های علمی جمعیت و سنجش های معقول و واقع بینانه ی توانایی بخش های عمومی و خصوصی کشور میسر می گردد . در درجه دوم ، سیاسیت جمعیتی باید از طریق اطلاع رسانی مؤثر ، آموزش ، و ارتباط ها و تبدیل آن به یک استراتژی مناسب با مردم در میان گذارده شود .
در مرحله سوم ، باید موسسه هایی کارآ و اثر بخش برای پاسخ گویی کامل و کافی به تقاضاهای مردم در زمینه
خدمت های بهداشتی و تنظیم خانواده که پس از توفیق در اجرای برنامه های اطلاع رسانی ، آموزش و ارتباط ها شکل
می گیرد – پدید آید . به عبارت دیگر باید زیرساختی مرکب از بخش های عمومی ، خصوصی و غیر دولتی پای گیرد که بیمارستان ها و کلینیک های دولتی ، واحدهای بخش خصوصی نهادهای مردمی و دیگر تلاش های جمعی را در خود جای دهد . در گام چهارم ، و در نهایت ، باید با بکارگیری تمامی توانمندی های برنامه ریزی ، اجرا و مدیریت اطمینان یافت که همه منابع های انسانی ، تکنولوژیک و مادی مورد نیاز برنامه های جمعیتی در جاهای مناسب ، به میزان درست و در زمان صحیح بکار گرفته شده است .
۳-۱ سیاست جمعیتی
بیشتر کشورهای در حال توسعه جهان ، سیاسیت جمعیتی جداگانه ای برای مناطق شهری و روستایی ندارند . در آخرین بررسی سازمان ملل متحد درباره سیاست های جمعیتی ، ۱/۴۹ درصد از ۱۰۸ دولت مورد پرسش ، رشد جمعیت خود را نامطلوب ( بسیار زیاد ) اعلام داشته اند و از این رو سیاست ها و برنامه های خاصی را برای محدود ساختن آن بکار گرفته اند . جالب توجه است که ۴/۷۰ درصد از دولت های مورد بررسی ، توزیع جمعیت در پهنه کشور خود را غیرقابل قبول دانسته و به همین دلیل کنترل رشد سریع جمعیت را لازم شمرده اند . حدود ۴/۴۵ درصد از دولت ها گفته اند توزیع جمعیت محتاج تغییرهای عمده است و ۲۵ درصد آنها این تغییر را نیازی کوچک شمرده اند . با وجود این همه عدم رضایت از سیاسیت توزیع جمعیت ، دولت های بسیار معدودی سیاست ها و روش های معینی را برای برخورد صحیح با مهاجرت روستاییان به شهرها بکار بسته اند و حال آن که برنامه های تنظیم خانواده در شهرها از حمایت وسیع ملی و محلی برخوردار بوده است ( ۱۹۹۰ ، UN صفحه ۲۳ و ۲۹ ) .
اغلب سیاست ها و برنامه های تنظیم باروری در منطقه های شهری به شکل ادغام یافته با دیگر خدمت های بهداشتی است . به طور سنتی ، برنامه های تنظیم خانواده آمیخته با خدمت های بهداشت مادر و کودک عرضه می شود . پاره ای از کشورها که مقابله با رشد جمعیت از اولویت برخوردار است . تشکیلات عمودی ویژه ای به موازات دیگر
سازمان های عرضه خدمات بهداشتی به کار ارائه خدمات تنظیم خانواده مبادرت می ورزد . هر چند که این گونه
برنامه های عمودی ممکن است در بعضی از کشورها به موفقیت هایی نایل آید ولی به طور معمول بسیار پرهزینه است ، غلبه بر دوباره کاری های آن در کنار نظام بهداشتی دشوار می نماید و رقابت کارکنان و مسائل ناشی از عدم هماهنگی ضایعات فراوانی را در استفاده از منبع های محدود سبب می شود .
در تعدادی از کشورها ، با اتخاذ سیاست های جمعیتی و هماهنگ ساختن برنامه ها در بالاترین سطح سیاست گذاری از دوباره کاری و ضایع شدن منبع ها منابع جلوگیری کرده اند . این تدبیر اغلب به صورت تشکیل کمیسیون ملی جمعیت در هیات دولت یا در نهاد ریاست حمهوری یعنی در بالاترین سطح تصمیم گیری ، سیاست گذاری و هماهنگی تجلی می یابد در سطح شهر ها ، هیات هماهنگ کننده مشابهی شکل می گیرد اگر اجرای برنامه های تنظیم خانواده به شکل یک برنامه عمودی ، و جدا از نظام بهداشتی و دیگر واحدهای عرضه خدمات صورت نگیرد می توان از مشکل های بسیاری جلوگیری کرد .
۳-۲ تبلیغ سیاست جمعیتی
برای نشر موثر سیاست جمعیتی و انتشار وسیع آن در میان مردم شهری ، استراتژی جامعی ضرورت دارد تا بتوان بر عقیده و رفتار آنان در امر باروری اثر گذارد پیام های ناظر بر امر جمعیت باید از همه مسیرهای ممکن بگذرد وسیله های ارتباط جمعی ، مدرسه ها ، شبکه مسوولان دولتی ، رهبران جامعه و صاحبان نفوذ ، همه وراحدهای اداری عرضه
خدمت ها و مثل آنها گاه واحد جداگانه ای برای اطلاع رسانی ، آموزش و ارتباط باید فقط بر تبلیغات همکانی موضوع های جمعیتی تکیه کند و بیشترین تقاضا برای خدمت های تنظیم خانواده را بوجود آورد . اگر فعالیت این واحد با حمایت عرضه کنندگان کاردان و پرورش یافته خدمات – که با انتقال پیام ها از طریق مشاوره و راهنمایی آشنایی دارند – تقویت نشود احتمال بی اثر ماندن ارتباط ها و آموزش ها کم نخواهد بود .
ارتباط و آموزش جمعیتی باید از جانب رهبران جمعیت های شهری و صاحبان نفوذ نیز حمایت شود . در بسیاری از شهرهای کشورهای در حال توسعه ، شهرنشینان در درون انجمن های محلی و همسایگان تشکل یافته اند و از این طریق به کمک های متقابل و اقدام های جمعیت دست می یازند . این نکته حتی درباره ساکنان ناحیه های حاشیه شهر و جمعیت های متفرقه که در آنها مردم به طور عمده بر ساختارهای تعاونی از نوع روستایی تکیه دارند ولی از توان بالقوه مشارکت های جمعی برخوردار می باشند نیز صادق است . جاهایی که این گونه ساختارهای اجتماعی در تبلیغات و آموزش عمومی مشارکت مستقیم دارند از نظر توفیق برنامه ها بسیار مؤثر بوده اند .
۳-۳ سازماندهی جمعیت و نظام بهداشتی :
همانطور که قبلاً اشاره شد ، ادغام فعالیت های ناظر بر جمعیت و نظام عرضه خدمت های بهداشتی در توفیق برنامه بسیار مفید و موثر است . در این حال نظام بهداشتی باید مرکب باشد از بیمارستان ها ، کلینیک ها ، مراکز توزیع وسیله ها و واحدهای سیار دولتی ؛ شبکه های از بیمارستان ها ؛ کلینیک های خصوصی و متخصصان پزشکی و بهداشتی ؛
کلینیک های غیردولتی ، واحدهایی که توسط سازمان های خیریه ، مذهبی و شهرداری ها اداره می شود ؛ و واحدهای عرضه خدمات تنظیم خانواده که زیر نظر گروه هایی مانند اتحادیه های کارگری ، کارخانه ها ، انجمن کارکنان دولت و نظایر آن قرار دارد . به سبب تنوع فراوان این گونه موسسه ها در شهرها ، اعلام سیاست ها و برنامه های روشن جمعیتی و بهداشتی از لوازم عمده کار است .
در بسیاری از کشورهای در حال توسعه یکی از نگرانی های خاص مسوولان ، تمرکز و تراکم فوق العاده ی این گونه موسسه ها و جمعیت ها در شهرهاست . به طور معمول ، اعتبارهای دولت برای هزینه های بهداشتی در شهرها سه برابر روستاهاست . بخش خصوصی نیز بسیار بیش از این به شهرها توجه دارد چرا که دارندگان توان مالی و کسانی که
می توانند هزینه خدمات بهداشتی را به بخش خصوصی بپردازند . به طور عمده ساکن شهرهایند . یکی دیگر از نگرانی های جدی ، تمرکز فوق العاده ای هزینه های بهداشتی در خدمت های درمانی است . تخمین زده اند که حدود ۷۰ تا ۸۵ درصد از کل هزینه های بهداشتی کشورهای در حال توسعه ، چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی ، صرف خدمت های درمانی می شود . فقط ۵ تا ۱۰ درصد از اعتبارهای بهداشتی به خدمت هایی مثل آموزش بهداشت ، مبارزه با انواع حشره ها و نظایر آن اختصاص می یابد در حالی که ۱۰ تا ۲۰ درصد اعتبارها صرف
خدمت های پیشگیری می شود . در قسمت درمان ، بیمارستان ها اغلب بیش از ۸۰ درصد کل هزینه های بهداشتی را به خود اختصاص می دهند . اکثریت بیمارستان ها در منطقه های شهری قرار دارد .
یکی از نتیجه های این عدم تعادل در توزیع خدمت های بهداشتی ، ادامه جاذبه های شهری برای مردم روستاست . حتی در کشورهایی که از نظر تامین مراقبت های اولیه بهداشتی در روستا قبول تعهد کرده اند ، مردم روستایی نیازمند به خدمت های بهداشتی ، واحدهای موجود در روستا را نادیده می گیرند و به طور مستقیم به مرکز های پزشکی شهر مراجعه می کنند . در کشورهایی که وسیله های حمل و نقل کافی نیست علاقه مردم روستا برای مراجعه به مرکزهای شهری ، در ساعت ها و روزهایی که صرف دست یافتن به خدمت های می شود ، بیماران با خطرهای بیشتری روبر
می سازد . این مجموعه بار دیگر حلقه معیوب نادیده گرفتن واحدهای موجود در ناحیه های روستایی را وسیع تر و شدیدتر می سازد .
در کشورهایی که مهار کردن رشد بدون توقف جمعیت شهری ضرورت دارد ، توجه به عامل هایی که بر عرضه خدمات بهداشتی و جمعیتی در شهرها اثر می گذارند ضرورت و اهمیت بیشتر می یابد . با وجود این ، این اشاره ضرورت دارد که در مقایسه با وضعیت منطقه های روستایی ، شهرها از زمینه های بسیار مساعدتری برای اجرای
برنامه های تنظیم باروری برخوردار می باشند . ساکنان شهرها ، اکثر از سواد و آموزش بیشتر ، درآمد فزون تر ، دسترسی سهل تر به وسایل ارتباط جمعی – یعنی تمامی عامل هایی که با کاهش باروری رابطه مستقیم دارند  برخوردار هستند . در مقایسه با زنان روستایی ، زنان شهری با سوادترند ، احتمال اشتغال آنان در بخش های شناخته شده بیشتر است و به خدمت های بهداشتی و تنظیم خانواده دسترسی سهل تر دارند . بنابراین ، در مجموع ، میزان باروری زنان شهری کمتر از زنان روستایی است .
از شرط های مثبت ذکر شده نباید به این نتیجه رسید که موضوع های مربوط به بهداشت و جمعیت در منطقه های شهری کشورهای رو به رشد با مساله های دشوار روبرو نیست . در بسیاری از کشورها ، وضعیت بهداشتی و جمعیتی شهرها هنوز با تنگناهای فراوان مواجه است . به بعضی از مهم ترین آنها اشاره می شود .
 
۴- مساله های ویژه بهداشت و جمعیت
۴-۱ مهاجران
در اغلب کشورهای روبه رشد جهان ، مهاجرت از روستا به شهر سبب ثلث تا نیمی از افزایش سالانه جمعیت شهرهاست . براساس بررسی های متعدد اجتماعی – فرهنگی به نظر می رسد میزان باروری در مهاجران از روستا به شهر ، بیشتر از ساکنان بومی شهرهاست . اگر به طور معمول سواد و آموزش روستاییان به شهر آمده ، بیشتر از در روستا ماندگان است ولی مهاجران به شهر آمده تا سال ها همه ارزش های زندگی روستایی خود – و در راس آنها رفتار باروری – را حفظ می کنند .
مهاجران موقت یا ادواری بی آنکه در ساختارها و تشکیلات اجتماعی شهرها حل شوند از خدمت های بهداشتی و جمعیتی شهر استفاده می کنند . همان ظور که گفته شد ، مهاجران مذکور به این خاطر در صدد استفاده از خدمت های شهری بر می آیند که عرضه این گونه امکان ها در محل های زندگی آنان بسیار محدود است و یا اصلاً نیست طبیعی است که این تمایل روستاییان ، باری اضافی بر دوش شهرهاست و در همان حال رغبت دولت را به بهبود خدمت ها در روستا کاهش می دهد .
۴-۲- زنان در منطقه های شهری
وضعیت اجتماعی و اقتصادی زنان در کشورهای رو به رشد ، آنان را در موقعیت نامساعدتر و محروم تر قرار می دهد ولی همین وضعیت در شهرها شدت بیشتر می یابد تعدادی از مطالعه ها مربوط به مهاجرت های روستا به شهر نشان داده است که زنان در جریان تصمیم گیری برای مهاجرت ، نقش درجه دوم دارند بخصوص در مواردی که مهاجرت با ازدواج ارتباط می یابد ، میل به حفظ کانون خانواده وجود دارد و یا زن به صورت موجودی وابسته تلقی می شود .
در بسیاری از شهرهای بزرگ کشورهای در حال توسعه ، یکی از روندهای هشدار دهنده ، رشد سریع خانواده هایی است که به دلیل : حاملگی های سنین پایین ، رها شدگی توسط شوهر ، یا جدایی و طلاق ، توسط زنان سرپرستی
می شوند . این گونه خانواده ها ، در پایین ترین حد وضعیت اقتصادی – اجتماعی قرار می گیرند زیر ا برای زن سرپرست خانواده غیرممکن است که بتواند کاری تمام وقت بیابد .
در همان حال مراقبت درستی از خانه و کودکان خویش به عمل آورد . در بسیاری از منطقه ها شهری ، « حفاظ ایمن » حاصل از خویشاوندی یا خانواده های گسترده بشدت دچار آسیب دیدگی و فرسودگی است .
۴-۳- جوانان
جوانان منطقه های شهری ، مانند زنان ، از نظر دسترسی به خدمات بهداشت و تنظیم خانواده در محرومیت بسر می برند. گفته اند که یکی از اثرهای عمده ی رشد سریع شهرنشینی ، گسستگی پیوندهای خانوادگی و غفلت از حفظ یا برپایی حفاظ ایمنی است که جوانان را در پناه می گرفته است . سازمان ملل متحد برآورد کرده بودکه تا سال ۲۰۰۰ ، نیمی از جمعیت جهان ، زیر ۲۵ سال خواهد بود ( ۱۹۹۱ ، UN ) . در این زمان بیش از نیم میلیارد نفر جوان به سن ۱۵ تا ۱۹ سال خواهد بود که نیازمند آموزش های زندگی خانوادگی و در صورت لزوم استفاده از خدمت های تنظیم خانواده اند . شمار قابل ملاحظه ای از این گروه ، ساکنان منطقه های شهری کشورهای در حال توسعه خواهند بود .
یکی از مساله های عمده شهرها در منطقه های رو به رشد جهان ، حاملگی های فراوان سنین پایین ، شیوع بیماری ها آمیزشی در جوانان و فقدان ساختارهای اجتماعی مشخص دولتی یا خصوصی برای برخورد با این مشکل ها است . در پاره ای از جامعه های شهری ، به دلیل تابوهای اجتماعی و بارورهای مذهبی ، آموزش جنسی نوجوانان قلمرویی ناشناخته است . جوانان به سن باروری در منطقه های شهری بیشتر کشورهای رو به رشد ، منکر دسترسی به وسایل پیشگیری از حاملگی اند . سیاست معمول در برخورد با دختران نوجوانی که « دچار دردسر می شوند » اخراج آنها از مدرسه ، تنبیه توسط پدر و مادر ، تحمل محدودیت های اجتماعی و یا اگر دختر ، خیلی « خوش اقبال و سعادتمند » باشد ، ازدواج زودرس است . در مواردی ، حاملگی ناخواسته در جاهای غیرمجاز و کثیف و با روش های غیرقانونی سقط
می شود . سه چهارم از مرگ مادران در کشورهای رو به رشد جهان حاصل ۵ علت عمده است و سقط های ناسالم یکی از آنهاست ( و چهار علت دیگر خونریزی ، عفونت ، مسمومیت حاملگی و زایمان های سخت ) میزان مرگ مادران در سنین ۱۵ تا ۱۹ سالگی دو برابر مرگ های ۲۰ تا ۲۴ سالگی است . احتمال مرگ اولین کودک مادران کم سن و سال ۸۰ درصد بیشتر از احتمال مرگ فرزندان دوم یا سوم مادران ۲۰ تا ۲۴ ساله است.
۴-۴- مشارکت جامعه
در بیشتر کشورهای رو به رشد ، بخش دولتی اغلب به دلیل فقدان منابع قادر به عرضه خدمت های بهداشت و تنظیم خانواده به همه مردم نیست . از این رو ، مشارکت کامل جامعه به شکل تامین واحدهای عرضه خدمات ، کار داوطلبانه و کمک های نقدی و جنسی ضرورت تام دارد . رهبران جامعه ، از مهم ترین رابطان تفکر تنظیم خانواده به حساب
می آیند . رهبران جامعه می توانند مردم را در کار ایمن سازی ، برنامه های بهسازی ، پاکسازی محیط و تنظیم خانواده بسیج کنند و گرد هم آورند .
با وجود اهمیت شناخته شده مشارکت جامعه ، سازماندهی مردم فقیر جامعه های شهری با دشواری های عمده روبروست . این دشواری بخصوص در برخورد با مهاجران جدید و نواحی قدیمی حاشیه شهری محسوس است . در مورد اول ، مهاجران تازه اغلب یکدیگر را نمی شناسند ، در گروه های پیکارگر و ستیزه جو گرد هم می آیند ، میل به همکاری با خود یا با دولت نشان نمی دهند در مواقعی که محل اسکان تازه به شهرآمدگان ، غیرقانونی و نامطمئن است ، انبوهی از منبع ها به جای خدمت های بهداشتی و اجتماعی به تامین امنیت بیشتر ساکنان ناحیه اختصاص می یابد . در حاشیه نشین های قدیمی شهرها ، ممکن است رخوت و ناامیدی غالب گردد زیرا تنها آنان که راه دیگری ندارند در آنجا باقی مانده اند و گرنه با استعدادها و دارندگان استطاعت کسب و کار خیلی وقت پیش آنجا را ترک گفته اند . در چنین حالتی ، سازماندهی اجتماعی بشدت مشکل می شود .
واقعیت این که ، بدون مشارکت جامعه ، بسیاری از برنامه های بهداشتی و تنظیم خانواده در شهرها کشورها در حال توسعه محکوم به شکست است . نمایندگان دولت در سطح ملی و استانی منبع های مالی کافی برای عرضه خدمت های بهداشتی و تنظیم خانواده در اختیار ندارند . شاید فقط به سختی بتوانند از عهده پرداخت حقوق و مزایا و هزینه های تامین داروهای اساسی و بعضی نیازمندی های ضرور دیگر برآیند . برنامه های آموزش و تبلیغ بسیج همگانی مردم ، و سوق دادن آنها به سوی بهداشت و بهبود محیط زندگی مستلزم مشارکت جدی و کامل همه مردم است . به خاطر فقر عمومی ، استفاده از خدمت های بهداشتی بخش خصوصی برای عامه مردم میسر نیست و ناچار باید روی خدمت های دولت حساب کنند . دولت نیز به نوبه خود ، برای تکمیل فعالیت ها ناگزیر باید بر مردم و پای گرفتن روحیه اتکایی در میان آنان تکیه کند .
در جامعه های کم درآمد شهری ، بهبود چشم گیرتر وضعیت بهداشتی مردم با رو کردن بیشتر به خدمت های پیشگیری و کاستن از تکیه بر دیدگاه های درمانی میسر می شود . به عنوان مثال زهکشی هرزاب ها و پرکردن چالاب ها که کانون رشد پشه است برای پیشگیری از مالاریاوحیوانات موزی  اهمیت بسیار دارد . دفع درست زباله و فضولات انسانی برای پیشگیری از بیماری های عفونی : مانند وبا ، تیفوئید ، اسهال و بیماری های انگلی ، ضرور است . تامین آب آشامیدنی سالم برای مردم فقیر شهرها از هر نظر و با هر معیار ضرورت دارد . تمام این فعالیت ها ، نیازمند مشارکت جامعه است ..
مشارکت جامعه ، پیش نیازی موثر برای برنامه های تنظیم خانواده نیز هست . برنامه های اطلاع رسانی و آموزش اگر با استفاده از همکاری رهبران جامعه و مردم صاحب نفوذ صورت پذیرد اثر بسیار برجای می گذارد . توزیع وسایل پیشگیری از حاملگی اگر با استفاده از عوامل محلی – که برای مشاوره آموزش دیده اند ، مورد اعتماد مردمند وانگیزه کافی برای اجرای این وظیفه ها دارند – صورت گیرد موثرتر خواهد بود . سازماندهی برنامه های همگانی تنظیم خانواده از طریق گروه های داوطلب مامور نشر اطلاعات ، تامین خدمت ها یا ارجاع مواردی که بیرون از قلمرو و توانایی آنها قرار می گیرد ، بخوبی قابل اجرا است . حتی فروش وسیله های جلوگیری از حاملگی نیز اگر با استفاده از کمک مردم صورت گیرد بسیار به صرفه است .
۴-۵- هماهنگی
تجربه نشان داده است که کنترل باروری در شهرهای کشورهای رو به رشداز طریق برنامه های ادغام یافته ای که در آن تنظیم خانواده جزیی از کل نظام بهداشتی تلقی می شود میسرتر است . در بعضی از کشورهای دولت ها ،
سازمان های عمودی خاصی برای عرضه خدمت های تنظیم خانواده فراهم می کنند . این سازمان ها اغلب در آغاز با توفیق روبرو می شوند ولی در درازمدت بسیاری از آنها پرهزینه از آب در می آیند . دوباره کاری و چشم و هم چشمی واحدهای عرضه خدمت های بهداشتی و تنظیم خانواده که در این نظام ها بسیار عادی است ، در طولانی مدت آنها را کم اثر می سازد .
در غیاب برنامه ریزی مدون یا در صورت برنامه ریزی های ضعیف ، فقدان هماهنگی در درون هر واحد عرضه کننده خدمت های بهداشتی و تنظیم خانواده نیز متحمل است . به عنوان مثال ، بعضی از نظام های بهداشتی واحدهای مستقل برای آگاه سازی عمومی و آموزش همگانی بر پا می کنند که ارتباط نزدیک با قسمت های عرضه خدمت ها ندارند . این گونه واحدها نقش خود را منحصر به افزایش میزان تقاضای مردم به خدمات بهداشتی و تنظیم خانواده می بینند . ممکن است استفاده این واحدها از وسایل ارتباط جمعی بسیار کامل و موثر باشد ولی بکلی از فرصت هایی که در واحدهای عرضه خدمات برای ارتباط های آنها فراهم است بخصوص درجاهایی که کارکنان با گروه های کوچک مردم ارتباط مستقیم دارند – غفلت می ورزند . کارکنان واحدهای عرضه خدمات نیز به نوبۀ خود ، اگر از آموزش کافی در زمینه ارتباط صحیح برخوردار نباشند قادر به آموزش موثر مردم در برخوردهای چهره به چهره و مشاوره و راهنمایی درست نخواهد بود .
وقتی تا پایان قرن حاضر ، نیمی از جمعیت جهان مقیم شهرها خواهند بود ، محدود ساختن سرعت رشد جمعیت های شهری و شهرها خواهند بود ، محدود ساختن سرعت رشد جمعیت های شهری و گسترش خدمت های بهداشت و تنظیم خانواده و رساندن آن به مردم شهرها یکی از سیاست های بسیار عمدۀ مورد نیاز است . اگر چه در سابق مهاجرت از روستا به شهر در رشد شهرهای کشورهای رو به رشد سهم عمده داشته است ولی اکنون رشد طبیعی جمعیت جزئی مهم تر در رشد جمعیت شهرها می باشد . از این رو ، اجرای برنامه های تنظیم خانواده در شهرهای کشورهای توسعه یابنده واجب است .  
در جامعه های شهری آمار نشان دهنده آن است که مردم شهرها از وضعیت بهداشتی و اقتصادی بهتر از مردم روستاها برخوردارند ولی این آمارها خود سرپوشی بر فقر گسترده مردم و وضعیت خراب آنان در حاشیه شهرها و منطقه های مسکونی پراکنده است . در بسیاری از کشورها ، محرومان شهری در وضعیت بس مخاطره آمیز و ناسالم ، بدون آب آشامیدنی سالم ، دور از تسهیلات دفع زباله و فضولات انسانی و بدون دسترسی به خدمت های پزشکی و بهداشتی بسر می برند . وضعیت هولناک این مردم ، اغلب در قیاس با تنعم و غنای قشرهای مرفه و زندگی مصرفی آنان شاخص تر
می شود . مضحک تر این که هنوز هم روستاییان برای زندگی در شهر ارزش های فراوان قائلند و این توهم هم چنان جاذبه مهاجرت از روستا به شهر را زنده نگاه می دارد . در گذشته تلاش برای جلوگیری از این مهاجرت ها تقریباً همواره ناموفق بوده است .
کاهش رشد جمعیت شهری مستلزم اجرای موثر برنامه ها وسیاست های تنظیم خانواده است . کنترل باروری در شهر به چند عامل بستگی دارد : افزایش درآمد ، اشتغال بیشتر گسترش سواد و آموزش ( بخصوص در زنان ) ، تغذیه بهتر ، دسترسی به خدمت های بهداشتی ، فراهم بودن وسیله های جلوگیری از حاملگی ، و همکاری های موثر بین نظام بهداشتی و مردم . گروه های خاص : مانند جوانان ، زنان و مردم محروم ، حق دارند که از خدمت های اجتماعی و از آن جمله تنظیم خانواده بهره مندشوند . هماهنگی بین سازمان ها برای توفیق در اجرای برنامه های بهداشتی و تنظیم خانواده اهمیت وافر دارد . همکاری کامل مردم در محل های زندگی آنان پیش نیازی عمده برای موفقت در اجرای
برنامه هاست .
 
واحدهای عرضه خدمات در شهر :
اول – پایگاه بهداشت شهری :
کلیه خدمات بهداشتی که در روستا به عهده خانه های بهداشت قرار دارد ، در مناطق شهری به عهده پایگاه بهداشت است . تفاوت وظایف پایگاه و خانه بهداشت در سه نکته زیر است . در پایگاه بهداشت شهری :
• علاوه بر خدمات بهداشتی مذکور در وظایف خانه بهداشت ، امکان گذاشتن IUD و تهیه پاپ اسمیر فراهم است .
• مراجعه کارکنان به منازل الزامی نیست و پیگیری خدمات می تواند از طریق داوطلبان بهداشت و یا به وسیله تلفن و مکاتبه انجام گیرد .
• کارکنان پایگاه بهداشت شهری وظیفه پرداختن به خدمات درمانی ، حتی در حد داروهای OTC1 را ندارند ؛ ولی می توانند مراجعه کنندگان بیمار را با صدور معرفی نامه به مراکز بهداشتی درمانی یا پزشکان بخش خصوصی ارجاع کند .
بنابراین ، فهرست وظایف پایگاه ها عبارت خواهد بود از :
– جمع آوری آمار و اطلاعات حیاتی و بهداشتی منطقه و جمعیت تحت پوشش
– تشکیل گروه های داوطلب و شوراهای بهداشت
– آموزش بهداشت جامعه در زمینه های گوناگون
– مراقبت از زنان باردار
– مراقبت از کودکان صفر تا ۶ سال
– تنظیم خانواده و گذاشتن I.U.D
– تهیه پاپ اسمیر
– مراقبت از بهداشت دانش آموزان و نوجوانان
– بهداشت محیط مدارس
– آموزش بهداشت دهان و دندان به زنان باردار و شیرده و دانش آموزان
– آموزش تغذیه صحیح و استفاده درست از منابع غذایی در دسترس
– ایمن سازی
– مراقبت از بهداشت کارگران
– بهداشت محیط کارگاه ها
– بهداشت محیط مکان های عمومی
– بهداشت مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی
– مشارکت در آموزش دانشجویان
– مشارکت در طرح های پژوهشی
اگر دسترسی سهل به خدمات بهداشتی درمانی در نقاط شهری را ، با پای پیاده ، حدود نیم تا یک کیلومتر منظور کنیم ، محدوده جغرافیایی پوشش یک پایگاه بهداشت شهری بین یک تا چهار کیلومتر مربع متغیر خواهد بود . بنابراین ، حتی در شهرهای کم تراکم کشور ( تراکم های چهار تا پنج هزار نفر در کیلومتر مربع ) ، به طور متوسط جمعیتی حدود ۱۲۰۰۰ نفر در پوشش هر پایگاه بهداشت شهری قرار خواهند گرفت . حال اگر با دیدگاهی نظیر آنچه که در مورد خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی روستایی اعمال کردیم ، قسمت مربوط به ارائه خدمات بهداشتی را از بخش حمایت پزشکی و پیراپزشکی این خدمات جدا کنیم ، مفهوم عملی پایگاه بهداشت مشخص خواهد شد ؛ و پایگاه بهداشت ضمیمه ( همانند خانه بهداشت ضمیمه ) شکل و جایگاه خود را خواهد یافت .
در این برداشت ، با افزایش تراکم جمعیت ، تا ۱۲۰۰۰ نفر در کیلومتر مربع ، مشکلی برای ایجاد پایگاه پدید نخواهد آمد . تنها مشکل ، ایجاد این واحدها با فاصله های یک کیلومتر یا کمتر است ، که از نظر سرمایه گذاری اولیه افراطی به نظر می رسد . همچنین بررسی دو حالت دیگر ضروری است :
حالت نخست – کلان شهرها و یا محله هایی از این شهرها که تراکم جمعیت در آنها از ۱۲۰۰۰ نفر در کیلومتر مربع بیشتر است و گاه به ۶۰۰۰۰ نفر در کیلومتر مربع ( مثل برخی از محله های تهران ) می رسد . اگر ایجاد بیش از یک پایگاه در هر کیلومتر مربع میسر و قابل توجیه نباشد ، می توان با بزرگتر کردن ابعاد پایگاه ، پرسنل بیشتری برای پایگاه فراهم ساخت ، به طوری که برای ارائه خدمت به جمعیت تحت پوشش مناسب و کافی باشند .
حالت دوم – شهرک ها و حاشیه های شهرها که تراکم جمعیت در آنها از ۳ هزار نفر در کیلومتر مربع کمتر است . اگر کاهش تراکم جمعیت به ۲۰۰۰ نفر در کیلومتر مربع برسد ، ایجاد پایگاه ، برای جمعیتی معادل ۸۰۰۰ نفر ( محدوده جغرافیایی چهار کیلومتر مربع ) ، با کاهش تعداد پرسنل پایگاه ، قابل توجیه خواهد بود . مواردی که تراکم جمعیت کمتر از ۲۰۰۰ نفر و یا جمعیت تحت پوشش کمتر از ۸۰۰۰ نفر باشد ، مواردی استثنایی خواهند بود که باید حسب مورد جداگانه بررسی و تصمیم گیری شود . جز در چنین حالت های نادر و داشتن دلایل سیاسی ، فرهنگی یا اجتماعی ، ایجاد پایگاه برای جمعیت های کمتر از ۱۲ هزار نفر از نظر اقتصادی و اجرایی قابل توجیه و عقلایی نخواهد بود .
با توجه به توضیح فوق ، هر مرکز بهداشتی درمانی شهری حداقل یک پایگاه بهداشت خواهد داشت ؛ که پایگاه ضمیمه نام دارد . اگر تراکم جمعیت زیاد باشد ، ایجاد پایگاه های متعدد ضرورت خواهد یافت . در این حال ، برای نظارت و قبول موارد ارجاع مربوط به مراقبت های بهداشتی ، به ازای هر چهار پایگاه ( با احتساب پایگاه ضمیمه ) یک مرکز بهداشتی درمانی با سه پزشک لازم خواهد بود . یکی از این پزشکان ( به نوبت به صورت گردشی ) مسئول بازدید منظم از پایگاه ها و دو نفر دیگر مسئول دیدن بیماران ارجاع شده از پایگاه ها خواهند بود .
هر پایگاه باید کوشش کند که به ازای هر پنجاه تا صد خانوار ( ۲۵۰ تا ۵۰۰ نفر جمعیت ) حداقل یک رابط بهداشتی از زنان داوطلب منطقه داشته باشد . بنابراین هر پایگاه بین ۲۵ تا ۵۰ داوطلب بهداشت خواهد داشت . تشکیل گروه¬های رابط یکی از مهمترین روش جلب مشارکت فعال مردم در خدمات بهداشتی به حساب می آید . هر پایگاه بهداشت به کمک رابطان خود می تواند همه ساله پرونده خانوارهای تحت پوشش خود را تکمیل و وقایع حیاتی مربوط به خانوارهای مذکور را ثبت نماید . رابط های بهداشت می توانند در گسترش آموزش بهداشت ، پیگیری مراجعه کنندگانی که به موقع مراجعه نکرده اند و حتی انجام برخی از خدمت ها مثل کمک در پذیرش مراجعه کنندگان ، وزن کردن مادران و کودکان و … همکاری کنند .
ضوابط نیروی انسانی :
برنامه خدمت بهداشتی در شهر و روستا تفاوت های زیر را دارد :
– مراقبت از دانش آموزان به جای ۶ بار فقط ۲ بار در طول سال تحصیلی ،
– بازدید از مدارس ( از  نظر بهداشت محیط ) ۳ بار در طول سال تحصیلی .
– مراقبت از کارگران به عهده کارفرما و بیمه هاست . بازید از هر مرکز تهیه و توزیع مواد غذایی ، حداقل هر سه ماه یک بار .
– بازدید از مکان های عمومی و کارگاه ها هر سه ماه یک بار .
– پیگیری ها به صورت فعال انجام نمی شود ، بلکه فقط به وسیله تلفن ، نامه و یا داوطلبان بهداشتی انجام می گیرد .
با توجه به وظایفی که برای پایگاه های بهداشت شهری گفته شد ، حجم این خدمات در جدول شماره ۳ برآورد شده است :
جدول شماره ۳ – حجم خدمات بهداشتی در مناطق شهری به ازای هزار نفر جمعیت ، به تفکیک گروه سنی و جنسی ، فراوانی خدمت در طول سال و زمان تقریبی انجام واحد کار

نوع خدمت

تعداد مصرف کننده در هزار نفر جمعیت ( K در هزار )

f

t

Kft

۱۰۰۰

مراقبت دوران بارداری

۲۲

۱۱

۱۰

۲۴۲۰

مراقبت بعد از زایمان

۲۲

۲

۱۰

۴۴۰

تنظیم خانواده

۱۰۹

۱۲

۳

۳۹۲۴

مراقبت از کودکان زیر یکسال

۱۶

۱۲

۱۰

۱۹۲۰

مراقبت از کودکان یک ساله

۱۷

۶

۱۰

۱۰۲۰

مراقبت از کودکان ۲ و ۳ سال

۳۸

۴

۱۰

۱۵۲۰

مراقبت از کودکان ۴ و ۵ سال

۴۶

۴

۱۰

۹۲۰

مراقبت از دانش آموزان

۲۵۸

۲

۵

۲۵۸۰

مراقبتهای ویژه

۲۰

۲۴

۱۰

۴۸۰۰

بازدید از مدارس

۲

۳

۴۰

۲۴۰

بازدید از مراکز تهیه وتوزیع مواد غذایی

۴

۴

۲۰

۳۲۰

بازدید از اماکن عمومی و کارگاهها

۱۰

۴

۲۰

۸۰۰

جمع

۲۰۹۰۴

 

* با احتساب این که ، ۱۷ درصد کل جمعیت را زنان ۱۵ تا ۴۹ ساله همسردار تشکیل می دهند ؛ که قریب ۸۰ درصد آنان مشمول استفاده از خدمات پیشگیری از حاملگی های ناخواسته هستند . اگر پوشش مطلوب تنظیم خانواده رسیدن به پوشش چهار پنجم واجدین شرایط باشد ، این میزان به ۶۴% زنان ۱۵ تا ۴۹ ساله همسردار خواهد رسید که معادل ۱۰۹ در هزار نفر جمعیت می شود .
به این ترتیب هر ۱۰۰۰ نفر جمعیت شهری ، سالانه حدود ۲۴ هزار دقیقه کار ( برای ارائه خدمات بهداشتی ) ایجاد می کند و به عبارت دیگر ، به ازای هر ۴۰۰۰ نفر جمعیت شهری تحت پوشش ، یک کاردان بهداشت لازم خواهد بود تا حجم کار کاردان با ظرفیت مناسب کار آن کاردان متناسب باشد .
نیروی انسانی :
با توجه به محاسبه فوق ، به ازای هر ۱۲۰۰۰ نفر جمعیت شهری ، در هر پایگاه نیروی انسانی زیر لازم خواهد بود :
۱ نفر ماما که گذاشتن IUD ، تهیه پاپ اسمیر و مراقبت های ویژه زنان باردار و موارد پیچیده تنظیم خانواده را به عهده خواهد داشت .
۳ نفر کاردان بهداشت خانواده که یکی از کاردان ها همه روزه به مدارس و کارگاه های دارای کارگران زن سرکشی خواهد کرد . نفر دیگر همه روزه با داوطلبان در تماس خواهد بود ؛ و علاوه بر تشکیل جلسه های محدود برای آموزش و رفع نیازهای عملی آنان ، همراه با داوطلبان در برخی از بازدیدهای منزل شرکت و عملکرد داوطلبان را مشاهده خواهد کرد ؛ تا اشتباه های رایج آنها را شناسایی و ضمن آموزش های بعدی اصلاح کند .
نفر سوم کاردان ها ، همیشه در محل پایگاه حاضر خواهد بود ؛ تا در صورت مراجعه افراد تحت پوشش خدمات لازم را ارئه کند . به ازای هر ۳۰۰۰ نفر جمعیت اضافی ، یک نفر کاردان بهداشت خانواده به این مجموعه اضافه می شود .
توجه شود که تقسیم کار بین کاردان ها نباید ثابت بماند و هر چند گاه ( مثلاً هر شش ماه یک بار ) بهتر است وظیفه آنها تعویض گردد .
۱ نفر کاردان بهداشت عمومی مرد ، که خدمات بهداشتی محیط ، حرفه ای ، مدارس پسرانه ، بهداشت خانواده مردان و بررسی های اپیدمیولوژیک اولیه را در منطقه تحت پوشش عهده دار خواهد بود .
اگر تراکم جمعیت از ۱۸ هزار نفر در کیلومتر مربع تجاوز کند ، بهتر است ایجاد دو پایگاه مورد توجه قرار گیرد . در این صورت جمعیت مذکور به تساوی بین دو پایگاه تقسیم می شود .
۱ نفر پذیرش و امور عمومی
فضای مورد نیاز :
 هر پایگاه حداقل به فضاهای زیر نیاز خواهد داشت :
– سه تا چهار اتاق کار ، برای بایگانی پرونده های خانوار ، گذاشتن I.U.D و گرفتن پاپ اسمیر ، بهداشت مدرسه¬ها ، کارگاه ها و مکان عمومی
– یک سالن انتظار برای انتظار مراجعه کنندگان و تجمع داوطلبان بهداشت
– یک انباری کوچک
– یک آبدارخانه
– سرویس های بهداشتی
به این ترتیب ، یک خانه یا آپارتمان چهار خوابه معمولی می تواند به عنوان محل استقرار پایگاه بهداشت شهری مورد استفاده قرار  گیرد .
توجه : روستاهای محل استقرار خانه بهداشت که به هر دلیل به نقطه شهری تبدیل می شوند یا ضمیمه شهرها می گردند ، حسب مورد و موقعیت :
– اگر بافت روستایی جامعه هنوز باقی باشد ، طبق مصوبه جلسه مورخ ۱/۶/۱۳۶۸ شورای معاونان ، می توان خانه بهداشت را حفظ کرد . در این صورت خدمات خانه بهداشت همچنان به صورت فعال ( Active ) ارائه خواهد شد .
– اگر تغیر بافت جامعه امکان ادامه خدمت خانه بهداشت را ندهد ، این خانه بهداشت می تواند ضمیمه پایگاه بهداشت شهری منطقه مجاور گردد . در این صورت ، خدمات این خانه بهداشت منحصر به خدمات بهداشتی و مشابه پایگاه های بهداشت شهری خواهد بود . این گونه واحدها وظیفه دادن دارو برای درمان علامتی بیماران ، انجام تزریق و پانسمان و خدمات مشابه را ندارند . پیگیری مراقبت ها در این واحدها از طریق داوطلبان بهداشتی پایگاه یا مکاتبه و تلفن انجام می گیرد . در این حالت نیز ، هر یک از کاردان های بهداشت این واحدها می تواند خدمات بهداشتی مورد نیاز حداقل حدود ۳۰۰۰ نفر را ارائه کند .
– پایگاه های بهداشت غیرضمیمه ( که در ساختمان هایی جدا از مراکز بهداشتی درمانی شهری مستقر هستند ) با وجود نداشتن ده گردشی و … احتمال دارد که همانند خانه های بهداشت با مسایل اضطراری روبرو گردند . بنابراین ، اختیاراتی مشابه آنچه برای خانه های بهداشت گفته شد ، برای پایگاه های بهداشت شهری غیرضمیمه نیز ضروری خواهد بود .
مهارت های مدیریتی لازم در پایگاه بهداشت شهری :
فنون ارتباط و کار با مردم و گروه های اجتماعی
– اصول مکاتبه اداری
– روش صحیح درخواست های پرسنلی و تدارکاتی
– روش صحیح تهیه درخواست ، انجام هزینه ، تهیه فاکتور قابل قبول ، ثبت هزینه ، تحویل مدارک ، ترمیم تنخواه گردان

نکته ها و شاخص های مدیریتی برای بازدید از خانه های بهداشت و پایگاه های بهداشت شهری :
• وضع کلی محوطه از نظر تمیزی و آراستگی
• وضع وسایل اصلی ( موتوسیکلت ، یخچال ، ترازو و …. ) از نظر سالم بودن تمیز بودن و آماده کار بودن
• وضع ظاهر ، آراستگی و نظم حضور بهورزان در محل کار.
• وجود برنامه مدون برای بازدیدهایی  که باید توسط خانه بهداشت یا پایگاه بهداشت شهری انجام شود ، مثل بازدید از روستاهای اقماری ، خانه های روستایی ، مدارس ، کارگاه ها ، مکان های عمومی ، پیگیری مراقبت ها و پیگیری درمان بیمارانی که کنترل مصرف منظم دارو در آنها ضرورت دارد .
• کنترل اجرای برنامه های تدوین شده برای نظارت ها از طریق بازدید ( به صورت انتخاب تصادفی ) از محل هایی که طبق برنامه می بایست برابر برنامه در هفته قبل مورد پیگیری و یا بازدید خانه بهداشت یا پایگاه بهداشت شهری قرار گیرد
• در جریان کنترل برنامه های بازدید خانه های بهداشت و پایگاه های شهری،کنترل کیفیت بازدید بهورزان و کاردان ها نیز باید مورد توجه قرار گیرد .
• بازدید از انجمن بهداشت محل ، دیدار و گفتگو با داوطلبان خدمات بهداشتی ، دانش آموزان و سایر گروه های همکار ، مشاهده نحوه کار این داوطلبان در جریان فعالیت
• کنترل طرح ها و فعالیت هایی که نظارت آنها به کارکنان خانه های بهداشت یا پایگاه های بهداشت شهری سپرده شده است
• کنترل مدارک مربوط به هزینه تنخواه گردان
• اعمال روش فوق ، علاوه بر پایش و کنترل خانه های بهداشت و پایگاه های بهداشت شهری ، به تدریج ثمرهای جنبی دیگری هم خواهد داشت مثل : آشنایی کارکنان مراکز بهداشتی درمانی با معتمدان و انجمن های محلی ، داوطلبان ، مربیان مدارس ، مسایل بهداشتی کارگاه و مکان های عمومی
دوم – مرکز بهداشتی درمانی شهری
وظایف :
این واحد بر حسب تراکم جمعیت ، یک یا چند پایگاه بهداشت شهری را تحت پوشش خواهد داشت کلیه وظایفی را که مراکز بهداشتی درمانی روستایی در مقابل خانه های بهداشت تابعه داشت این مرکز در مقابل پایگاه های بهداشت شهری خواهد داشت تفاوت عمده این واحد با مراکز بهداشتی درمانی روستایی ، در مراجعه مستقیم بیماران به این مرکز است تا زمانی که قانون و دستورالعمل مراجعه بیمه شدگان شهری تغییر نیافته است ، مراجعه بیمار به این مراکز ، لازم نیست حتماً از طریق ارجاع از پایگاه های بهداشت صورت گیرد بیماران می توانند به طور مستقیم به پزشکان این مراکز مراجعه کنند .
در بسیاری از شهرها ، خانه های بهداشت مجاور شهر و یا روستاهای نزدیک به شهر ، ناگزیر ، در پوشش یک یا چند مرکز بهداشتی درمانی شهری قرار داده شده است این گونه مراکز ، در واقع هر دو نقش را به عهده دارند و مراکز بهداشتی درمانی شهری – روستایی نامیده می شوند با توجه به نکته های فوق ، وظیفه مرکز بهداشتی درمانی شهری را می توان به شرح زیر خلاصه کرد .
– جمع آوری اطلاعات و آمار از طریق پایگاه ها ( و در مراکز شهری ، روستایی ، پایگاه ها و خانه ها ی ) بهداشت تابعه ، کنترل و دسته بندی آنها و تهیه گزارش ، آموزش رابط ها و بهره گیری از آنها برای جمع آوری داده های بهداشتی می تواند نقش عمده ای در سرعت و صحت اطلاعات و آمارها داشته باشد
– کنترل و پیگیری اجرای برنامه ها در پایگاه ها ( و خانه ها ی ) بهداشت تابعه
– اعزام تیم سیار به مناطق روستایی تابعه ( اگر داشته باشد )
– شرکت در فعالیت های آموزشی
اگر به هر دلیلی ، امکان تامین خدمات تشخیصی ، بهداشتی و درمانی مورد نیاز از طریق بخش خصوصی فراهم نباشد ، مراکز بهداشتی درمانی شهری باید وظایف زیر را نیز عهده دار گردند :
– انجام آزمایش های پاراکلینیکی مورد نیاز برای زنان باردار و بیماران ( در حدی که در مراکز بهداشتی درمانی روستایی توضیح داده شده است ) .
– کمک به مراقبت از زنان باردار نیازمند مراقبت های ویژه
– بازدید از مدرسه ها و سنجش سلامت دانش آموزان توسط پزشکان به ویژه در دو مقطع ورود به دبستان و سال اول راهنمایی
– پذیرش بیماران و در صورت لزوم ارجاع آنها به بیمارستان
– ارائه خدمات بهداشت دهان و دندان در جمعیت تحت پوشش و به ویژه درمدارس تحت پوشش
– انجام بررسی های اپیدمیولوژیک برای شناخت مسایل بهداشتی و بیماریهای بومی و شایع منطقه

برآورد حجم کار و ساختار پرسنلی :
با توجه به آنچه گفته شد ، وظیفه مرکز بهداشتی درمانی شهری را می توان در پنج دسته خلاصه کرد :
۱- خدمات پزشکی
۲- خدمات تشخیص طبی
۳- خدمات دندان پزشکی
۴- خدمات تکمیلی بهداشت برای موارد ارجاع شده
۵- هدایت و پایش خدمات پایگاه های بهداشت شهری تابعه .
گروه اول ، چهارم و پنجم این وظیفه ها نیازمند حضور پزشک ، بهیار و دارویار است . در این مورد باید توجه داشت که بعلت گسترش بیمه در جمعیت های شهری و توزیع گسترده پزشکان در مناطق شهری ، در تنظیم تشکیلات مرکز بهداشتی درمانی شهری این همکاری و مجاورت را باید در نظر داشت .
گروه دوم ، حضور کاردان علوم آزمایشگاهی و رادیولوژی را می طلبد .
گروه سوم ، مستلزم حضور دندان پزشک می باشد .
پزشک :
فرض بر این است که ، هر نفر از جمعیت شهری سالانه چهار مراجعه به پزشک عمومی داشته باشد . بنابراین هر ۱۲۰۰۰ نفر جمعیت ، قریب ۴۸۰۰۰ مراجعه سالانه به پزشک عمومی خواهند داشت ، که به ازای ۲۵۰ روز کار مفید ، روزانه حدود ۲۰۰ مراجعه می شود . به عبارت دیگر ، به ازای هر ۴۰۰۰ نفر جمعیت حدود ۷۰ مراجعه وجود خواهد داشت که حضور یک پزشک را ایجاب می کند .
بنابراین :
– اگر منطقه تحت پوشش فاقد مطب خصوصی پزشک عمومی باشد ، باید به ازای هر ۱۲ هزار نفر جمعیت ، یک مرکز بهداشتی درمانی شهری با سه پزشک ایجاد گردد .
– اگر در منطقه مورد نظر به ازای هر سه تا چهار هزار نفر جمعیت ، یک مطب خصوصی پزشک عمومی فعال وجود داشته باشد ، استقار پزشک برای ویزیت بیماران ضرورت نخواهد داشت . مگر آن که ، در یک رقابت سالم و سازنده و به منظور ارتقای کیفی خدمات بخش خصوصی ، ایجاد و گسترش خدمات پزشکی با کیفیت مطلوب در مراکز بهداشتی درمانی دولتی مورد نظر باشد .
– اگر نسبت مطب های خصوصی به جمعیت کمتر از نسبت یک به چهار هزار باشد ، تعداد پزشکان مرکز بهداشتی درمانی را باید به نسبتی تعیین کرد که نسبت به مورد نظر حاصل شود .
دندانپزشک :
به ازای هر ۱۲ هزار نفر یک دندانپزشک لازم است . در این مورد نیز ، اگر به ازای هر ۱۰ تا ۱۲ هزا رنفر جمعیت تحت پوشش یک مطب دندانپزشکی در بخش خصوصی فعال باشد ، باید از ایجاد واحد دندانپزشکی در مراکز بهداشتی درمانی شهری خودداری گردد .
بهیار :
خدمات تزریقی و پانسمان در مراکز شهری ضرورت ندارد و مراجعه کنندگان می توانند این خدمات را از بخش خصوصی دریافت دارند . مگر آنکه واقعاً امکان دریافت این خدمات از بخش خصوصی وجود نداشته باشد .
در هر مرکز ، یک بهیار برای مدیریت داخلی مرکز ، انجام امور عمومی و نگهداری و توزیع مواد مصرفی روزانه کافی خواهد بود .
داروساز یا دارویار :
خدمات دارویی نیز می تواند از بخش خصوصی دریافت گردد ؛ بنابراین ، در صورت وجود داروخانه کافی در بخش خصوصی ، ایجاد آن در مرکز بهداشتی درمانی شهری ضرورت نخواهد داشت . ولی اگر  داروخانه بخش خصوصی در منطقه وجود نداشت ، به ازای هر سه پزشک مرکز بهداشتی درمانی یک نفر دارویار ضرورت خواهد داشت .

کاردان علوم آزمایشگاهی :
همچنین است در مورد آزمایشگاه مرکز بهداشتی درمانی ، که در صورت وجود آزمایشگاه بخش خصوصی در منطقه ، باید از ایجاد آن خودداری کرد . در غیاب بخش خصوصی ، چون مراجعه کنندگان پزشکی از طریق ارجاع غربال نمی شوند ، برآورد می شود که میزان درخواست آزمایش به نسبت کمتری ( حدود ۲۰ درصد ) باشد . بنابراین ، تعداد آزمایش های درخواست شده در هر روز ، به طور متوسط بین ۱۲۰ تا ۱۵۰ آزمایش می شود ، که برای انجام آنها ، سه کاردان آزمایشگاهی یا دو کاردان و یک کمک تکنسین کافی خواهند بود .
کاردان رادیولوژی :
در غیاب بخش خصوصی ، با احتمال درخواست کلیشه رادیولوژی برای ۱۵ درصد از مراجعه کنندگان و به طور متوسط ۲ کلیشه به ازای هر نفر ، نزدیک به ۴۸ کلیشه لازم خواهد شد ، که نزدیک به بازده کار روزانه یک کاردان رادیولوژی است و ایجاد رادیولوژی در مرکز بهداشتی درمانی شهری را قابل توجیه می سازد .
پذیرش و امور عمومی :
برای حدود ۱۵۰ مراجعه پزشکی و ۵۰ مراجعه دندانپزشکی یک متصدی پذیرش و امور عمومی منظور می شود .
راننده :
با توجه به محدودیت منطقه ( یک کیلومتر مربع ) و وجود امکان رفت و آمد شهری ، وجود راننده و وسیله نقلیه ضرورت ندارد مگر در مراکز بهداشتی درمانی شهری روستایی که وجود خودرو و وسیله نقلیه ضروری خواهد بود
توجه ۱:
در مراکز بهداشتی درمانی شهری – روستایی علاوه بر ضابطه فوق ضوابط پرسنلی مربوط به خانه های بهداشت جداگانه منظور می گردد
توجه ۲:
در نقاط شهری فاقد بیمارستان ( اعم از دولتی ، خصوصی و خیریه ) ، چنانچه فاصله نقاط مذکور از نزدیکترین شهر دارای بیمارستان بیش از نیم ساعت ( با اتومبیل ) باشد ، یکی از مراکز بهداشتی درمانی بهداشتی درمانی شهر مورد بحث ، باید به صورت شبانه روزی فعالیت کند در این گونه مراکز باید دو اتاق بستری موقت برای بیماران فوریت¬های پزشکی ( زن و مرد ) منظور شود هم چنین برای پوشش ساعات عصر و شب نفرات زیر به کارکنان مرکز اضافه       می شوند :
پزشک عمومی ۲ نفر
داروساز یا دارویار ۲ نفر
بهیار ۴ نفر
تکنیسین علوم آزمایشگاهی ۲ نفر
تکنیسین رادیولوژی ۲ نفر
پذیرش ۱ نفر
سرایدار و خدمتگزار ۲ نفر
اخیراً معاونت درمان واحدی مشابه این واحد را به نام درمان بستر برنامه ریزی و حتی در برخی نقاط اجرا کرده است .
توجه ۳:
پس از گسترش بیمه های درمان ، نقاطی از شهر که پزشک عمومی ، مراکز تشخیص طبی و داروخانه ( متناسب با ضوابط طرح گسترش ) وجود داشته باشد ، نقش مراکز بهداشتی درمانی شهری ، غیر از مدیریت و نظارت بر خدمات پایگاه ها و خانه های بهداشت تابعه ، بطور عمده در مشاوره  پزشکی با کارکنان پایگاه ها و قبول موارد ارجاع شده از این پایگاه ها خلاصه خواهد شد در این صورت ، به ازای هر چهار پایگاه تابعه ( با احتساب پایگاه بهداشت ضمیمه ) ، یعنی برای جمعیتی حدود ۴۸ تا ۵۰ هزار نفر ، یک مرکز با مشخصات زیر لازم خواهد بود :
۳ نفر پزشک عمومی ، دو نفر برای ویزیت موارد ارجاع و یک نفر برای سرکشی به پایگاه ها
۱ نفر بهیار که گردش امور مرکز و وسایل مصرفی روزانه را در اختیار خواهد داشت .
۱ نفر پذیرش و امور عمومی
۱ نفر راننده
۱نفر سرایدار و خدمتگزار
داروی نسخ صادره از داروخانه های شهر تامین می گردد .
 
تهیه و گردآوری : سیدهاشم درواری
کارشناس بهداشت عمومی و کارشناس توسعه مدیریت خدمات بهداشتی

  • مجله اطلاعات پزشکی



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar

*