برررسی یک مورد مرگ مادر به دلیل ترومبوآمبولی وریدی

متوفی خانم 31 سال با بارداری اول ، دوقلوکه سابقه بیماری خاصی نداشته وتحت مراقبتهای دوران بارداری بوده است. وی به دلیل دو قلوئی و به دنبال افت ضربان قلب یک جنین در 38 هفتگی سزارین شده و دو نوزاد پسر سالم متولد می شوند.

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز ، بعد از عمل از سرفه های شدید شاکی بوده و دو هفته پس از سزارین به دلیل تنگی نفس تحت ویزیت پزشک اورژانس قرار می گیرد و سر پایی ترخیص می شود.

مجدداً 3 روز بعد از تنگی نفس شدید شاکی می شود که پس از مراجعه به بیمارستان و انجام یکسری اقدامات ترخیص و توصیه به مراجعه به اورژانس قلب می گردد.صبح روز بعد ( 18 روز بعد از عمل ) دچار تنگی نفس شدید و سیانوز می شود که دربین راه دچار ارست تنفسی می گردد که ابتدا به CPR جواب می دهد ولی در ارست مجدد به  CPR جواب نداده و فوت می کند. در معاینه بعمل آمده مشخص می گردد که قطر ساق پای راست و چپ 2 سانتیمتر اختلاف سایز داشته است.

ترومبوآمبولي وريدي در زمان بارداري

ترومبوآمبولي وريدي که شامل ترومبوزوريدي عمقي و آمبولي ريه است ، سبب عارضه‌دار شدن 3- 5/0 در 1000 بارداري مي‌شود و عامل اصلي مرگ و مير مادران در ايالات متحده است.

عوامل خطرزا :

عوامل خطرزاي ترومبوآمبولي وريدي شامل:

–    سن بالاتر از 35 سال
–    چاقي ( BMI بالاتر از30 (
–    تعداد زايمان
–    سابقه شخصي يا خانوادگي ترومبوآمبولي وريدي يا ترومبوفيلي
–    استراحت در بستر
–    بي‌حرکتي به مدت چهار روز يا بيشتر
–    استفراغ بيش از حد
–   دهيدراسيون
–    مشکلات طبي (به عنوان مثال، عفونت شديد، نارسايي احتقاني قلب، سندروم نفروتيک)
–    پره‌اکلامپسي
–    وريدهاي واريسي شديد
–    جراحي و تروما
–    زايمان از طريق سزارين به طور معني‌داري خطر ترومبوآمبولي را در مقايسه با زايمان واژينال افزايش مي‌دهد.

اختلالات ترومبوفيليک:

تقريبا 50 % از زنان باردار دچار ترومبوآمبولي وريدي يک اختلال ترومبوفيليک ( تمايل به تشكيل لخته یا ترومبوز) دارند، اين ميزان در عموم جمعيت 10 % است .اختلالات ترومبوفيليک ممکن است ارثي يا اکتسابي باشند. سندروم آنتي‌بادي ضد فسفوليپيد با يک يا بيش از يکي از تظاهرات باليني مشخص که شايع‌ترين آنها ترومبوز يا سقط مکرر جنين هستند ، تعريف مي‌شود.   ترومبوفيلي‌ها با عوارض بارداري، از جمله از دست رفتن زودرس يا ديررس بارداري، محدوديت رشد داخل رحمي و جدا شدن جفت همراه هستند.

نشانه‌ها و علايم :

الف ) ترومبوز وريدي عمقي:

ترومبوز وريدي عمقي با احتمال وقوع يکسان در هر کدام از سه ماهه‌هاي بارداري و پس از زايمان روي مي‌دهد.

تشخيص ترومبوز وريدي عمقي طي بارداري مشکل است. از علائم آن  درد و تورم يک طرفه اندام تحتاني(بويژه سمت چپ) مي باشند.

ب) آمبولي ريه :

آمبولي ريه طي دوران پس از زايمان شايع‌تر از دوران بارداري روي مي‌دهدو 64 % از ترومبوآمبولي‌هاي وريدي پس از زايمان از طريق سزارين روي مي‌دهند. تظاهرات باليني از تنگي نفس و تاکي پنه(افزايش تعداد تنفس) خفيف تا کلاپس قلبي ـ ريوي قابل توجه متغير است. علايم تنگي نفس در بارداري غيراختصاصي هستند.

علايم آمبولي ريه شامل :

تنگي نفس ناگهاني ، درد قفسه سينه پلورتيك ، سيانوز ، بي قراري ، تاكي پنه (تعداد تنفس بيش از 30 بار در دقيقه ) ، …

آزمون‌هاي تشخيصي :

الف ) ترومبوز وريدي عمقي:

سونوگرافي داپلر، آزمون انتخابي براي تشخيص ترومبوز وريدي عمقي است چرا که غيرتهاجمي، بي‌خطر و نسبتا ارزان است. در بيماران غيرباردار، سي‌تي‌اسکن وMRI   براي شناسايي ترومبوز وريدي عمقي داراي حساسيت‌هاي مشابه يا بهتري نسبت به سونوگرافي هستند. ونوگرافي همچنان به عنوان آزمون قطعي براي تشخيص ترومبوز وريدي عمقي مطرح است.

ب) آمبولي ريه:

D- دايمر وسونوگرافي داپلربه ترتيب براي تشخيص آمبولي ريه توصيه ميشونددرصورتيکه اين آزمونها غيرقطعي باشند، سي‌تي‌اسکن اسپيرال به عنوان آزمون انتخابي براي تشخيص آمبولي ريه در دوران بارداري مطرح است. اسکن V/Q (پرفيوژن / ونتيليشن) ممکن است در صورت در دسترس نبودن سي‌تي‌اسکن اسپيرال مورد استفاده قرار گيرد. پايش گازهاي خون شرياني، عکس‌برداري از قفسه سينه و نوار قلب (جهت تشخيص بزرگي بطن) را مي‌توان در بيماران ناپايدارو بي‌تحرک انجام داد.

درمان:

تثبيت علائم حياتي بيمار در اولويت اول است. راه هوايي، تنفس و گردش خون بايد بلافاصله مورد توجه قرار گيرند و ممکن است نيازمند درمان در واحد مراقبت‌هاي ويژه باشند. در آمبولي ريه تهديدکننده حيات، درمان ترومبوليتيک ( از بین برنده لخته ) ، کاتترپوستي قطعه‌قطعه‌کننده لخته يا آمبولکتومي جراحي ممکن است بسته به منابع موجود مورد استفاده قرار گيرند. اگر شک باليني قوي باشد، ممکن است درمان تجربي با داروهاي ضد انعقاد آغاز و در صورت رد شدن آمبولي ريه قطع شود.

درمان ضد انعقادي در بارداري:

انتخاب‌هاي دارويي در اين وضعيت شامل هپارين‌هايي با وزن مولکولي پايين ، هپارين تفکيک نشده  و وارفارين (کومادين؛ تنها در دوران پس از زايمان) هستند.

هپارين‌هاي با وزن مولکولي پايين به عنوان اولين انتخاب دارويي براي درمان و پيشگيري از آمبولي ريه در بارداري مي باشند. در بارداري  هپارين‌هاي با وزن مولکولي پايين بي‌خطر و موثر ند ودفعشان از شير مادر ناچيز است و ميزان کمتري از عوارض جانبي شامل ترومبوسيتوپني ناشي از هپارين، استئوپوروز علامت‌دار، خونريزي و واکنش‌هاي آلرژيک را دارند. در دوران بارداري بايد از وارفارين اجتناب کرد. اين دارو از جفت عبور مي‌کند و خطر سقط جنين، مرده‌زايي، امبريوپاتي (هيپوپلازي بيني يا اپي‌فيزهاي منقوط)، ناهنجاري‌هاي سيستم عصبي مرکزي و خونريزي جنين و مادر را افزايش مي‌دهد. وارفارين با شيردهي منافاتي ندارد.

طول مدت درمان در بارداري از 6-3 ماه، شامل 6 هفته پس از زايمان متغير هستند.تزريق هپارين در زمان شروع زايمان قطع مي شود تا از وقوع عوارض ضد انعقادي در طي زايمان پيشگيري شود.

–    براساس بوكلت مراقبتهاي ادغام يافته مادران درصورتيكه مادر با علايم تنگي نفس ناگهاني، دردقفسه سينه پلورتيك ، سيانوز ،  بي قراري ، تاكي پنه (تعداد تنفس بيش از 30 باردردقيقه)  مراجعه نمايد با تشخيص احتمالي آمبولي ريه اقدامات فوري زير را بايد انجام داد :

–    باز نگهداشتن رگ با سرم رينگر
–    تزريق وريدي 5000 واحد هپارين وتكرار هر 6 ساعت تا زمان رسيدن به بيمارستان
–   دادن اكسيژنبه ميزان 8-6 ليتر در دقيقه با ماسك يا لوله
–    كنترل علايم حياتي هر 15 دقيقه
–    ارجاع فوري و همراهي بيمار

پيشگيري:

آسپيرين با دوز کم (81-75 ميلي‌گرم) گاهي براي زنان داراي خطر افزايش يافته ترومبوز که به حد آستانه دريافت هپارين پروفيلاکتيک نرسيده‌اند (به طور مثال، زني که دچار يک ترومبوفيلي خفيف و فاقد سابقه‌اي از آمبولي ريه است) مورد استفاده قرار مي‌گيرد. ترومبوپروفيلاکسي در دوران پس از زايمان متعاقب زايمان واژينال به صورت روتين انديکاسيون ندارد، ولي ممکن است به علت عوامل خطرزاي مرتبط با زايمان، نظير زايمان طول کشيده، زايمان با استفاده از فورسپس و بي حرکتي پس از زايمان ضرورت يابد.

زناني که تحت زايمان سزارين برنامه‌ريزي شده قرار مي‌گيرند به طور روتين پروفيلاکسي( پیشگیری ) دارويي براي آمبولي ريه دريافت نمي‌کنند، مگر آنکه ساير عوامل خطرزاي آمبولي ريه نيز وجود داشته باشند. با اين حال، نشان داده شده است پروفيلاکسي    ( پیشگیری )  مکانيکي با جوراب‌هاي فشاري پنوماتيک، پس از سزارين عامل موثري در پیشگیری از ایچاد لخته می باشد.

تهیه وتنظیم
دکترفریبا حیدری
کارشناس برنامه مادران
معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی کرمان

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar