سرخك (علائم ، عوارض ، كنترل و…..) — ( مرجع كامل اطلاعات )

مقدمه
يكي از بيماريهاي كشنده در كشورهاي در حال توسعه، بيماري سرخك است كه ميزان كشندگي آن در حدود 1 تا 5 درصد و در بعضي مناطق در حدود 10 تا 30 درصد تخمين زده شده است. بهبود پوشش جاري واكسيناسيون، باعث كاهش موارد ابتلا به سرخك و در نتيجه كاهش موارد مرگ ناشي از سرخك گرديده است.
طي دهه 1980 ميلادي به‌دنبال بسيج جهاني واكسيناسيون كودكان، پوشش ايمنسازي افزايش چشمگيري پيدا كرد و در سال 1989 ميلادي، كاهش ميزان ابتلا به سرخك تا 90 درصد و كاهش ميزان مرگ ‌و مير ناشي از آن تا 95 درصد ( اين آمار در مقايسه با ميزان ابتلا و مرگ‌ و مير، قبل از انجام برنامه‌هاي واكسيناسيون، داده شده است) در برنامة كار مجمع جهاني بهداشت قرار گرفت.

در گردهمايي جهاني سال 1990، رسيدن به پوشش90 درصدي تا سال 2000 به‌عنوان هدف براي واكسن سرخك و ساير واكسنهاي برنامه گسترش ايمنسازي مطرح گرديد و متعاقباً حذف سرخك در سه منطقه از شش منطقه سازمان جهاني بهداشت (منطقه امريكا تا سال 2000، منطقه اروپا و منطقه مديترانه شرقي تا سال 2010) به عنوان هدف در نظر گرفته شد. مناطق آفريقايي و آسياي جنوب شرقي و غرب اقيانوس آرام، اهداف قبلي مجمع جهاني بهداشت مبني بر كاستن ميزان ابتلا و مرگ را حفظ نمودند. در سال 2000، سازمان جهاني بهداشت و يونيسف توصيه كرده‌اند كه كشورها بايد علاوه‌بر پوشش گستردة دوز اول واكسن سرخك، فرصت دومي را نيز براي تمامي كودكان به منظور ايمنسازي عليه سرخك، فراهم نمايند. موارد گزارش شده سرخك، طي دهه 1980 و اوايل دهه1990، كاهش يافت و در اواسط دهه 1990، ثابت باقي ماند. درسال 2000 ميزان موارد سرخك در سطح جهان در مقايسه با ميانگين ساليانه 5 سال قبل، افزايش 13 درصدي پيدا كرد كه پس از انجام بسيج‌هاي واكسيناسيون، تعداد موارد گزارش شدة سرخك به شدت كاهش يافت (كاهش در ميزان ابتلا به ميزان تقريبي بيش از 99 درصد) درسال 2000 سرخك، مسئول نصف موارد مرگ ناشي از بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن بود. البته ميزان مرگ و مير جهاني سرخك تا سال 2000 در مقايسه با دوران قبل از مصرف واكسن، 87 درصد كاهش يافته است.
در سال 2001، سازمان جهاني بهداشت و يونيسف با توجه به بار جهاني بيماري سرخك، برنامه استراتژيك مشتركي را براي سالهاي 2001 تا 2005 منتشر كردند. اهداف برنامه، كاهش ميزان ابتلا به سرخك تا 50 درصد در مقايسه با سال 1999 و حذف سرخك مي‌باشد. استراتژي‌هاي طراحي شده (راهبردها) در اين برنامه عبارتند از :• پوشش بالاي نوبت اول واكسيناسيون ؛ 
• تأمين فرصت دوم ايمنسازي عليه سرخك براي تمام كودكان از طريق فعاليتهاي  ايمنسازي تكميلي و يا اجراي نوبت دوم واكسيناسيون ؛
• مراقبت موارد ابتلا وتأييد آزمايشگاهي موارد مشكوك به سرخك ؛
• درمان مؤثر موارد سرخك ؛
• ادغام فعاليتهاي كنترل سرخك با ساير فعاليت‌هاي ايمنسازي و فعاليت‌هاي برنامه مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي.
 درسال 1997، كشورهاي عضو منطقه مديترانه شرقي سازمان جهاني بهداشت، مصوبة حذف سرخك در منطقه تا سال 2010 را تصويب كردند. اين مصوبه، شامل چهار استراتژي است:
1- انجام واكسيناسيون سرخك و تداوم آن به‌منظور پوشش بيش از 95 درصد كودكان ؛ 
2- واكسيناسيون همزمان همه كودكان، بدون در نظر گرفتن سابقه واكسيناسيون قبلي يا ابتلا به بيماري (بسيج واكسيناسيون عمومي) ؛ 
3- انجام بسيج ملي واكسيناسيون دوره‌اي (هر 3 تا 5 سال) براي تمام كودكاني كه بعد از آخرين بسيج واكسيناسيون به دنيا آمده‌اند يا پوشش جاري بيش از 95 درصد براي دومين نوبت واكسن سرخك ؛
4- تقويت نظام مراقبت سرخك و‌تأييد آزمايشگاهي موارد مشكوك.

اصطلاحات برنامه :


كنترل سرخك :  كنترل سرخك به معناي كاهش ميزان ابتلا و ميزان مرگ و مير بر اثر بيماري سرخك و منطبق بر اهداف از پيش تعيين شده است.

حذف سرخك :

موقعيتي (مرحله‌اي) است كه در آن انتقال محلي سرخك در يك ناحيه جغرافيايي بزرگ، متوقف شده است و بيماري، به‌دنبال ورود يك فرد مبتلا به منطقه، انتقال نمي‌يابد.

ريشه‌كني سرخك :

 به معناي قطع انتقال جهاني سرخك در نتيجه تلاشهاي به‌عمل آمده است.

طغيان :

هرگاه تعداد موارد مشاهده شده نسبت به موارد مورد انتظار (در يك ناحيه جغرافيايي و دورة زماني مشابه) افزايش يابد اصطلاحاً طغيان گفته مي‌شود.
تعريف طغيان بستگي به مرحلة مراقبت سرخك دارد. براي مثال كشور ما كه در مرحلة حذف قرار دارد حتي يك مورد ابتلاء به سرخك با ويروس بومي به‌عنوان طغيان تلقي مي‌گردد.
بيماري سرخك :‌
سرخك، بيماري حاد بثوري، بسيار مسري و با قدرت انتشار زياد است و علائم مقدماتي آن تب،  پرخوني ملتحمه چشم (احتقان ملتحمه) آبريزش از بيني، سرفه و ايجاد نقاط سفيد در زمينة قرمز بر روي سطح مخاطي دهـان (Koplic Spots) هستند. معمولاً در روز سوم تا هفتم بعد از شروع بيماري، بثورات ابتدا در صورت (ناحيه خط مو ) ظاهر مي‌شوند، سپس به تمام بدن گسترش مي‌يابند و 4 تا 7 روز نيز باقي مي‌مانند. دورة نهفتگي بيماري 7 تا 14 روز (معمولاً‌ 10 روز تا زمان بروز علائم اوليه و 14 روز تا ظهور بثورات) است. انسان تنها مخزن ويروس محسوب مي‌شود. عوارض عمدة بيماري عبارتند از: عفونت گوش مياني (Otitis Media)، عفونت ريه(Pneumonia)، اسهال، سوء تغذيه، زخم قرنيه و كوري، التهاب غشاهاي مخاطي دهان (استوماتيت)، لارنگوتراكئوبرونشيت و تورم مغز (Encephalitis)، عارضـه نـادر مغـزي پـان آنـسـفـاليـت اسـكـلـروزانـت تـحـت حـاد (Subacute Sclerosing Panencephalitis = SSPE). افرادي كه قبلاً‌ واكسينه شده‌اند، ممكن است تظاهرات باليني با مشخصات ذكر شده را به‌طور كامل نداشته باشند.
عامل بيماري، :

موربيلي ويروس (Morbilli Virus) است. و نوع ژن (ژنوتيپ) ويروس سرخك در ايران از نوع D4 مي‌باشد كه در مرحله حذف، دانستن نوع ويروس به‌منظور مشخص كردن چرخش ويروس در طبيعت و تشخيص بومي يا غير بومي بودن آن، داراي اهميت است.
بيماري از ديدگاه نحوة گزارش‌دهي در تقسيمات سازمان جهاني بهداشت در گروه A قرار دارد. (يعني گزارش‌دهي موارد بيماري الزامي است و بايد با سريعترين راه‌هاي ممكن نظير تلفن، صورت پذيرد).
دوره قابليت سرايت بيماري :
اين مسئله از ديدگاه برنامه مراقبت، فوق‌العاده با ارزش است. به‌طور معمول از 3 تا 5 روز قبل از بروز بثورات سرخكي و تا 4 روز پس از آن، بيماري، مسري تلقي مي‌شود.

جداسازي :


در بيمارستان از مرحلة آبريزش بيني و قبل از ظهور تب تا 4 روز بعد از بروز بثورات (راش‌هاي) پوستي، خطر انتشار ويروس به ساير بيماران بستري و در معرض خطر، وجود دارد. (درمورد مبتلايان به اختلالات ايمني، اين احتمال تا پايان دورة بيماري وجود دارد).

نحوه مراقبت از موارد تماس بيماري :


•  افراد در معرض تماس با فرد مبتلا به سرخك (بدون سابقه واكسيناسيون) در صورت نداشتن ممنوعيت دريافت واكسن، بايستي واكسينه گردند و در صورتيكه امكان تجويز واكسن به هر علتي براي آنان ميسر نباشد، بايد14 روز تحت مراقبت قرار بگيرند و بروز تب در آنها به‌عنوان احتمال شروع بيماري تلقي گردد. طول مدت استراحت و جداسازي اين افراد برمبناي تشخيص پزشك معالج خواهد بود.   
• افراد خانوادة فرد مشكوك كه واكسينه نشده‌اند و سن آنها بين 9 ماه تا 25 سال است، بايد در فاصلة زماني كمتر از 72 ساعت بعد از شروع علائم در بيمار، واكسينه شوند. در مورد كودكان كمتر از 9 ماه و زنان باردار، تجويز ايمونوگلوبولين استاندارد (به مقدار 2/0 ميلي‌ليتر به‌ازاء هر كيلوگرم وزن و حداكثر 15 ميلي‌ليتر) توصيه شده است. كليه افراد دريافت‌كننده ايمونوگلوبولين اختصاصي سرخك بايد 5 ماه بعد واكسينه شوند. (تجويز واكسن قبل از اين مدت، بي‌اثر خواهد بود).
• در مدارس بلافاصله بعد از تشخيص باليني بيماري، تمامي محصلين مدرسه بايد از نظر سابقة واكسيناسيون و دريافت 2 نوبت واكسن سرخك بررسي شوند و در صورت تكميل نبودن واكسيناسيون (بر اساس كارت واكسن يا حافظه والدين)، بلافاصله واكسينه گردند. بررسي موارد در مدت 48 ساعت بعد از شناسايي مورد اوليه، ضروري خواهد بود.


توجه :


1- اگر در يك كانون تجمعي (مدرسه، اداره، پادگان و …) يك مورد قطعي مبتلا به سرخك گزارش گردد و علائمي از گردش ويروس در مدت سه هفته پس از شروع ابتلا نفر اول وجود داشته باشد، بايد تمامي افراد 9 ماه تا 25 سال آن كانون بدون توجه به سابقة واكسيناسيون، واكسينه شوند.
2- اگر در يك كانون تجمعي، طي حدود 14 روز، دو مورد مشكوك به سرخك يا بيشتر مشاهده گرديد، بايد تمامي افراد 9 ماه تا 25 سال آن كانون را بدون توجه به وضعيت واكسيناسيون قبلي، واكسينه نمود.
3-  در بررسي موارد، بايد در همان بلوك مسكوني يا همسايگان (‍ تا شعاع 1000 متر) نسبت به پاسخگويي سئوالات زير و بيمار‌يابي اقدام نمود:
• آيا در يك ماه اخير، مورد ديگري با علائم مشابه ديده شده است؟
• وضعيت واكسيناسيون افراد زير25 سال در اين منطقه چگونه است؟ (در اين افراد بايد بررسي وضعيت واكسيناسيون انجام شود)
• بيمار به چه مكانهايي (مدرسه، اداره، پادگان و…) تردد نموده است؟ (اين مكانها بايد بررسي و بيماريابي شوند)
4 – به‌منظور پيشگيري در موارد تماس، از واكسن حاوي جزء سرخك (M يا ‌ MRيا MMR        ) استفاده گردد.

پيشگيري :‌


جهت پيشگيري واكسن زنده سرخك يا  MMR يا MR، (طبق دستورالعمل واكسيناسيون كشوري)، به ميزان 5/0 سي‌سي، زير جلدي توصيه مي‌گردد.
واكسن سرخك ( توليد ايران ) :
 واكسن سرخك، ويروس ضعيف شده سرخك (به‌وسيلة پاساژهاي متوالي و مكرر) از سويه ادمونستون سوشAIK-HDC  است كه به سلول رويان انسان، عادت نموده و براي حفظ آن از آلودگي، كانامايسين و نئومايسين و همچنين مقدار كمي مادة تثبيت كننده به آن افزوده شده است.


موارد منع واكسيناسيون :‌

1- داشتن بيماريهاي حاد تب‌دار با تب متوسط تا شديد (بالاتر از 5/38 درجه سانتيگراد)‌؛
2- قبل از گذشت حدود يك ماه از تزريق يك واكسن ويروسي زنده ديگر (درعين حال اگر 2 واكسن، همزمان و در نقاط مختلف بدن تزريق شوند، مانعي ندارد و بديهي است رعايت فاصله بين واكسن خوراكي پوليو و واكسن تزريقي سرخك، لزومي ندارد) ؛
3- نقص ايمني و بدخيمي‌ها ؛
4- بارداري ؛
5- حساسيت شديد نسبت به آنتي بيوتيك‌هاي به‌كار رفته در واكسن (مثل نئومايسين و كانامايسين).‌


عوارض واكسن :


عوارض واكسن به واكنش‌هاي موضعي و واكنش‌هاي عمومي، تقسيم‌بندي مي‌شود، بيشتر اين واكنش‌ها خفيف هستند و خودبه‌خود بهبود پيدا مي‌كنند.
عوارض خفيف و شايع واكسن سرخك /MMR/MR :‌
1- عوارض موضعي (Local Reaction) شامل: درد، تورم و يا قرمزي محل تزريق كه در حدود 10%  موارد مورد انتظار است.
2- واكنشهاي عمومي(Systemic Reaction) :
• در 5 تا 15 درصد واكسينه شده‌ها به‌وسيلة واكسن سرخك، تب، راش و يا التهاب  ملتحمه مشاهده مي‌شود.
• واكنش نسبت به جزء اوريون واكسن MMR، شامل تورم غدد پاروتيد و واكنش نسبت به جزء سرخجه واكسن MMR، شامل درد مفاصل و تورم غدد لنفاوي است. ورم مفاصل نيز در 1% از كودكان و 15% از بزرگسالان واكسينه شده، مشاهده مي‌شود.

درد مفاصل (آرترالژي): معمولاً در مفاصل محيطي كوچك به‌وجود مي‌آيد و اگر بيشتر از 10 روز باقي بماند، پايدار، و اگر كمتر از 10 روز باقي بماند، گذرا ناميده مي‌شود.

اختلال عملكرد مغزي (آنسفالوپاتي): يك كسالت عمده با شروع حاد است كه با دو علامت از علائم ذيل مشخص مي‌شود:
1-    تشنج
2-   تغييرشديد سطح هوشياري كه يك روز يا بيشتر به‌طول انجامد
3-  تغيير آشكار رفتاري كه به‌مدت يك روز يا بيشتر ادامه يابد. (اين تغيير بايد 6 تا 12 روز   بعد از واكسيناسيون سرخك يا MMR اتفاق افتاده باشد.)
توجه: تورم مغزي (آنسفاليت) ناشي از واكسن، بين روز پنجم تا پانزدهم پس از تزريق واكسن به‌وجود مي‌آيد.
كاهش پلاكت (ترومبوسيتوپني): كاهش تعداد پلاكت سرم به ميزان كمتر از 50.000 در ميلي‌ليتر است و مي‌تواند به كبودي يا خونريزي منجر گردد.

واكنش افزايش حساسيت (آنافيلاكسي): واكنش آلرژيك شديد و فوري (چند دقيقه تا نيم ساعت) كه از طريق بروز اختلال در سيستم گردش خون باعث تغيير سطح هوشياري، كاهش فشار خون، ضعيف بودن يا از بين رفتن نبض وانتهاهاي سرد شده و ممكن است با انقباض مجاري هوايي (برونكواسپاسم)  و يا ادم حنجره همراه باشد.

واكنش شبه افزايش حساسيت (واكنش آنافيلاكتوئيد): واكنش حساسيت (آلرژيك) تشديد يافته‌اي است كه در مدت 2 ساعت پس از واكسيناسيون اتفاق مي‌افتد و با يك يا چند علامت از علائم زير مشخص مي‌شود:
1- خس‌خس سينه (ويزينگ) و يا تنگي‌نفس به‌دليل انقباض منتشر مجاري هوايي سيستم تنفسي (برونكواسپاسم)
2- ادم حنجره (لارنگو اسپاسم)
3- يك يا  چند علامت پوستي شامل كهير، ادم صورت، ادم سراسري (ژنراليزه).

تشنج : حركات غيرطبيعي اندام‌هاي بدن است كه از چند دقيقه تا بيش از 15 دقيقه و بدون همراهي با علائم عصبي موضعي (نورولوژيك فوكال) به‌طول مي‌انجامد و مي‌تواند همراه با تب و يا بدون تب باشد.

سنكوپ : به هم خوردن موقتي سطح هوشياري به‌دليل كاهش اكسيژن رساني به مغز  (هيپوكسي مغزي)

سندرم شوك توكسيك : اگر واكسن پس از مخلوط شدن با حلال (پس از بازسازي)*، بيش از 6 ساعت نگهداري شود و مورد استفاده قرار گيرد، به‌دليل رشد ميكروب استافيلوكك در آن، مي‌تواند پس از تزريق، موجب سندرم شوك توكسيك گردد. از مشخصات اين سندرم، شروع ناگهاني تب، استفراغ و اسهال در مدت چند ساعت پس از ايمنسازي است و در صورت عدم درمان، ظرف مدت  24 تا 48 ساعت، مي‌تواند منجر به مرگ گردد. 

* (واكسنهايي كه نياز به بازسازي دارند مانند: BCG، MMR، مننژيت)
فصل 2 :

مراقبت بيماري :


هدف از انجام مراقبت در مناطقي كه براي حذف سرخك تلاش مي‌نمايند، عبارت است از :‌
1-  كشف و بررسي سريع كلية موارد مظنون به سرخك 
2-  اثبات موارد به‌وسيلة تشخيص آزمايشگاهي
3-  مشخص كردن منبع احتمالي بيماري (محلي يا وارده)
4-  پيش‌بيني و جلوگيري از طغيانهاي بيماري
5-  مشخص نمودن جمعيتهاي پرخطر*

تعريف مورد بيماري :
1- تعريف باليني مورد بيماري: هر شخصي كه طبق نظر پزشك از لحاظ باليني به عفـونت سرخك مشكوك باشد يا هر شخص داراي نشانه‌هاي تب و بثورات (راش) ماكولوپاپولر (غير وزيكولار) و سرفه همراه با آبريزش بيني (كوريزا) يا التهاب ملتحمه (كونژونكتيويت)
2- تعريف آزمايشگاهي: وجود آنتي‌بادي IgM اختصاصي سرخك در خون بيمار.
* منظور از جمعيتهاي پرخطر، مهاجرين، حاشيه‌نشين‌هاي فقير، جمعيتهاي جابجا شده، جمعيتهاي با دسترسي مشكل، جمعيتهاي با فرهنگها و اعتقادات خاص، جمعيتهاي با پوشش پايين واكسيناسيون و … هستند.
طرح طبقه‌بندي باليني :
1- تأييد شده باليني : مورد مشكوك كه با تعريف مورد باليني، مطابقت دارد.
2- رد شده باليني : مورد مشكوك كه با تعريف مورد باليني، مطابقت ندارد.  

طرح  طبقه‌بندي آزمايشگاهي :


1- تأييد شده آزمايشگاهي : موردي كه با تعريف مورد باليني مطابقت دارد و به‌وسيلة آزمايشگاه، مورد تأييد قرار گرفته است.
2- تأييد شده اپيدميولوژيك : موردي كه با تعريف مورد باليني مطابقت دارد و از نظر اپيدميولوژيك با مورد تأييد شدة آزمايشگاهي ارتباط داشته باشد.
3- تأييد شده باليني : موردي كه با تعريف مورد باليني مطابقت داشته باشد ولي به‌دليل كافي نبودن نمونه خون، امكان تأييد آزمايشگاهي آن وجود ندارد.
4- مورد رد شده : مورد مشكوكي كه با تعريف باليني يا آزمايشگاهي مطابقت نداشته باشد.

در كشور ما كه براي حذف سرخك تلاش مي‌نمايد از طبقه‌بندي آزمايشگاهي بيماري استفاده مي‌شود.
سيستم گزارش‌دهي :‌


در مرحلة حذف، مراقبت برمبناي مورد بيماري بايد مورد توجه قرار گيرد و هر مورد بايد در عرض كمتر از 48 ساعت، گزارش و‌ بررسي شود و از هر مورد مشكوك بايد نمونه‌هاي آزمايشگاهي جمع‌آوري شود.
در تمام سطوح حتي در صورتيكه موردي وجود نداشته باشد، گزارش‌دهي بايد انجام گردد. (گزارش‌دهي صفر).
 
سيستم گزارش‌دهي شامل موارد ذيل است :


1-   گزارش فوري تلفني (از محيط تا بالاترين سطح) و ثبت آن
2-   گزارش ماهيانه : گزارش‌دهي از تمامي سطوح بهداشتي و درماني (بخش دولتي و بخش خصوصي) انجام مي‌گيرد. يعني گزارش‌دهي بايد از خانة بهداشت به مركز بهداشتي درماني مربوطه؛ از مركز بهداشتي درماني ( شهري – روستايي) به مركز بهداشت شهرستان؛ از مركز بهداشت شهرستان به مركز بهداشت استان (معاونت بهداشتي دانشگاه)؛ و از مركز بهداشت استان به مركز مديريت بيماريها صورت پذيرد. مراكز بخش خصوصي ( بيمارستان،درمانگاه، مركز بهداشتي درماني، مطب، كلينيك و …) نيز بايد براساس برنامة عملياتي تدوين شده (بنا به امكانات هر دانشگاه و شهرستان)، اطلاعات خود را به مركز بهداشتي- درماني محدودة فعاليتشان يا به مركز بهداشت شهرستان ارسال نمايند. گزارش ماهيانه از طريق تكميل فرمهاي بررسي اپيدميولوژيك و ليست خطي، انجام مي‌پذيرد :
الف)  فرم بررسي اپيدميولوژيك موارد : اين فرم براي هر مورد بيمار، تكميل مي‌شود و هر ماه به مركز مديريت بيماريها، ارسال مي‌گردد.
ب)  فرم ليست خطي موارد : اين فرم تمامي اطلاعات مورد نياز در گزارش تلفني موارد مشكوك به سرخك را داراست و هرماه به مركز مديريت بيماريها ارسال مي‌گردد.
3-  گزارش صفر ماهيانه : اگر در سطح دانشگاه، موردي وجود نداشت، گزارش صفر ماهيانه، ارسال مي‌گردد. (با استفاده از فرم گزارش ماهانه موارد بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن).

توجه :
‌*  فرم بررسي اپيدميولوژيك به‌وسيلة پزشك تيم بررسي شهرستان، در 2 برگه تكميل مي‌گردد. يك برگه در مركز بهداشت شهرستان نگهداري مي‌شود و برگة دوم، به مركز بهداشت استان ارسال مي‌گردد. در سطح استان نيز به همين روش اقدام مي‌شود و يك برگه به مركز مديريت بيماريها، ارسال مي‌گردد.
* فرم ليست خطي و فرم گزارش ماهانه موارد بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن به‌وسيلة كارشناس مبارزه با بيماريهاي مسئول برنامه سرخك در 2 برگه تكميل مي‌گردد و يك برگه در مركز بهداشت شهرستان نگهداري مي‌شود و برگة دوم، به مركز بهداشت استان ارسال مي‌گردد و در سطح استان نيز به همين روش اقدام مي‌شود و يك برگه به مركز مديريت بيماريها، ارسال مي‌گردد.
* تيم بررسي، شامل: پزشك، كارشناس يا كاردان مبارزه با بيماريها، تكنسين آزمايشگاه (نمونه‌گير) است. (تركيب اعضاي تيم بررسي براساس امكانات پرسنلي هر دانشگاه، قابل تغيير هستند، اما گذراندن آموزش‌هاي لازم براي اعضاي تيم، ضروري است).
 

چگونگي تجزيه و تحليل اطلاعات و تهيه گزارش، شامل موارد ذيل است :

1- تعداد موارد و ميزان بروز برحسب ماه و سال و منطقه جغرافيايي (شهرستان، دانشگاه، كشور)؛
2- ميزان بروز برحسب سن و جنس (شهرستان، دانشگاه، كشور) ؛
3-  پوشش واكسن سرخك برحسب سال و منطقه جغرافيايي (شهرستان، دانشگاه، كشور)
4- ميزان دوزهاي مصرف شده واكسن MMR نسبت به ميزان دوزهاي مصرف شده واكسن سه گانه نوبت اول(DPT1) يا واكسن ب.ث.ژ‌ (BCG) (شهرستان، دانشگاه، كشور)، (ميزان افت پوشش واكسن)
5- كامل بودن و به موقع بودن گزارشات* (فرم ليست خطي، فرم بررسي اپيدميولوژيك، فرم گزارش صفر ماهيانه، گزارش فوري تلفني)
6- نسبت طغيانهاي شناخته شده (اعلام شده) به طغيانهاي تأييد شده توسط آزمايشگاه
7- نسبت موارد بيماري برحسب گروه سني و وضعيت ايمنسازي (گروه‌هاي سني شامل: زير 12 ماه و 4- 1 سال و 9- 5 سال و 14- 10 سال و 19- 15 سال و 24- 20 سال و 25 سال به بالا).

ارزشيابي و پايش مراقبت بيماري در مرحلة حذف، علاوه‌بر موارد فوق براساس شاخص‌هاي عملياتي زير صورت مي‌پذيرد :

توجه: هدف در تمامي اين شاخص‌ها، دسترسي به ميزانهاي بالاتر از80% مي‌باشد.
8-  درصد گزارشات ماهيانة رسيده
9-  درصد موارد گزارش شده در مدت زمان كمتر از 48 ساعت بعد از شروع راش جلدي

* درصد كامل بودن گزارشات : تعداد گزارشات رسيده، تقسيم بر تعداد گزارشات مورد انتظار ضربدر100 (براساس اطلاعات جمع‌آوري شده توسط فرم گزارش ماهانه موارد بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن) ؛
* درصد به موقع بودن (به هنگام بودن) گزارشات : تعداد گزارشات به موقع رسيده، تقسيم بر تعداد گزارشات مورد انتظار ضربدر 100 (در مورد گزارش فوري تلفني به معناي آن است كه حداكثر ظرف مدت 24 ساعت، بايد گزارش تلفني داده شود.
10-  درصد موارد بررسي شده در مدت زمان كمتر از 48 ساعت بعد از گزارش مورد
11-  درصد مواردي كه داراي نمونه آزمايشگاهي مناسب بوده‌اند و نتايج آزمايشگاهي آن، در مدت 7 روز، مشخص شده باشد
12-  درصد موارد تأييد شده كه منبع احتمالي عفونت آنها، مشخص شده است.
توجه :

1- كلية موارد مشكوك به سرخك  بايد با تعريف باليني ارائه شده، مطابقت داشته باشند
2- نمونة مناسب براي آزمايشگاه در مبحث چگونگي جمع‌آوري نمونه‌ها، توضيح داده شده است ( مقدار، كيفيت، انتقال )
3- طبقه‌بندي مناطق تحت پوشش كشور ( دانشگاه – شهرستان ) به‌وسيلة ميزان پوشش واكسيناسيون آنها ( كمتر از 80% ، بين 95-80% و بيشتر از 95% ) صورت پذيرد
4- نقشه‌هاي پوشش واكسيناسيون مناطق، تعداد موارد و ميزان بروز در سطوح دانشگاهي، شهرستاني و كشوري، تهيه گردند
1-4- نقشه نقطه‌اي تعداد موارد گزارش شده بايد در كلية سطوح تهيه گردد. (توصيه مي‌شود براي كليد راهنماي نقشه از تقسيم‌بندي برمبناي: صفر مورد، 10-1 مورد، 100-11مورد، 100 مورد به بالا و عدم اطلاعات استفاده گردد.)
5- روند ماهيانه و ساليانه پوشش و تعداد موارد بايد بررسي گردند
6- توزيع سني و وضعيت ايمنسازي موارد بايد بررسي شوند
7- پيش‌بيني طغيانها بايد براساس پايش تجمع موارد مشكوك و تغييرات در روند اپيدميولوژي سرخك صورت پذيرد
8- درتهيه آمار و اطلاعات ذكر شده، مقايسه 3 سالة اخير، ضروري است
9- هر دانشگاه، موظف است كميته‌اي تحت عنوان كميتة طبقه‌بندي دانشگاهي سرخك (متشكل از: معاون بهداشتي، مدير گروه مبارزه با بيماريها، كارشناس مسئول بيماري سرخك، يك يا دو نفر متخصص عفوني يا متخصص اطفال) تشكيل دهد و نسبت به طبقه‌بندي نهايي موارد مشكوك، اقدام نمايد.
10- تشخيص نهايي هر مورد مشكوك به سرخك بايد به‌وسيلة كميته (كشوري و دانشگاهي) سرخك و با توجه به وضعيت باليني، وضعيت اپيدميولوژيك و نتيجه آزمايشگاهي تأييد شود و ضمن درج در فرم بررسي و ليست خطي، صورت جلسه گردد

تذكر: آمار ماهيانه، بايد تا بيستم ماه بعد به مركز مديريت بيماريها، ارسال گردد.

فعاليتهاي عمده‌اي كه بايد در مرحلة حذف مورد توجه خاص قرار گيرند :
• تهيه پس‌خوراند تجزيه و تحليل اطلاعات در سطوح بالاتر و ارسال به سطوح محيطي
• اطمينان از كامل و به موقع بودن ( به هنگام بودن ) گزارشات واصله (بخش دولتي و بخش خصوصي)
• پايش دائم و فعالانه شاخصهاي مراقبت
• بيماريابي فعال: بيمار‌يابي فعال بخصوص در مناطق زير بايد انجام گردد : 
– مناطق فاقد گزارش‌دهي منظم
– مناطق داراي گزارشات صفر موارد
– مناطق پرخطر
• سازماندهي اقدامات كنترلي در زمان تأييد موارد بيماري
• انجام بسيج‌هاي تكميلي واكسيناسيون براساس اطلاعات مراقبتي
بررسي طغيانهاي سرخك :
هدف از بررسي طغيانهاي سرخك در مرحله حذف، رسيدن به  موارد زير است:

• ارزشيابي برنامه‌هاي جاري واكسيناسيون
• تقويت مراقبت جاري
• مشخص‌كردن اپيدميولوژي بيماري و روشهاي انتقال آن
• توصيف جمعيتهاي پرخطر
• كاهش مرگ و مير بيماري. 

در اين راستا، جمع‌آوري اطلاعات به شرح زير صورت مي‌پذيرد:

• محل و موقعيت موارد
• وضعيت سني موارد
• وضعيت ايمنسازي موارد
• تعداد مرگ حاصله ( طي 30 روز اول از شروع راش جلدي ) 
• ليست خطي موارد 
• اطلاعات باليني موارد
• نمونه‌هاي آزمايشگاهي موارد 
• تأييد كردن تشخيص
• مشخص نمودن علل طغيان.

فعاليتهايي كه در اين مرحله بايد انجام گردند همانند مراقبت‌هاي جاري و شامل موارد ذيل است:


1- تقويت و استحكام برنامه جاري واكسيناسيون 
2- پيشگيري از انتقال بيمارستاني و محيطي
3- ارتقاء مناسب مديريت موارد بيماري
4- ايمنسازي گروه‌هاي پرخطر.

توجه :

درهنگام بروز طغيان بيماري، كليه افراد 9 ماهه تا 25 سال، كه با فرد يا افراد بيمار در تماس بوده‌اند بدون توجه به سابقه واكسيناسيون قبلي، بايستي با واكسن حاوي سرخك واكسينه گردند.

نمونه برداري  موارد در مرحله حذف بيماري سرخك :
 
به‌منظور تأييد يا رد موارد مشكوك به سرخك، بايد از تمامي موارد، نمونه‌برداري خون، و بررسي سرمي (از نظر IgM  سرخك) انجام شود.
در مواقع طغيان نيز بايد از تمامي موارد، نمونه‌برداري خون (نمونه سرولوژي) انجام گيرد و صرفاً از 10 مورد اول طغيان، نمونه‌هاي ادرار و ترشحات گلو (نمونه‌هاي ويرولوژي)، تهيه شود.
* تعدادي از دانشگاههاي علوم پزشكي كشور، براي تعيين ژنوتيپ ويروس سرخك، تعيين گرديده‌اند كه علاوه‌بر تهية نمونه‌هاي سرمي (سرولوژي) به تهيه نمونه‌هاي ادرار و گلو (ويرولوژي) از تمامي موارد نيز اقدام خواهند نمود.

نمونه خون:
عليرغم آنكه تست اليزا IgM در 4 تا 28 روز پس از بروز بثورات، بيشترين حساسيت را دارد و حتي در روز اول پس از بروز بثورات نيز تا 70% اين تست، مثبت است. توصيه مي‌گردد كه نمونة خون، روز دهم پس از شروع بثورات تهيه گردد. در صورتيكه در روزهاي بعد، احتمال دسترسي به بيمار وجود نداشته باشد، مي توان در همان برخورد اول، نمونه را  تهيه نمود.

روش كار:
1- 5 ميلي‌ليتر از خون، در لولة برچسب‌دار استريل، جمع‌آوري شود.
2- نمونه خون جمع‌آوري شده به‌مدت 10 دقيقه در سانتريفوژ 1000 دور در دقيقه قرار گيرد و سرم آن جدا شود.
3- نمونه خون مي‌تواند در دماي 4 تا 8 درجة سانتيگراد حداكثر به‌مدت 24 ساعت تا قبل از جداسازي سرم، نگهداري شود.
4- نمونه خون كامل، نبايد منجمد شود.
5- در صورتيكه سانتريفوژ وجود نداشته باشد، نمونه خون بايد تا زمانيكه سرم از لخته خون جدا شود در يخچال نگهداري گردد.
6- سرم بايد به‌دقت از نمونه جدا شود و به ويال استريل برچسب‌دار منتقل گردد.
7- برچسب ويال بايد حاوي مشخصات بيمار، تاريخ جمع‌آوري و نوع نمونه باشد.
8- سرم بايد تا رسيدن زمان انجام آزمايش در دماي 4 تا 8 درجه سانتيگراد نگهداري شود.

توجه:

بايد دقت نمود فرد با تابلوي باليني سرخك – كه از نظر نمونه سرم (سرولوژي) مورد بررسي قرار مي‌گيرد طي 14 روز گذشته، واكسن سرخك يا MR يا MMR، دريافت نكرده باشد.
تذكر 1 :  خون كامل بايد حداكثر طي مدت 24 ساعت در درجه حرارت 4 تا 8 درجة سانتيگراد به آزمايشگاه، منتقل شود.
تذكر 2 : درصورتيكه اقدام فوق ميسر نباشد، بايد حتماً سرم با شرايط فوق‌الذكر از خون، جدا شود.
تذكر 3 : درصورتيكه دستگاه سانتريفوژ، موجود نباشد، خون كامل بايد به‌مدت 24 ساعت در يخچال با شرايط ذكر شده به‌منظور جداسازي سرم از لخته خون نگهداري شود.
تذكر 4 : سرم استريل درصورتيكه با يخ نگهداري مي‌شود بايد در مدت 48 ساعت و در صورتيكه در يخچال 4 تا 8 درجه نگهداري مي‌شود بايد حداكثر طي مدت 7 روز، به آزمايشگاه منتقل شود.
تذكر 5 : نمونه‌ها بايد با رعايت زنجيرة سرما به همراه فرم ارسال نمونه به آزمايشگاه، انتقال يابند.
تذكر 6 : در صورت استفاده از جعبه حمل واكس (Vaccine Carrier)بايد كيسه يخ (Ice Bag) در كف و همچنين در ديواره‌ها قرار گيرد و نمونه در مركز ظرف جاسازي شود و يك آيس‌بگ نيز در بالاي آن قرار گيرد.
 
نمونة ادرار :
جهت انجام بررسي ويرولوژي تهيه نمونه ادرار لازم مي‌باشد.
روش كار:
1- 20 تا 50 سي‌سي ادرار (ترجيحاً  ادرار اول صبح) در ظرف استريل گرفته شود و بلافاصله با رعايت زنجيره سرما  (4 تا 8 درجه سانتيگراد) به آزمايشگاه، ارسال گردد.
2- در آزمايشگاه لوله حاوي نمونه را در سانتريفوژ يخچال‌دار (4 تا 8 درجه سانتيگراد) با دورrpm 1500 يا xg 500 به‌مدت 5 تا 10 دقيقه، سانتريفوژ نماييد.
3- مايع رويي را دور بريزيد.
4- رسوب حاصل را در يك ميلي‌ليتر محيط ترانسپورت به‌صورت تعليق درآوريد.
5- محلول فوق را در لوله‌هاي درپيچ‌دار ريخته و در آن را محكم ببنديد.
6- با هماهنگي كارشناس مسئول بيماريها، طي مدت 48 ساعت در شرايط سرد به آزمايشگاه ملي سرخك دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران، ارسال نماييد.

تذكر 1  : نمونه ادرار نبايد قبل از عمل تغليظ ادرار (سانتريفوژ كردن )، منجمد شود.
تذكر 2 :  نمونه ادرار بايد طي مدت 5 روز اول بعد از شروع راش، جمع‌آوري شود.
تذكر 3 :  نمونه ادرار بايد در ظرف استريل، جمع‌آوري شود.
تذكر 4 : نمونه ادرار بايد تا زمان سانتريفوژ در درجه حرارت 4 تا 8 درجه سانتيگراد، قرار گيرد.
تذكر 5 : ارجحيت عمل سانتريفوژ در 24 ساعت اول جمع‌آوري نمونه است.
تذكر 6: رسوب ته‌نشين شده بايد به لوله متوسط حمل  ويروس يك ميلي‌ليتري يا محيط كشت بافتي منتقل شود و در درجه حرارت 4 تا 8 درجة سانتيگراد و حداكثر طي مدت 48 ساعت به آزمايشگاه رفرانس منتقل شود. در غير اين‌‌ صورت عمل انتقال و حمل را مي‌توان از طريق انجماد نمونه تا 70  درجه سانتيگراد زير صفر، انجام داد.

نمونه گلو:


جهت انجام بررسي ويرولوژي تهيه نمونه گلو لازم مي‌باشد.
زمان نمونه‌گيري: نمونه‌گيري از گلو بايد حتماً در مدت 7 روز اول بروز بثورات جلدي تهيه شود.

روش كار:
الف) روش غرغره كردن :
1- دو ميلي‌ليتر محيط مخصوص انتقال (نمونة ويروس)، غرغره شود.
2- محيط غرغره شده را درون ليوان يك‌بار مصرف بريزيد.
3- محيط غرغره شده را از داخل ليوان به لوله استريل در پيچ‌دار منتقل كنيد سر لوله را ببنديد. (اين نمونه بايدبا هماهنگي كارشناس مسئول بيماريها و حداكثر طي 48 ساعت در شرايط سرد به آزمايشگاه ملي سرخك، ارسال گردد.)

ب) روش  سواب :
1- در مواردي كه امكان غرغره كردن نباشد (مانند كودكان)، از سواب استريل براي نمونه‌گيري استفاده شود.
2- سواب را چندين بار بر روي انتهاي حلق (نازوفارنكس) بكشيد بطوريكه سلولهاي اپيتليال كنده شده به آن بچسبند.
3- سواب را در لوله در پيچ‌دار حاوي دو ميلي‌ليتر محيط مخصوص انتقال، قرار داده و خوب تكان دهيد و سر سواب را بشكنيد تا بتوانيد در لولة در پيچ‌دار را ببنديد.
4- با هماهنگي كارشناس مسئول بيماريها، نمونه را در دماي مناسب (4 تا 8 درجه سانتيگراد) و در اسرع ‌وقت (طي 48 ساعت)، به آزمايشگاه ملي سرخك دانشكدة بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران، ارسال نمائيد.

توجه :
• محيط مخصوص انتقال نمونه با هماهنگي آزمايشگاه ملي سرخك در اختيار قرار خواهد گرفت.
• با هر نمونه، يك فرم ارسال نمونه تكميل مي‌گردد.
**آزمايشگاه ملي سرخك، موظف است نتيجه آزمايش سرولوژيك را حداكثر در مدت يك هفته به‌صورت تلفني فوري (و كتبي) به مركز مديريت بيماريها و محل ارسال نمونه، اعلام نمايد.

** آزمايشگاه ملي سرخك، موظف است نمونه‌هاي غيرقابل قبول را حداكثر ظرف 24 ساعت پس از وصول نمونه به‌صورت تلفني فوري (و مكتوب نمودن) به مركز مديريت بيماريها اعلام نمايد تا اقدام لازم به‌منظور نمونه‌برداري مجدد به‌عمل آيد.

آدرس آزمايشگاه ملي سرخك : دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران- دانشكده بهداشت – بخش ويروس شناسي– آزمايشگاه ملي سرخك – تلفن 8962343

توجه: در صورت داشتن هر گونه سؤال در خصوص آزمايشگاه و نمونه برداري مقتضي است با آزمايشگاه ملي سرخك هماهنگي لازم به‌عمل آيد.

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar