دستورالعمل كشوري فلج اطفال ايران

دستورالعمل كشوري  فلج اطفال ايران

تعريف فلج اطفال :

فلج اطفال يك عفونت حاد ويروسي با دامنه اي متغير از عفونت بدون علامت تا مننژيت آسپتيك، فلج و مرگ است . 

عامل بيماريزا :

ويروس وحشي پوليواست كه در سه تيپ ( 1و2و3) مي تواند سبب ايجاد بيماري شود . از بيماران فلجي در اكثر اوقات نوع 1 ويروس جدا مي شود . نوع 3 كمتر از نوع 1 شايع بوده و نوع 2 از حداقل موارد جدا مي شود . نوع 1 مسئول اغلب اپيدمي هاست و اغلب موارد پوليو ناشي از واكسن را نوع 2و3 باعث مي شوند .

اپيدميولوژي :

وقوع :

موارد تك گير و اپيدمي ها اكثرا” در تابستان و پائيز رخ مي دهند . فلج اطفال در هر سني ممكن است اتفاق افتد ولي بيشتر بيماري كودكان و نوجوانان است . بهبود استانداردهاي زندگي مي تواند موجب بروز بيماري در سنين بالاتر در افرادي شود ، كه در كودكي به ايمني ناشي از عفونت دست نيافته اند . در جاهايي كه ويروس پوليو شايع است ، پادتن عليه سه نوع ويروس ، از طريق بيماري خفيف يا عفونت بدون علامت در سنين زير 5 سال بوجود مي آيد .

متعاقب ابتلاء به يك نوع ويروس فلج اطفال ، ايمني نسبت به آن نوع براي تمام عمر كسب ميشود ولي مصونيت متقاطع بين سه نوع ويروس فلج اطفال وجود ندارد و بهمين علت فرد مبتلاء به فلج اطفال را بهنگام ابتلاء به بيماري بايد واكسينه نمود .

مخزن :

تنها مخزن ويروس ، انسان است . در محيط غيرزنده درمدت كوتاهي از بين مي رود .

  

راههاي انتقال :

در مناطقي كه وضعيت بهداشتي آنها در سطح پائيني است ويروس معمولا” از طريق مدفوعي – دهاني سرايت مي كند . در جاهايي كه وضعيت بهداشتي مطلوبي دارند ، انتشار از طريق تنفسي است . ويروس در مدفوع آسانتر و طي مدت زمان طولاني تري نسبت به حلق قابل جداسازي است .

دوره نهفتگي :

عموما” 14-7 روز در موارد فلجي است ولي از 35-3 روز نيز گزارش شده است .

دوره سرايت :

دقيقا” شناخته شده نيست.درهر دو فرم فلجي و بدون علامت ، وجود ويروس فلج اطفال را مي توان ظرف 36 ساعت پس از بروز عفونت ، در حلق و يا پس از 72 ساعت ، در مدفوع اثبات نمود . ويروس حدود 1 هفته از حلق و 6-3 هفته همراه با مدفوع دفع مي شود . مبتلايان از حدود يك هفته پيش از بروز علائم عامل آلودگي هستند .

بيماريزائي :

تمامي افراد مستعد ابتلاء هستند ، ولي موارد فلجي نادر است . عفونت بدون علامت سبب ايجاد ايمني طبيعي عليه همان نوع ويروس فلج اطفال مي شود. حمله ثانويه نادر بوده و ناشي از آلودگي به نوع ديگر ويروس پوليو است . نوزادان ، داراي ايمني غيرفعال مادري هستند.تزريق هاي عضلاني در خلال دوره نهفتگي ممكن است موجب بروز فلج در همان عضو با ساير اعضاء شود .

تظاهرات باليني :

در عفونتهاي بدون علامت ، فرد آلوده علائمي از بيماري نشان نمي دهد و براي درمان مراجعه نمي كند ولي مي تواند ويروس پوليو را به ديگران انتقال دهد . پوليوميليت فلجي داراي 2 فاز مينور و ماژور است . در فاز مينور ( فلج اطفال خفيف ) ، تب ، بيحالي ، سردرد ، آبريزش از بيني و استفراغ وجود دارد كه در صورت تبديل آن به فاز ماژور (فلج اطفال شديد ) ، درد شديد عضلاني ، سفتي گردن با يا بدون فلج شل نيز به آن اضافه مي شود ضمن اينكه فلج عضلات تنفسي و بلع نيز زندگي بيمار را تهديد مي كند .

موضع فلج شده به ناحيه سلول هاي عصبي آسيب ديده در نخاع يا مغز بستگي دارد . بروز عفونت بدون علامت و موارد خفيف بيماري معمولا” متجاوز از صد برابر موارد فلجي است بخصوص اگر آلودگي در اوايل عمر باشد . فلج اطفال را مي توان بصورت باليني تشخيص داد ولي امكان اشتباه با عفونتهاي عصبي ديگر و ساير حالات فلجي نيز وجود دارد .

انترو ويروس هاي ديگر ( نوع 70 و 71 ) و ويروسهاي كوكساكي (گروه A نوع 7 ) نيز ممكن است سبب عفونتهاي مشابه فلج اطفال شوند كه البته معمولا” خفيف تر و همراه با علائم عمومي كمتر ، فلج باقيمانده جزئي و ناچيز هستند .

سندرم گيلن باره نيز ممكن است شبيه فلج اطفال باشد ولي معمولا” با تب ، سردرد ، آبريزش بيني و استفراغ همراه نيست .

تشخيص افتراقي :

ارزيابي اوليه باليني به پزشك اجازه مي دهد تا ساير علل فلج بويژه مننژيت باكتريال ، ضربه و فلج مغزي را حذف نمايد .

فلج اطفال در بدو امر ممكن است با سندرم گيلن باره ، ميليت عرضي و نوريت ضربه اي اشتباه شود . جدول ذيل بيانگر برخي از تفاوتهاي عمده فلج اطفال با ساير عفونتهاي فلج دهنده است :

علائم

پوليوميليت گيلن باره نوريت ضربه اي ميليت عرضي

در صورتي كه تمام حالتهاي ذيل وجود داشته باشد احتمال فلج اطفال بيشتر مي شود :

1-سن كودك زير 5 سال باشد .

2-شروع فلج همراه با تب باشد .

3-فلج طي مدت 4 روز كامل شده باشد .

4-فلج اندام ها غير قرينه باشد .

در كشور ما كه بروز فلج اطفال كم است تشخيص فلج اطفال هنگامي رد مي شود كه نتيجه مطالعات ويروس شناسي منفي باشد .

تشخيص آزمايشگاهي :

اگر تعداد موارد مبتلاء به فلج اطفال كم باشد ، تشخيص موارد مبتلاء به پوليوميليت از ساير علل فلجي توسط آزمايشگاه صورت مي گيرد .

بر اساس توصيه سازمان جهاني بهداشت ، تشخيص آزمايشگاهي با جدا كردن ويروس از مدفوع بيمار انجام مي پذيرد . چون دفع ويروس در مدفوع متغير است بايد 2 نمونه مدفوع بفاصله 24 ساعت از يكديگر گرفته شود . ويروس وحشي پوليو تنها علت بروز فلج اطفال نيست . بندرت فلج اطفال در اثر ويروس زنده موجود در واكسن خوراكي پوليو ( OPV ) نيز ايجاد مي شود . در چنين حالتي ، سابقه دريافت واكسن خوراكي فلج اطفال تا 28 روز قبل از فلج و يا تماس نزديك با فردي كه تا 75 روز قبل از شروع فلج واكسن دريافت كرده است ديده مي شود .

ايمنسازي :

واكسن فلج اطفال باعث حفاظت با درصد بالا در برابر ويروس مي شود و به 2 شكل در دسترس است .

1- واكسن خوراكي پوليو ( OPV ) :

 از راه دهان خورانده مي شود ، تجويز آن آسان است ، ارزان مي باشد ، ايجاد مصونيت روده اي كرده و باعث قطع انتقال ويروس وحشي به كودكان ديگر مي شود . در هر 10 ميليون دز تجويز شده سبب بروز 3 مورد فلج واكسينال مي گردد .

2- واكسن تزريقي پوليو (IPV) :

با ايجاد مقدار كافي پادتن در سرم ، از بروز فلج واكسينال جلوگيري مي كند ، مصونيت روده اي بسيار كمي ايجاد كرده در نتيجه كودك ايمن شده با IPV مي تواند ويروس وحشي را به ديگران منتقل كند ، گران است ، نياز به آموزش كاركنان و تجهيزات تزريق دارد .

در ايران واكسن خوراكي فلج اطفال ( (OPV بصورت روتين در بدو تولد ، 5/1 ماهگي ، 3 ماهگي ، 5/4 ماهگي و 6-4 سالگي به كودك خورانده مي شود . (براي كسب اطلاعات بيشتر در خصوص نگهداري واكسن و زمان ايمنسازي در كودكاني كه بموقع مراجعه نكرده اند ، به دفترچه برنامه و راهنماي ايمنسازي مراجعه شود ).

 درمان :

تاكنون داروي اختصاصي مناسبي براي درمان فلج اطفال پيدا نشده است ، لذا :

الف – بيماراني كه تابلوي عفونت غيرفلجي دارند بايدتحت درمان علامتي با مسكن هاقرار گرفته ، درصورت لزوم تا قطع تب در رختخواب استراحت كرده و از ورزش سخت تا چندهفته و هرگونه تزريق عضلاني اجتناب نمايند .

ب – بيماراني كه دچار فلج شل حاد شده اند بايد توسط پزشكي كه در بيماريهاي عصبي تجربه دارد ارزيابي شود . بدليل خطر وقفه تنفسي ، بيماراني كه اشكال در بلع ، ضعف عضلات سر ، گردن يا تنه دارند بايد در بيمارستان مجهز بستري شوند .

پيش آگهي :

ميزان كشندگي فلج اطفال فرم فلجي معمولا” كمتر از 5% است . مرگ غالبا” در اثر وقفه تنفسي اتفاق مي افتد . بهبودي به وسعت عضلات درگير بستگي دارد . تا شش هفته پس از بروز فلج آسيب هاي قابل برگشت بهبود پيدا كرده و عضلاتي كه پس از 6 هفته هنوز فلج هستند براي هميشه فلج باقي مي مانند .

هرگونه بهبودي كه پس از آن حاصل شود جزئي بوده و به اصلاح مجدد عضلات بستگي دارد تا بهبود عصب .

ريشه كني فلج اطفال :

1-تعريف :

يعني زماني كه هيچ موردي از فلج اطفال بروز نكند و عامل بيماري (ويروس وحشي فلج اطفال ) بطور كامل از محيط حذف شود .

2- فوايد :

– صرفه جويي هزينه هاي ايمنسازي جاري عليه فلج اطفال

– عدم ابتلاء به فلج اطفال در نتيجه از بين رفتن احتمال خطر مرگ و معلوليت ناشي از بروز فلج اطفال

-كاهش هزينه هاي توانبخشي و درمان و نيز ضايعات رواني ناشي از وجود فرد معلول در خانواده

-تقويت ديگر برنامه هاي مراقبتهاي بهداشتي اوليه

راهكارهاي حصول به ريشه كني فلج اطفال :

ايمن سازي جاري :

واكسن خوراكي فلج اطفال ، واكسن انتخابي سازمان جهاني بهداشت بوده كه اثربخشي 3 دز آن حدودا” 85% مي باشد . هم اكنون اين واكسن بصورت جاري در كشور ما بكار مي رود . ولي حتي اگر پوشش ايمنسازي جاري 100% هم باشد نمي توان بيماري را در جامعه ريشه كن نمود و بايد از 3 روش ديگر ايمنسازي بهره گرفت كه عبارتند از :

روزهاي ملي ايمنسازي ( NIDs ) :

يعني روزهايي كه در آن كليه كودكان سنين زير 5 سال بدون توجه به سابقه ايمنسازي قبلي ، واكسن خوراكي فلج اطفال دريافت مي كنند كه موجب قطع انتقال ويروس وحشي و جايگزين آن با ويروس واكسن و دستيابي سريعتر به پوشش بالاي واكسيناسيون در كشور مي شود . اين ايمنسازي بايد 6-4 هفته بعد تكرار شود . زمان اين ايمنسازي بايد هنگامي باشد كه انتقال بيماري به پائين ترين حدخود رسيده باشد ( زمستان و بهار ) .

ايمنسازي در پاسخ به بروز موارد فلج شل حاد :

اگر مورد فلج شل حاد كشف شده در روستا مي باشد بايد تمامي كودكان زير 5 سال روستا را واكسينه نمود ولي اگر بيمار مبتلاء به فلج شل حاد ساكن شهر باشد بايد كودكان زير 5 سال پانصد خانوار اطراف بيمار را واكسينه كرد . ايمنسازي بايد در 2 نوبت و بفاصله يكماه صورت گيرد . نكته مهم اينست كه عمل واكسيناسيون بايد بعد از گرفتن نمونه مدفوع از بيمار و يا موارد تماس باشد .

ايمنسازي پاك سازي ( Mopping – up ) :

يكي ديگر از راهكارهاي دستيابي به ريشه كني فلج اطفال بوده و در نواحي پرخطر صورت مي گيرد . در اين روش همه كودكان زير 5 سال را بدون توجه به سابقه ايمنسازي قبلي به روش خانه به خانه و بفاصله يكماه واكسينه مي كنند .

مراقبت ( Surveillance  ) :

بطور خلاصه : مراقبت = جمع آوري اطلاعات براي اقدام .

مراقبت يعني جمع آوري منظم و مستمر ، پردازش ، تجزيه و تحليل و تفسير داده هاي بهداشتي در جريان توصيف و پايش يك واقعه بهداشتي، با اين هدف كه از اطلاعات حاصله جهت برنامه ريزي ، اجرا و ارزيابي مداخله اي بهداشت عمومي و برنامه هاي بتوان استفاده نمود .

مراقبت موجب تعيين جمعيت هاي در معرض خطر و محل هاي پرخطر مي گردد .

مراقبت فلج شل حاد :

الف- بدين معنا كه همه موارد مظنون به فلج اطفال در كليه سنين و افراد مبتلاء به فلج شل حاد از جمله گيلن باره در سنين زير 15 سال بايد مورد جستجو و بررسي قرار گيرند كه از اين طريق مي توان جمعيت هاي در معرض خطر ، مناطق پرخطر و جاهايي را كه ويروس وحشي كماكان وجود دارد شناسايي ، و براي مقابله با آن برنامه ريزي نمود . در شبكه هاي كارآمد هر مورد فلج شل حاد، حداكثر ظرف مدت 7 روز كشف و گزارش مي شود .

ب‌-بررسي بيمار و جمع آوري 2 نمونه مدفوع مناسب** حداكثر طي 14 روز پس از بروز فلج .

ج‌-وصول نمونه ها به آزمايشگاه تحت شرايط مطلوب طي حداكثر 3 روز .

د‌-ارسال جواب آزمايشگاه به واحد مراقبت فلج شل حاد طي 28 روز .

هـ –پيگيري بيمار مبتلاء به فلج شل حاد پس از 60 روز بعد از بروز فلج .

و- طبقه بندي نهايي مورد مبتلاء به فلج شل حاد حداكثر ظرف 90 روز پس از بروز فلج .

ز- تمام موارد فوق بايد به دقت در فرم بررسي

 بيمار بصورت تايپ در 3 نسخه تايپ شده و در مركز بهداشت شهرستان ، استان و اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها نگهداري شوند .

مراقبت فعال :

بمنظور اطمينان از مراقبت جاري فلج شل حاد و پايش آن ، مراقبت فعال به صورت هفتگي به اجرادرمي آيد بدين منظور فرم شماره1 و2 پايش هفتگي تكميل وارسال مي گردد.

-فرم شماره 1 به صورت هفتگي توسط كارشناس مسئول بازديد كننده تكميل خواهد شد . ستون نام واحد زماني تكميل مي شود ، كه مورد مثبت يافت شده باشد كه در اين صورت نام بخش و بيمارستان قيد مي گردد . در رديفهاي بعدي تعداد AFP گزارش شده ، گزارش نشده و جمع موارد صفر به صورت بستري و سرپايي در ستون مربوط قيد مي گردد . حتما” به ستون ذكر دلايل عدم گزارش توجه خواهد شد . اين فرم تكميل شده در آخر هر هفته به نحوي به مركز بهداشت استان ارسال خواهد شد كه اولين روز هفته بعد از نظر رئيس مركز بهداشت استان بگذرد .

 * نمودار فرايند مراقبت ، صفحه 2 پيوست

** نمونه مدفوع مناسب در صفحه 9 شرح داده شده است .

*** فرم بررسي و راهنماي تكميل فرم ، صفحات 3-11 پيوست .

**** فرم شماره 1 و2 ، صفحات 12و13 پيوست .

-فرم شماره 2 توسط مركز بهداشت استان تكميل مي شود . در ستون اول نام شهرستانهاي استان قيد شده در ستونهاي بعدي بر حسب مورد ، تعداد موارد AFP گزارش شده و نشده و مجموع آن بر حسب بستري و سرپايي تكميل مي شود . توجه شود در شهرستاني كه موردي مشاهده نگرديده فرم با ذكر مورد صفر تكميل خواهد شد . اين فرم در روز اول هفته تكميل شده يك برگ آن به دفتر رياست دانشگاه علوم پزشكي و برگ ديگر به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها نمابر خواهد شد .

  

مشروح اقداماتي كه بايد پس از كشف هربيمار مبتلاء به فلج شل حاد در شبكه بهداشت و درمان كشور صورت گيرد بصورت ذيل است :
 

پس از دريافت گزارش كشف مورد فلج شل حاد توسط مركز بهداشتي درماني ، صحت گزارش ، بررسي شده و پس از تأئيد ، بلافاصله مشخصات و آدرس بيماري بصورت (تلفني –دورنگار) به مركز بهداشت شهرستان گزارش شود و اقدام به تكميل فرم بررسي گردد .

مركز بهداشت شهرستان پس از دريافت گزارش ، بايد در كوتاهترين زمان ممكن به بيمار مراجعه و پس از تأئيد فلج شل حاد :

1-فرم بررسي را تكميل كند ،

2-اطرافيان بيمار را بمنظور يافتن موارد فلج ديگر معاينه نمايد ،

3-دو نمـونه مدفوع مناسب  از بيمار تهيه كند (بمنظور حصول اطمينان از ارسال بموقع نمونه ها، مركز بهداشت شهرستان مي تواند رأسا” نسبت به ارسال نمونه ها اقدام كرده و از آزمايشگاه رسيد دريافت نمايد ) ،

4-فرم درخواست آزمايش نمونه* را تكميل و به دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران ارسال نمايد ،

5-در صورتيكه بيمار همزمان چهار مشخصه ذيل : ( سن زير 5 سال – شروع فلج همراه با تب – كامل شدن فلج ظرف 4 روز – فلج غير قرنيه اندام ها ) را داشت از اطرافيان بيمار نيز 5 نمونه جمع آوري و ارسال كند ،

  

6-گزارش فوري به مركز بهداشت استان ،

7-پيگيري روز 60 بمنظور آگاهي از چگونگي وضعيت فلج باقيمانده را انجام دهده ،

8-به مركز بهداشتي درماني پس خوراند بدهد ،

9-اطرافيان و موارد تماس را به طريقي كه قبلا” ذكر شد واكسينه نمايد .

10- مركز بهداشت استان به صورت ماهانه فرم خلاصه اطلاعات* موارد فلج شل حاد را به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها ارسال نمايد .

نمونه مناسب :

– حداقل حدود 10 گرم باشد ( باندازه ناخن شست دست )

-نمونه ها بفاصله 24 ساعت از يكديگر گرفته شود،اگربيمار قادر به دفع مدفوع نيست مي توان سواب ركتال تهيه كرد .

-نمونه ها يا سواب را بايد داخل ظرفهاي استريل شيشه اي يا پلاستيكي درب پيچ دار قرارداد .

-نمونه ها بايد در 8-4 درجه سانتيگراد حمل شود يا در 20- درجه سانتيگراد نگهداري شود بنابراين براي حمل نمونه ها بايد كلدباكس و آيس پك در دسترس باشد .

-نمونه ها بايد حداكثر ظرف 14 روز پس از بروز فلج از بيمار تهيه شود .

-نمونه ها با رعايت زنجيره سرما و طي حداكثر 72 ساعت به آزمايشگاه واصل گردد .

مركز بهداشت استان مورد فلج شل حاد را به رياست دانشگاه و نيز اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها بصورت تلفني اعلام نمايد .

اداره كل مبارزه بابيماريهاپس از وصول نتيجه آزمايش نمونه هاازآزمايشگاه ملي فلج اطفال، بلافاصله نتيجه را به دانشگاهها اعلام نمايد .

چگونگي تكميل و ارسال فرم بررسي موارد فلج شل حاد
تكميل فرم بررسي ظرف 60 روز حاصل مي شود و حداكثر تا يك ماه بعد از آن بايد طبقه بندي نهايي * در كميته استاني طبقه بندي فلج اطفال صورت گرفته و آنگاه فرم تكميل شده به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها ارسال گردد . بعبارت ديگر فرم بررسي شامل نتيجه گيري روز 60 و طبقه بندي نهايي و ذكر تشخيص نهايي حداكثر بايد در مدت 90 روز به اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماريها واصل گردد .

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar