فصل اول:كليات برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده – فصل دوم: گردش كار – فصل سوم: بسته هاي خدمت

آبان ۱, ۱۳۸۶ توسط :   موضوع : طرح پزشك خانواده

فصل اول:كليات برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده

ماده 1: تعاريف
تعريف پزشك خانواده:
پزشك خانواده داراي حداقل مدرك دكتراي حرفه¬اي پزشكي و مجوز معتبر كار پزشكي است و در نخستين سطح خدمات، عهده¬دار خدمات پزشكي سطح اول است و مسووليت¬هايي از قبيل: توجه به جامعيت خدمات، تداوم خدمات، مديريت سلامت، تحقيق و هماهنگي با ساير بخشها را برعهده دارد.
پزشك خانواده مسووليت دارد خدمات سلامت را در محدوده بسته ا¬ي تعريف شده (بسته خدمت)؛ بدون تبعيض سني، جنسي، ويژگي¬هاي اقتصادي اجتماعي و ريسك بيماري در اختيار فرد، خانواده، جمعيت و جامعه¬ي تحت پوشش خود قرار دهد. پزشك خانواده در صورت لزوم بايد براي حفظ و ارتقاي سلامت، از ارجاع فرد به سطوح بالاتر استفاده كند، ولي مسووليت پيگيري تداوم خدمات با او خواهد بود. پزشك خانواده مسوول اداره كردن تيم سلامت است.
افراد تحت پوشش پزشك خانواده براي دريافت خدمات بهداشتي و درماني به او مراجعه مي كنند و هركس مايل نباشد از طريق وي وارد سيستم دريافت خدمات شود، موظف است تمام هزينه هاي درماني را شخصا” پرداخت نمايد. پزشك خانواده، بيمار را در سيستم ارجاع قرار مي دهد و او را از بدو ورود به سيستم تا پايان درمان و مراقبتهاي پس از درمان تحت نظر خود دارد.

بسته خدمات سلامت (health services package) :
خدمات سلامتی (بهداشتي و درماني) و داراي اولويت كه توسط پزشك خانواده يا تيم سلامت ارائه يا فراهم مي‌شود.
 
نظام پرداخت به ارائه¬كنندگان خدمات (provider payment mechanism)
شيوه خريد يا جبران مالي خدمات¬ و مراقبتهايي كه پزشكان خانواده يا تيمهاي سلامت در اختيار جمعيت يا جامعه مي‌گذارند.

پرداخت سرانه (Per capita)
روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن پرداخت، بازاي جمعيت تحت پوشش، اعم از سالم يا مريض، صورت مي گيرد. در اين شيوه، ريسك مالي به ارائه دهنده خدمت معطوف مي شود.

پرداخت كارانه (Fee For Service)
روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن پرداخت، بازاي خدمات ارائه شده به مراجعه كنندگان صورت مي پذيرد. در اين شيوه ريسك مالي به سازمانهاي بيمه گر منتقل مي گردد.

تيم سلامت (health team)
گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي درماني كه بسته¬ي خدمات سطح اول را در اختيار جامعه تعريف شده قرار مي¬دهند و مسووليت آنان با پزشك خانواده است  (شامل : بهورز، كاردان و كارشناس حرف پيراپزشكي و …).
سطح بندي خدمات (stratification of health services) :
چيدمان خاص واحدهاي تامين كننده خدمات و مراقبتهاي سلامت به منظور فراهمي دسترسي بيشتر مردم به مجموعه خدمات به طوريكه، تا جايي كه ممكن است دسترسي سهل و سريع، عادلانه، با كمترين هزينه و بيشترين كيفيت ايجاد گردد.

خدمات و مراقبتهاي سلامت در سه سطح در اختيار جمعيت و جامعه گذاشته مي¬شود:
 
سطح اول خدمات: خدماتي كه توسط واحدي در نظام سلامت (مركز بهداشتي درماني روستايي يا مركز بهداشتي درماني شهري روستايي و خانه هاي بهداشت تابعه آنها طبق طرح گسترش شبكه شهرستان) ارائه مي گردد. اين واحد به طور معمول در جايي نزديك به محل زندگي مردم قرار دارد، و در آن، نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت (بهورز) اتفاق  مي¬افتد. خدماتي از قبيل: ارتقاي سلامت، پيشگيري و درمانهاي اوليه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پي¬گيري بيمار عمده¬ي خدمات اين سطح را تشكيل مي¬دهند كه در چهارچوب خدمات¬ واحد پزشك خانواده، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك شكل مي¬گيرد.

سطح دوم خدمات:  خدمات درمان تخصصي سرپايي يا بستري كه توسط واحدي در نظام سلامت ارائه مي شوند. اين دسته از خدمات دراختيار ارجاع¬شدگان از سطح اول قرار مي گيرند و با ارائه بازخورد نتيجه از سطح دوم به پزشك خانواده¬ي ارجاع كننده، او را از نتيجه كار خويش مطلع مي¬سازند. خدمات تخصصي سرپايي، خدمات بستري، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك از فعاليت¬هاي اين سطح مي باشند.

سطح سوم خدمات:  خدمات فوق تخصصي سرپايي يا بستري كه توسط واحدي در نظام سلامت با اولويت در چهارچوب بيمه¬هاي پايه در اختيار ارجاع ¬شدگان از سطوح اول و دوم قرار مي¬گيرند و بازخورد لازم را براي سطح ارجاع كننده فراهم مي¬سازند. در اين سطح نيز تعهدات از راه خدمات فوق تخصصي، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك صورت مي¬گيرد.

نظام ارجاع:
نظام ارجاع نظامي است كه براساس آن، مراجعه كننده به منظور دريافت خدمات بهداشتي و درماني بايد ابتدا به بهورز (خانه بهداشت) مراجعه و در صورت لزوم با ارجاع بهورز به پزشك خانواده مراجعه كند و درصورت نياز با برگه دفترچه بيمه روستايي به پزشك متخصص معرفي گردد و پزشك متخصص، پس از انجام اقدامات درماني و توصيه هاي لازم و انعكاس آنها در فرم بازخوراند، بيمار را براي ادامه درمان به مبداء ارجاع معرفي كند.
در مواردي كه در بسته هاي خدمتي براي بهورزان نقشي درنظر گرفته نشده است، يا در شرايط اضطرار (با نظر بيمار) بيمار       مي تواند مستقيما” به پزشك خانواده مراجعه كند.
مركز بهداشتي درماني فعال يا تجهيز شده در برنامه پزشك خانواده:
مركز بهداشتي درماني كه براساس جمعيت تحت پوشش خود، تعداد پزشك و ماما يا پرستار مورد نياز را ثبت نام كرده (برابر بند 3 تفاهم نامه هاي مورخ 6/3/1385 و 24/5/1385كه در پيوست شماره 1 آمده است) و نسبت به تامين خدمات دارويي از يكي از طرق: تامين در بخش دولتي يا انعقاد قرارداد با داروخانه بخش خصوصي موجود در محل، اقدام كرده باشند، مركز بهداشتي درماني فعال يا تجهيز شده ناميده مي شود و اداره بيمه خدمات درماني استان بازاي چنين مراكزي با مراكز بهداشت شهرستان مربوط، قرارداد منعقد خواهد كرد.
در صورت وجود ماما در واحد تسهيلات زايماني ضميمه مركز بهداشتي درماني، مي توان از ماماي تسهيلات زايماني براي ارائه خدمات مامايي استفاده كرد و در اين صورت و در نبود بهيار يا پرستار در مركز، مي توان با يك پرستار به جاي ماما قرارداد منعقد كرد. همچنين، چنانچه به بيش از يك ماما در مركز نياز باشد يا درصورت نبود داوطلب مامايي، مي توان به عنوان نفر دوم يا به جاي ماما، بنابه صلاحديد مركز بهداشت شهرستان و با هماهنگي اداره كل بيمه خدمات درماني استان (تبصره 4 تفاهم نامه مورخ 24/5/1385)، از نيروي پرستار استفاده كرد. قابل توجه اينكه ماما به هيچوجه جايگزين نيروي بهداشت خانواده در مركز بهداشتي درماني نمي باشد مگر در شرايطي كه نيروي بهداشتي مربوطه در مركز وجود نداشته باشد كه در اين صورت، تا زمان جذب اين نيرو، وظايف آن فرد به ماما محول مي شود.

گردش مالي اعتبارات:
به توضيح روابط ميان حيطه هاي توليد منابع، تخصيص منابع، توزيع منابع و هزينه كرد منابع مي پردازد.

مكانيسم پرداخت:
شيوه خريد يا جبران مالي خدمات¬ و مراقبتهايي است كه پزشكان خانواده يا تيمهاي سلامت در اختيار جمعيت يا جامعه مي‌گذارند.

 درآمدهاي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده: 
به مجموعه منابع حاصل از اجراي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده اطلاق مي شود كه مي تواند شامل موارد زير باشد:
1- منابع حاصل از عقد قرارداد مركز بهداشت شهرستان يا شبكه بهداشتي درماني شهرستان با اداره كل بيمه خدمات درماني استان (باتوجه به بند 2 تفاهم نامه شماره 5664/8ب مورخ 24/5/1385 و تعيين سرانه هر شهرستان توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مندرج در پيوست شماره 2).
2- منابع حاصل از اخذ 10%  از تعرفه ويزيت پزشك خانواده يا ماماي كارشناس با رعايت سيستم ارجاع درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند (در سال 1385 اين مبلغ 1500 ريال برای پزشک و 1000 ريال برای ماما است كه به عنوان وروديه براي خدمات درماني تعيين شده در بسته خدمت كه توسط پزشك خانواده يا ماما ارائه مي شود، دريافت مي گردد. چنانچه در طول سال جاري تعرفه خدمت پزشكي عمومي تغيير كرد، 10% تعرفه جديد ملاك عمل قرار     مي گيرد). چنانچه بيمار منحصرا” براي دريافت خدمات درماني زنان به ماماي كارشناس مركز مراجعه كند، 10% تعرفه آن خدمت را مي پردازد. البته درصورت مراجعه به پزشك و ماما فقط 10% تعرفه خدمت پزشك از بيمار اخذ مي گردد.
3- منابع حاصل از اخذ 30% از تعرفه دارو درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند يا ثبت نام شدگاني كه هنوز دفترچه دريافت نكرده اند. فقط درمورد داروخانه هايي که دارای دکتر داروساز هستند، می توان از هر نسخه به عنوان حق فنی يا نسخه پيچی مبلغي دريافت کرد (بازاي هر نسخه 2000 ريال و حق شيفت در ساعات غيراداري و شيفت شب بازاي هر نسخه 1000 ريال اضافه مي شود). چنانچه قيمت نسخه به بيش از 25000 ريال برسد، بايد اين نسخه ها در پايان هرماه به مركز بهداشت شهرستان براي بررسي ارسال گردد. در بررسي نسخ توسط ستاد اجرايي شهرستان، چنانچه قيمت نسخه بي جهت بالا باشد يا تعداد قابل توجهي از نسخه هاي يك پزشك ارقام بالا داشته باشند، در ضريب عملكرد آن پزشك تاثير خواهد داشت. به دستورعمل اجرايي دارويي كه طي نامه شماره                 مورخ          ارسال شده است، توجه شود.
4- منابع حاصل از اخذ 30% از تعرفه هاي خدمات آزمايشگاهي درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند يا ثبت نام شدگاني كه هنوز دفترچه دريافت نكرده اند.
5- منابع حاصل از اخذ 30% از تعرفه هاي خدمات راديولوژي درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند يا ثبت نام شدگاني كه هنوز دفترچه دريافت نكرده اند.
6- منابع حاصل از اخذ 10% از تعرفه هاي خدمات تزريقات و پانسمان درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند، علاوه بر هزينه هاي مواد مصرفي
7- منابع حاصل از اخذ 30% فرانشيز کل خدمات ارائه شده (پزشكي، دارويي، و پاراكلينيكي و …) به ساير بيمه شدگان (تامين اجتماعي، نيروهاي مسلح و ….)
8- منابع حاصل از اخذ کل هزينه وسايل مصرفی
9- منابع حاصل ازاخذ سهم ساير سازمان هاي بيمه گر (تامين اجتماعي، نيروهاي مسلح و …) درقبال ارائه برگه¬ي بيمه شدگان
10- منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی (خارج از بسته خدمتی تعريف شده دفتر سلامت دهان و دندان)
11- منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمت به ساير افرادي كه خارج از سيستم ارجاع مراجعه مي كنند. به عنوان مثال شهرنشيناني كه بصورت ميهمان در روستا به پزشك خانواده مراجعه كرده اند

ساير پرسنل مركز بهداشتي درماني: 
منظور كليه پرسنل شاغل در مركز بهداشتي درماني است{به استثناي پزشكان (اعم از قراردادي، رسمي، پيمانی، طرحي، و پيام آور) و ماماها (قراردادي، رسمی، طرحی، پيمانی) يا هر پرسنل ديگري است كه در قالب قرارداد برنامه بيمه روستايي به كار مشغول       شده اند}. اين تعريف، بهورزان شاغل در خانه هاي بهداشت تحت پوشش مركز را نيز شامل مي گردد.

پرسنل مركز بهداشت شهرستان:
منظور كليه پرسنل شاغل در ستاد مركز بهداشت شهرستان است كه در اجراي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده همكاري دارند.

پرسنل مركز بهداشت استان:
منظور كليه پرسنل شاغل در ستاد مركز بهداشت استان است كه در اجراي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده همكاري دارند. ناظر ملي هر دانشگاه/ دانشكده علوم پزشكي جزو پرسنل ستاد مركز بهداشت استان لحاظ مي گردد.

پرسنل امور پشتيباني دانشگاه:
منظور كليه پرسنل شاغل در معاونت پشتيباني دانشگاه است كه بطور مستقيم با برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده در ارتباط هستند و وظايف تعيين شده در بخشنامه هاي صادره از سوي كميته مشترك برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده را درمورد شيوه پرداختها و انعقاد قراردادها انجام مي دهند.

مرکز بهداشتی درمانی معين يا مرجع:
مرکزبهداشتی درمانی روستايي يا شهری روستايي شبانه روزی است که از نظر دارا بودن نيروی انسانی، تجهيزات، اتاق فوريتها، واحدهای پاراکلينيک، حضور 24 ساعته پزشک و پرسنل درمانی و وجود آمبولانس بتواند پذيرای بيماران ارجاع شده از طرف چند مرکز بهداشتی درمانی منطقه خود باشد.

ستاد مشترك هماهنگي برنامه بيمه روستايي مبتني بر پزشك خانواده:
اين ستاد با عضويت كارشناساني از معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و كارشناساني از سازمان بيمه خدمات درماني با ابلاغ مشترك معاون سلامت و مدير عامل سازمان بيمه خدمات درماني (به استناد بند 1 تفاهم نامه هاي مورخ 6/3/1385و مورخ 24/5/1385) تشكيل مي شود و داراي شرح وظايف زير است:
 بازبيني دستورعمل اجرايي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده
 ابلاغ هرگونه بخشنامه يا دستورعمل به سطوح محيطي مرتبط با هر دو ارگان بطور مشترك
 بررسي موارد تفاهم نامه هاي مشترك و درخواست تجديدنظر در آنها
 اتخاذ تصميم درخصوص موارد مهمي كه در سطح استان قابل حل نيست.

ساختار اجرايي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده در سطوح مختلف:
به منظور عملياتي كردن برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده، در سطوح ملي، دانشگاهي، شهرستاني، و بخشهاي روستايي، ستادهاي اجرايي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده تشكيل مي شود. در اين ستادهاي اجرايي، كه تركيب آن به شرح ذيل خواهد بود، طراحي برنامه هاي عملياتي در هر سطح، ارائه راهكارهاي عملي، كمكهاي فني و پشتيباني به سطوح پائين تر، نظارت بر عملكرد سطح بلافصل خود، تنظيم جريان منابع مالي به شكلي موثر و بهنگام در هر سطح، در نظر گرفتن اصول، استراتژيها و محورهاي پيشگفت در طراحي هاي همان سطح و سطوح پائين تر، هماهنگي با كليه stakeholder هاي برنامه پزشك خانواده در هر سطح، طراحي نظام مديريت اطلاعات به منظور كسب نظر مردم از نحوه اجراي برنامه و پس از استقرار، انجام كليه فعاليتهاي لازم به منظور اجراي هرچه بهتر برنامه و خدمات ارائه شده، صورت خواهد پذيرفت.
• تركيب ستاد اجرايي در سطح ملي: وزير بهداشت؛ معاون سلامت؛ مديرعامل سازمان بيمه خدمات درماني؛ نماينده معاونت آموزشي؛ رئيس مركز توسعه شبكه و ارتقاء سلامت؛ نماينده سازمان مديريت و برنامه ريزي؛ نماينده معاونت دارو و غذا، و نماينده معاونت توسعه
• كميته فني ستاد ملي اجراي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده: اعضاي اين كميته را تعدادي از كارشناسان ارشد گروه ساختار مركز توسعه شبكه و ارتقاء سلامت و تعدادي از معاونين بهداشتي و مديران گروه گسترش دانشگاههاي علوم پزشكي تشكيل مي دهند.
• كميته ملي آموزش برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده: اعضاي اين كميته را تعدادي از كارشناسان مركز توسعه شبكه و ارتقاء سلامت و تعدادي از كارشناسان ادارات كل حوزه معاونت سلامت و كارشناساني از معاونت آموزشي تشكيل   مي دهند.
• تركيب ستاد اجرايي در سطح دانشگاهي: رئيس دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكي؛ معاون بهداشتي دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكي؛ معاون دارو و درمان دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكي؛ معاون پشتيباني دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكي؛ مدير بودجه دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكي؛ مدير مالي دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكي؛ مدير كل سازمان بيمه خدمات درماني،و مدير گروه گسترش شبكه دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكي و مديران گروههاي فني حوزه معاونت سلامت
• تركيب ستاد اجرايي در سطح شهرستاني: مدير شبكه بهداشت و درمان؛ رئيس مركز بهداشت شهرستان؛ رئيس سازمان بيمه خدمات درماني شهرستان؛ مسوول واحد گسترش شبكه شهرستان؛  مسوولين ادارات فني مركز بهداشت شهرستان و معاون درمان شبكه شهرستان يا يکی از روسای بيمارستان يا بيمارستانهای موجود در شهرستان
• تركيب ستاد اجرايي در سطح بخشهاي روستايي: رئيس مركز بهداشتي درماني روستايي؛ نماينده پزشكان بخش خصوصي فعال در مركز بخش يا دهستان؛ نماينده مركز بهداشت شهرستان؛ و نماينده سازمان بيمه خدمات درماني شهرستان

قابل توجه اينکه هرجا درباره جمعيت روستايي بحث می شود، جمعيت عشاير نيز مدنظر است.
درمورد شهرهاي زير 20000 نفر در صورت انعقاد قرارداد با شبكه هاي بهداشتي درماني، همين دستورعمل به اجرا درخواهد آمد.
 
فصل دوم: گردش كار
 ماده 2:  دانشگاه / دانشكده هاي علوم پزشكي موظف خواهند بود كه گردش كار چگونگي تماس پزشك خانواده با مراجعه كنندگان را به شرح پيوست شماره 3 اين دستورعمل، رعايت نمايند.

فصل سوم:  بسته هاي خدمت
ماده 3:  دانشگاه / دانشكده هاي علوم پزشكي موظف خواهند بود فهرست بسته هاي خدمات تيم پزشك خانواده در مراكز بهداشتي درماني روستايي و شهري روستايي مشمول برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده را به شرح پيوست شماره 4 كاملاً رعايت كنند. مشروح  بسته هاي خدمتي مورد استفاده دانشگاهها متعاقبا” ارسال مي گردد.

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



نظرات مسدود است