فصل اول:کلیات برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده – فصل دوم: گردش کار – فصل سوم: بسته های خدمت

آبان ۱, ۱۳۸۶ توسط :   موضوع : طرح پزشك خانواده

فصل اول:کلیات برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده

ماده ۱: تعاریف
تعریف پزشک خانواده:
پزشک خانواده دارای حداقل مدرک دکترای حرفه¬ای پزشکی و مجوز معتبر کار پزشکی است و در نخستین سطح خدمات، عهده¬دار خدمات پزشکی سطح اول است و مسوولیت¬هایی از قبیل: توجه به جامعیت خدمات، تداوم خدمات، مدیریت سلامت، تحقیق و هماهنگی با سایر بخشها را برعهده دارد.
پزشک خانواده مسوولیت دارد خدمات سلامت را در محدوده بسته ا¬ی تعریف شده (بسته خدمت)؛ بدون تبعیض سنی، جنسی، ویژگی¬های اقتصادی اجتماعی و ریسک بیماری در اختیار فرد، خانواده، جمعیت و جامعه¬ی تحت پوشش خود قرار دهد. پزشک خانواده در صورت لزوم باید برای حفظ و ارتقای سلامت، از ارجاع فرد به سطوح بالاتر استفاده کند، ولی مسوولیت پیگیری تداوم خدمات با او خواهد بود. پزشک خانواده مسوول اداره کردن تیم سلامت است.
افراد تحت پوشش پزشک خانواده برای دریافت خدمات بهداشتی و درمانی به او مراجعه می کنند و هرکس مایل نباشد از طریق وی وارد سیستم دریافت خدمات شود، موظف است تمام هزینه های درمانی را شخصا” پرداخت نماید. پزشک خانواده، بیمار را در سیستم ارجاع قرار می دهد و او را از بدو ورود به سیستم تا پایان درمان و مراقبتهای پس از درمان تحت نظر خود دارد.

بسته خدمات سلامت (health services package) :
خدمات سلامتی (بهداشتی و درمانی) و دارای اولویت که توسط پزشک خانواده یا تیم سلامت ارائه یا فراهم می‌شود.
 
نظام پرداخت به ارائه¬کنندگان خدمات (provider payment mechanism)
شیوه خرید یا جبران مالی خدمات¬ و مراقبتهایی که پزشکان خانواده یا تیمهای سلامت در اختیار جمعیت یا جامعه می‌گذارند.

پرداخت سرانه (Per capita)
روشی از شیوه خرید خدمت است که در آن پرداخت، بازای جمعیت تحت پوشش، اعم از سالم یا مریض، صورت می گیرد. در این شیوه، ریسک مالی به ارائه دهنده خدمت معطوف می شود.

پرداخت کارانه (Fee For Service)
روشی از شیوه خرید خدمت است که در آن پرداخت، بازای خدمات ارائه شده به مراجعه کنندگان صورت می پذیرد. در این شیوه ریسک مالی به سازمانهای بیمه گر منتقل می گردد.

تیم سلامت (health team)
گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی درمانی که بسته¬ی خدمات سطح اول را در اختیار جامعه تعریف شده قرار می¬دهند و مسوولیت آنان با پزشک خانواده است  (شامل : بهورز، کاردان و کارشناس حرف پیراپزشکی و …).
سطح بندی خدمات (stratification of health services) :
چیدمان خاص واحدهای تامین کننده خدمات و مراقبتهای سلامت به منظور فراهمی دسترسی بیشتر مردم به مجموعه خدمات به طوریکه، تا جایی که ممکن است دسترسی سهل و سریع، عادلانه، با کمترین هزینه و بیشترین کیفیت ایجاد گردد.

خدمات و مراقبتهای سلامت در سه سطح در اختیار جمعیت و جامعه گذاشته می¬شود:
 
سطح اول خدمات: خدماتی که توسط واحدی در نظام سلامت (مرکز بهداشتی درمانی روستایی یا مرکز بهداشتی درمانی شهری روستایی و خانه های بهداشت تابعه آنها طبق طرح گسترش شبکه شهرستان) ارائه می گردد. این واحد به طور معمول در جایی نزدیک به محل زندگی مردم قرار دارد، و در آن، نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا تیم سلامت (بهورز) اتفاق  می¬افتد. خدماتی از قبیل: ارتقای سلامت، پیشگیری و درمانهای اولیه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پی¬گیری بیمار عمده¬ی خدمات این سطح را تشکیل می¬دهند که در چهارچوب خدمات¬ واحد پزشک خانواده، تجویز دارو و درخواست انجام خدمات پاراکلینیک شکل می¬گیرد.

سطح دوم خدمات:  خدمات درمان تخصصی سرپایی یا بستری که توسط واحدی در نظام سلامت ارائه می شوند. این دسته از خدمات دراختیار ارجاع¬شدگان از سطح اول قرار می گیرند و با ارائه بازخورد نتیجه از سطح دوم به پزشک خانواده¬ی ارجاع کننده، او را از نتیجه کار خویش مطلع می¬سازند. خدمات تخصصی سرپایی، خدمات بستری، تجویز دارو و درخواست انجام خدمات پاراکلینیک از فعالیت¬های این سطح می باشند.

سطح سوم خدمات:  خدمات فوق تخصصی سرپایی یا بستری که توسط واحدی در نظام سلامت با اولویت در چهارچوب بیمه¬های پایه در اختیار ارجاع ¬شدگان از سطوح اول و دوم قرار می¬گیرند و بازخورد لازم را برای سطح ارجاع کننده فراهم می¬سازند. در این سطح نیز تعهدات از راه خدمات فوق تخصصی، تجویز دارو و درخواست انجام خدمات پاراکلینیک صورت می¬گیرد.

نظام ارجاع:
نظام ارجاع نظامی است که براساس آن، مراجعه کننده به منظور دریافت خدمات بهداشتی و درمانی باید ابتدا به بهورز (خانه بهداشت) مراجعه و در صورت لزوم با ارجاع بهورز به پزشک خانواده مراجعه کند و درصورت نیاز با برگه دفترچه بیمه روستایی به پزشک متخصص معرفی گردد و پزشک متخصص، پس از انجام اقدامات درمانی و توصیه های لازم و انعکاس آنها در فرم بازخوراند، بیمار را برای ادامه درمان به مبداء ارجاع معرفی کند.
در مواردی که در بسته های خدمتی برای بهورزان نقشی درنظر گرفته نشده است، یا در شرایط اضطرار (با نظر بیمار) بیمار       می تواند مستقیما” به پزشک خانواده مراجعه کند.
مرکز بهداشتی درمانی فعال یا تجهیز شده در برنامه پزشک خانواده:
مرکز بهداشتی درمانی که براساس جمعیت تحت پوشش خود، تعداد پزشک و ماما یا پرستار مورد نیاز را ثبت نام کرده (برابر بند ۳ تفاهم نامه های مورخ ۶/۳/۱۳۸۵ و ۲۴/۵/۱۳۸۵که در پیوست شماره ۱ آمده است) و نسبت به تامین خدمات دارویی از یکی از طرق: تامین در بخش دولتی یا انعقاد قرارداد با داروخانه بخش خصوصی موجود در محل، اقدام کرده باشند، مرکز بهداشتی درمانی فعال یا تجهیز شده نامیده می شود و اداره بیمه خدمات درمانی استان بازای چنین مراکزی با مراکز بهداشت شهرستان مربوط، قرارداد منعقد خواهد کرد.
در صورت وجود ماما در واحد تسهیلات زایمانی ضمیمه مرکز بهداشتی درمانی، می توان از مامای تسهیلات زایمانی برای ارائه خدمات مامایی استفاده کرد و در این صورت و در نبود بهیار یا پرستار در مرکز، می توان با یک پرستار به جای ماما قرارداد منعقد کرد. همچنین، چنانچه به بیش از یک ماما در مرکز نیاز باشد یا درصورت نبود داوطلب مامایی، می توان به عنوان نفر دوم یا به جای ماما، بنابه صلاحدید مرکز بهداشت شهرستان و با هماهنگی اداره کل بیمه خدمات درمانی استان (تبصره ۴ تفاهم نامه مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۵)، از نیروی پرستار استفاده کرد. قابل توجه اینکه ماما به هیچوجه جایگزین نیروی بهداشت خانواده در مرکز بهداشتی درمانی نمی باشد مگر در شرایطی که نیروی بهداشتی مربوطه در مرکز وجود نداشته باشد که در این صورت، تا زمان جذب این نیرو، وظایف آن فرد به ماما محول می شود.

گردش مالی اعتبارات:
به توضیح روابط میان حیطه های تولید منابع، تخصیص منابع، توزیع منابع و هزینه کرد منابع می پردازد.

مکانیسم پرداخت:
شیوه خرید یا جبران مالی خدمات¬ و مراقبتهایی است که پزشکان خانواده یا تیمهای سلامت در اختیار جمعیت یا جامعه می‌گذارند.

 درآمدهای برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده: 
به مجموعه منابع حاصل از اجرای برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده اطلاق می شود که می تواند شامل موارد زیر باشد:
۱- منابع حاصل از عقد قرارداد مرکز بهداشت شهرستان یا شبکه بهداشتی درمانی شهرستان با اداره کل بیمه خدمات درمانی استان (باتوجه به بند ۲ تفاهم نامه شماره ۵۶۶۴/۸ب مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۵ و تعیین سرانه هر شهرستان توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مندرج در پیوست شماره ۲).
۲- منابع حاصل از اخذ ۱۰%  از تعرفه ویزیت پزشک خانواده یا مامای کارشناس با رعایت سیستم ارجاع درمورد افرادیکه دفترچه بیمه روستایی دارند (در سال ۱۳۸۵ این مبلغ ۱۵۰۰ ریال برای پزشک و ۱۰۰۰ ریال برای ماما است که به عنوان ورودیه برای خدمات درمانی تعیین شده در بسته خدمت که توسط پزشک خانواده یا ماما ارائه می شود، دریافت می گردد. چنانچه در طول سال جاری تعرفه خدمت پزشکی عمومی تغییر کرد، ۱۰% تعرفه جدید ملاک عمل قرار     می گیرد). چنانچه بیمار منحصرا” برای دریافت خدمات درمانی زنان به مامای کارشناس مرکز مراجعه کند، ۱۰% تعرفه آن خدمت را می پردازد. البته درصورت مراجعه به پزشک و ماما فقط ۱۰% تعرفه خدمت پزشک از بیمار اخذ می گردد.
۳- منابع حاصل از اخذ ۳۰% از تعرفه دارو درمورد افرادیکه دفترچه بیمه روستایی دارند یا ثبت نام شدگانی که هنوز دفترچه دریافت نکرده اند. فقط درمورد داروخانه هایی که دارای دکتر داروساز هستند، می توان از هر نسخه به عنوان حق فنی یا نسخه پیچی مبلغی دریافت کرد (بازای هر نسخه ۲۰۰۰ ریال و حق شیفت در ساعات غیراداری و شیفت شب بازای هر نسخه ۱۰۰۰ ریال اضافه می شود). چنانچه قیمت نسخه به بیش از ۲۵۰۰۰ ریال برسد، باید این نسخه ها در پایان هرماه به مرکز بهداشت شهرستان برای بررسی ارسال گردد. در بررسی نسخ توسط ستاد اجرایی شهرستان، چنانچه قیمت نسخه بی جهت بالا باشد یا تعداد قابل توجهی از نسخه های یک پزشک ارقام بالا داشته باشند، در ضریب عملکرد آن پزشک تاثیر خواهد داشت. به دستورعمل اجرایی دارویی که طی نامه شماره                 مورخ          ارسال شده است، توجه شود.
۴- منابع حاصل از اخذ ۳۰% از تعرفه های خدمات آزمایشگاهی درمورد افرادیکه دفترچه بیمه روستایی دارند یا ثبت نام شدگانی که هنوز دفترچه دریافت نکرده اند.
۵- منابع حاصل از اخذ ۳۰% از تعرفه های خدمات رادیولوژی درمورد افرادیکه دفترچه بیمه روستایی دارند یا ثبت نام شدگانی که هنوز دفترچه دریافت نکرده اند.
۶- منابع حاصل از اخذ ۱۰% از تعرفه های خدمات تزریقات و پانسمان درمورد افرادیکه دفترچه بیمه روستایی دارند، علاوه بر هزینه های مواد مصرفی
۷- منابع حاصل از اخذ ۳۰% فرانشیز کل خدمات ارائه شده (پزشکی، دارویی، و پاراکلینیکی و …) به سایر بیمه شدگان (تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و ….)
۸- منابع حاصل از اخذ کل هزینه وسایل مصرفی
۹- منابع حاصل ازاخذ سهم سایر سازمان های بیمه گر (تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و …) درقبال ارائه برگه¬ی بیمه شدگان
۱۰- منابع حاصل از ۱۰۰% تعرفه ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی (خارج از بسته خدمتی تعریف شده دفتر سلامت دهان و دندان)
۱۱- منابع حاصل از ۱۰۰% تعرفه ارائه خدمت به سایر افرادی که خارج از سیستم ارجاع مراجعه می کنند. به عنوان مثال شهرنشینانی که بصورت میهمان در روستا به پزشک خانواده مراجعه کرده اند

سایر پرسنل مرکز بهداشتی درمانی: 
منظور کلیه پرسنل شاغل در مرکز بهداشتی درمانی است{به استثنای پزشکان (اعم از قراردادی، رسمی، پیمانی، طرحی، و پیام آور) و ماماها (قراردادی، رسمی، طرحی، پیمانی) یا هر پرسنل دیگری است که در قالب قرارداد برنامه بیمه روستایی به کار مشغول       شده اند}. این تعریف، بهورزان شاغل در خانه های بهداشت تحت پوشش مرکز را نیز شامل می گردد.

پرسنل مرکز بهداشت شهرستان:
منظور کلیه پرسنل شاغل در ستاد مرکز بهداشت شهرستان است که در اجرای برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده همکاری دارند.

پرسنل مرکز بهداشت استان:
منظور کلیه پرسنل شاغل در ستاد مرکز بهداشت استان است که در اجرای برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده همکاری دارند. ناظر ملی هر دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی جزو پرسنل ستاد مرکز بهداشت استان لحاظ می گردد.

پرسنل امور پشتیبانی دانشگاه:
منظور کلیه پرسنل شاغل در معاونت پشتیبانی دانشگاه است که بطور مستقیم با برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده در ارتباط هستند و وظایف تعیین شده در بخشنامه های صادره از سوی کمیته مشترک برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده را درمورد شیوه پرداختها و انعقاد قراردادها انجام می دهند.

مرکز بهداشتی درمانی معین یا مرجع:
مرکزبهداشتی درمانی روستایی یا شهری روستایی شبانه روزی است که از نظر دارا بودن نیروی انسانی، تجهیزات، اتاق فوریتها، واحدهای پاراکلینیک، حضور ۲۴ ساعته پزشک و پرسنل درمانی و وجود آمبولانس بتواند پذیرای بیماران ارجاع شده از طرف چند مرکز بهداشتی درمانی منطقه خود باشد.

ستاد مشترک هماهنگی برنامه بیمه روستایی مبتنی بر پزشک خانواده:
این ستاد با عضویت کارشناسانی از معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و کارشناسانی از سازمان بیمه خدمات درمانی با ابلاغ مشترک معاون سلامت و مدیر عامل سازمان بیمه خدمات درمانی (به استناد بند ۱ تفاهم نامه های مورخ ۶/۳/۱۳۸۵و مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۵) تشکیل می شود و دارای شرح وظایف زیر است:
 بازبینی دستورعمل اجرایی برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده
 ابلاغ هرگونه بخشنامه یا دستورعمل به سطوح محیطی مرتبط با هر دو ارگان بطور مشترک
 بررسی موارد تفاهم نامه های مشترک و درخواست تجدیدنظر در آنها
 اتخاذ تصمیم درخصوص موارد مهمی که در سطح استان قابل حل نیست.

ساختار اجرایی برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده در سطوح مختلف:
به منظور عملیاتی کردن برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده، در سطوح ملی، دانشگاهی، شهرستانی، و بخشهای روستایی، ستادهای اجرایی برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده تشکیل می شود. در این ستادهای اجرایی، که ترکیب آن به شرح ذیل خواهد بود، طراحی برنامه های عملیاتی در هر سطح، ارائه راهکارهای عملی، کمکهای فنی و پشتیبانی به سطوح پائین تر، نظارت بر عملکرد سطح بلافصل خود، تنظیم جریان منابع مالی به شکلی موثر و بهنگام در هر سطح، در نظر گرفتن اصول، استراتژیها و محورهای پیشگفت در طراحی های همان سطح و سطوح پائین تر، هماهنگی با کلیه stakeholder های برنامه پزشک خانواده در هر سطح، طراحی نظام مدیریت اطلاعات به منظور کسب نظر مردم از نحوه اجرای برنامه و پس از استقرار، انجام کلیه فعالیتهای لازم به منظور اجرای هرچه بهتر برنامه و خدمات ارائه شده، صورت خواهد پذیرفت.
• ترکیب ستاد اجرایی در سطح ملی: وزیر بهداشت؛ معاون سلامت؛ مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی؛ نماینده معاونت آموزشی؛ رئیس مرکز توسعه شبکه و ارتقاء سلامت؛ نماینده سازمان مدیریت و برنامه ریزی؛ نماینده معاونت دارو و غذا، و نماینده معاونت توسعه
• کمیته فنی ستاد ملی اجرای برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده: اعضای این کمیته را تعدادی از کارشناسان ارشد گروه ساختار مرکز توسعه شبکه و ارتقاء سلامت و تعدادی از معاونین بهداشتی و مدیران گروه گسترش دانشگاههای علوم پزشکی تشکیل می دهند.
• کمیته ملی آموزش برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده: اعضای این کمیته را تعدادی از کارشناسان مرکز توسعه شبکه و ارتقاء سلامت و تعدادی از کارشناسان ادارات کل حوزه معاونت سلامت و کارشناسانی از معاونت آموزشی تشکیل   می دهند.
• ترکیب ستاد اجرایی در سطح دانشگاهی: رئیس دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی؛ معاون بهداشتی دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی؛ معاون دارو و درمان دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی؛ معاون پشتیبانی دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی؛ مدیر بودجه دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی؛ مدیر مالی دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی؛ مدیر کل سازمان بیمه خدمات درمانی،و مدیر گروه گسترش شبکه دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی و مدیران گروههای فنی حوزه معاونت سلامت
• ترکیب ستاد اجرایی در سطح شهرستانی: مدیر شبکه بهداشت و درمان؛ رئیس مرکز بهداشت شهرستان؛ رئیس سازمان بیمه خدمات درمانی شهرستان؛ مسوول واحد گسترش شبکه شهرستان؛  مسوولین ادارات فنی مرکز بهداشت شهرستان و معاون درمان شبکه شهرستان یا یکی از روسای بیمارستان یا بیمارستانهای موجود در شهرستان
• ترکیب ستاد اجرایی در سطح بخشهای روستایی: رئیس مرکز بهداشتی درمانی روستایی؛ نماینده پزشکان بخش خصوصی فعال در مرکز بخش یا دهستان؛ نماینده مرکز بهداشت شهرستان؛ و نماینده سازمان بیمه خدمات درمانی شهرستان

قابل توجه اینکه هرجا درباره جمعیت روستایی بحث می شود، جمعیت عشایر نیز مدنظر است.
درمورد شهرهای زیر ۲۰۰۰۰ نفر در صورت انعقاد قرارداد با شبکه های بهداشتی درمانی، همین دستورعمل به اجرا درخواهد آمد.
 
فصل دوم: گردش کار
 ماده ۲:  دانشگاه / دانشکده های علوم پزشکی موظف خواهند بود که گردش کار چگونگی تماس پزشک خانواده با مراجعه کنندگان را به شرح پیوست شماره ۳ این دستورعمل، رعایت نمایند.

فصل سوم:  بسته های خدمت
ماده ۳:  دانشگاه / دانشکده های علوم پزشکی موظف خواهند بود فهرست بسته های خدمات تیم پزشک خانواده در مراکز بهداشتی درمانی روستایی و شهری روستایی مشمول برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده را به شرح پیوست شماره ۴ کاملاً رعایت کنند. مشروح  بسته های خدمتی مورد استفاده دانشگاهها متعاقبا” ارسال می گردد.

  • آسان طب



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar

*