آسم شغلي چیست ؟ تعریف علائم عوارض پیشگیری درمان و … — قسمت دوم — (مرجع کامل اطلاعات )

آبان ۱۲, ۱۳۸۶ توسط :   موضوع : بهداشت عمومي, بهداشت محیط و حرفه ای

***بازدید کننده محترم

 

جهت مطالعه قسمت اول این مقاله اینجا را کلیک کنید .

 

 

**********

 

قسمت دوم

 

تشخيص بيماري و ارزيابي باليني

 

الف) چه افرادي بايد از نظر آسم شغلي بررسي شوند؟

در تمامي بالغيني كه با علائم و نشانه‌هاي انسداد راه هوايي مراجعه مي‌كنند، بايد احتمال وجود آسم شغلي در نظر گرفته شود. بسياري از افراد كه دچار آسم شغلي هستند در ابتدا به‌عنوان COPD تلقي مي‌شوند زيرا انسداد مجاري هوايي، تا حدودي ثابت بوده و بسياري از آنها سيگاري هستند و زماني كه عامل مواجهه، برطرف شود ماهيت آسمي بيماري، وضوح بيشتري پيدا مي‌كند. بهترين راه غربالگري اين موضوع آن است كه از كارگران سئوال شود كه آيا علائم بيماري آنها در ايام تعطيل بهتر مي‌شود يا خير و چند روز طول مي‌كشد تا بهبودي حاصل شود. در صورتيكه از بيمار بپرسيم آيا علائم آسم، سر كار، بدتر مي‌شود يا خير؟ معمولاً فايده‌اي ندارد زيرا بيشتر بيماران مبتلا به آسم شغلي، فقط پس از اتمام كار و شبها، دچار علائم مي‌شوند.

ب ) شرح حال :

شرح حال در شناسايي آسم شغلي اهميت زيادي دارد و در طي اخذ شرح حال بايد رابطه زماني ما بين مواجهه اخير و بروز علائم تنفسي، جستجو شود.

در صورتيكه يكي از حالات زير موجود باشد، رابطه بين علائم آسم و محيط كار، مورد سوء ظن قرار مي‌گيرد:

 

– علائمي كه صرفاً هنگام كار، بروز مي‌نمايند.
– علائمي كه در تعطيلات آخر هفته، رفع مي‌گردند.
– علائمي كه در هر شيفت كاري به تناوب، تكرار مي‌شوند.
– علائمي كه در طي هفتة كاري، مرتباً بر شدت آنها افزوده مي‌گردد.
– علائمي كه پس از تغيير محيط كار، رفع مي‌گردند.

در طي اخذ شرح حال، بايد احتمال تماس و مواجهه با تمامي عوامل ايجاد كننده آسم چه در محيط كار و چه در درون محيط منزل، پرسيده شود.

شرح حالي كه اختصاصاً در رابطه با شغل فرد است، علاوه‌بر عنوان شغل بايد شامل مسئوليتهايي باشد كه فرد در برابر آن شغل داراست. در شرح حال بايد شدت و ميزان مواجهه نيز بررسي شود و خصوصيات شغلي، تشريح شود و عوامل آب و هوايي و موقعيت جغرافيايي، مدنظر قرار گيرند. به‌علاوه بايد كارگران ديگري كه دچار علائم تنفسي حمله‌اي شده‌اند نيز شناسايي شوند و از آنها شرح حال شغلي كامل و مبتني بر زمان، اخذ شود.

در اخذ شرح حال سابقه طبي بيمار بايد بر شرح حال آسم، داروهاي فعلي و قبلي (مانند تناوب مصرف و نحوة استفاده از آنها در محل كار)، شرح حال مراجعه به اورژانس و انتوباسيون، تأكيد كرد.
بيماريهايي نظير: آسم دوران كودكي، رينيت آلرژيك، درماتيت آتوپيك و مسايل ديگر تنفسي مانند COPD، ممكن است براي پرسشنامة شرح‌حال داراي اهميت باشند.

در شرح حال، اخذ شرح حال قلبي (براي مثال داشتن سابقه آنژين صدري) و يا اخذ شرح حال گوارشي (براي مثال وجود رفلاكسي كه منجر به تنگي نفس اسپوراديك گردد)، بايد بررسي شود. همچنين سابقه آلرژي‌ها، آزمون آلرژي قبلي و استعمال سيگار نيز بايد مورد ارزيابي قرار گيرد. در ضمن شرح حال، افزايش پاسخ‌دهي راه‌هاي هوايي به عوامل محرك غيرآلرژيك مانند: ورزش، هواي سرد، محركها نيز اهميت دارد.
به هنگام اخذ شرح حال بايد دانست كه هميشه الگوي معمول آسم شغلي كه «در محل كار، حال عمومي بيمار بد شود و در طي آخر هفته و تعطيلات، بهبود يابد»، وجود ندارد و مشكلات بيمار در محيط خارج كار نيز ممكن است وجود داشته باشد.

در بعضي از بيماران، علائم در خانه شديدتر است و فرد را از خواب بيدار مي‌كند و تعطيلات آخر هفته، آنقدر طولاني نيست كه منجر به بروز علائم بهبودي در فرد مبتلا شود.

در صورتيكه در شرح حال بيمار سابقه بروز همزمان رينوكنژكتويت در محل كار و گاهي سابقه كهير، موجود باشد و خصوصاً اين مسئله در رابطه با بيماراني باشد كه هم با مواد داراي وزن مولكولي زياد، تماس و مواجهه دارند و هم مبتلا به آسم هستند، مؤيد مطمئني از آسم شغلي است.   

رينينت، ممكن است از عوامل مساعدكننده بروز آسم شغلي باشد و در شرح حال مهم است. رينيت اغلب پيش از آسم شغلي و يا همزمان با آن است و خصوصاً اين مسئله در مورد مواد شيميايي داراي وزن مولكولي زياد، صادق است.

ولي بايد بر اين مسئله واقف بود كه صرف شرح حال اگر مؤيد آسم شغلي باشد و در رابطه با كارگري باشد كه با مواد حساس‌كنندة شناخته شده‌اي تماس داشته است، به تنهايي كافي نيست و بايد از آزمونهاي فيزيولوژيك نيز استفاده نمود.

(بهترين گواه مطلب فوق، مطالعه علمي آينده‌نگري است كه در مورد بهترين پزشكاني كه 162 كارگر براي آسم شغلي به آنها مراجعه كردند و ارزش اخباري مثبت پرسشنامه، فقط 62%  بود وليكن ارزش اخباري منفي پرسشنامه، 83% محاسبه گرديد).

در اخذ شرح حال، تماس ناگهاني و قابل ملاحظه با عوامل، اهميت دارد زيرا ممكن است مبين حساسيت تنفسي يا RADS باشد. همچنين در شرح حال، بايد مدت زمان تماس شغلي پيش از آغاز نشانه‌هاي تنفسي، تعيين شود.

مسائلي كه در شرح حال، ما را به سمت ساز و كار با واسطه IgE، هدايت مي‌كند عبارتند از:

1. وجود دورة كمون : از چند ماه تا چند سال پيش از آغاز نشانه‌هاي آسم ؛
2. سابقه نشانه‌هاي آلرژي بيني و چشم همزمان و پيش از آغاز نشانه‌هاي آسم ؛
3. بروز نشانه‌هاي زودرس (در طي يك ساعت) و تأخيري (4 تا 12 ساعت پس از مراجعت از محل كار به منزل)‌ ؛
4. سابقه آتوپي فردي يا خانوادگي ؛
5. آگاهي ‌از‌ سير زماني بيماري به هنگام اخذ شرح حال و براي اخذ شرح حال مفيد، مي‌تواند مؤثر باشد ؛
6. سير زماني آسم شغلي بدين صورت است كه بروز علايم تنفسي در بخشهاي فوقاني و تحتاني با 5 حالت، ديده مي‌شود.

• تنگي نايژه كه طي يك ساعت پس از تماس، ايجاد مي‌شود و پس از قطع تماس، فوراً از بين مي‌رود.
• تنگي تأخيري نايژه كه 4 تا 12 ساعت پس از آغاز تماس، يعني در انتهاي نوبت (شيفت كاري) يا پس از مراجعت از محل كار به منزل، آغاز مي‌شود.
• پس از يك تماس منفرد، ممكن است تا يك هفته، آسم، هر شب عود كند و در طي روز، بهبود يابد. پاسخ منفرد تأخيري در آسم شغلي ناشي از عوامل شيميايي (سرو قرمز، دي‌ايزوسيانات و كلوفان و …)، شايع است.
•  در شكل غير معمول آسم شغلي، آغاز زودرس و تداوم نشانه‌ها به‌مدت 6 تا 24 ساعت، ديده مي‌شود.
•  شكل تكراري تأخيري در پاسخ به TDI، ديده مي‌شود. انقباض نايژه، 12 تا 24 ساعت پس از تماس، ايجاد مي‌گردد و سپس بهبود حاصل مي‌شود ولي مراحل پياپي انقباضي نايژه‌ها و بهبود، تا يك هفته تداوم مي‌يابد.

پ ) ارزيابي محل كار

شرح حال دقيق شغلي، اطلاعات سودمندي را درباره موادي كه فرد در محل كار با آنها تماس دارد، در اختيار مي‌گذارد. عوامل مسبب ممكن است به شكل گاز، بخار، آئروسل، غبار يا دود باشند.

آئروسل، سوسپانسيوني از ذرات مايع يا جامد است.

غبار يا آئورسل پودري، ناشي از خرد يا له شدن مواد جامد است.

دود طبق تعريف، آئروسل ناشي ازاحتراق يا تصفيه موادي است كه به‌طور معمول در دماي اتاق به شكل جامد، وجود دارند.

در صورت امكان بايد از هواي محل كار، نمونه‌برداري كرد تا سطح عوامل مسبب احتمالي را به‌دست آورد. اين كار همچنين براي بهبود مهندسي محل كار به منظور كاهش تماس، كاربرد دارد.

روش اندازه‌گيري تماس به ماهيت فيزيكي و شيميايي مادة مورد بحث، بستگي دارد. اندازه‌گيري گاز و بخار اغلب به شكل بخش در ميليونيا بخش در بيليون بيان مي‌شود. ولي مي‌توان آن را به شكل وزن در حجم (μg / m3) نيز محاسبه كرد. آستانه تماس براي بعضي از تركيبات شيميايي در كنفرانس بهداشتكاران دولتي صنعت آمريكا، تعيين شده است.

مقادير حد آستانه يا TVL براساس تجربيات روي حيوان و انسان، تعيين شده و عبارت است از سطوحي از تماس كه در مقادير كمتر از آن سطوح، آثار سمي و محرك، شايع نباشد. ادارة امنيت و بهداشت شغلي آمريكا (OSHA) بسياري از TVLها را به‌عنوان حدود مجاز تماس پذيرفته و در وضع قوانين، به‌كار گرفته است.

همچنين TVL به‌منظور تماس بلند مدت به‌كار رفته است و به شكل ميانگين زماني (اطلاعات 8 ساعته) براي تعيين تماس مجاز در محل كار، استفاده مي‌گردد. در سال 1989، سازمان OSHA، حد مجاز تماس (PELS) را براي بيش از 600 ماده، معين كرد. ولي PEL براي بسياري از مواد، تعيين نشده است زيرا در مورد مقاديري كه سبب ايجاد حساسيت مي‌شوند، هنوز اطلاعاتي در دست نيست. مادة حساسيت‌زا، ممكن است در مقاديري بسيار كمتر از TVL يا PEL، سبب بروز حساسيت شود. همچنين از مشخصات حساسيت آلرژيك اين است كه مقادير مورد نياز براي ايجاد نشانه‌ها در تماس مجدد به مراتب كمتر از نخستين مواجهه است.

نمونه‌برداري از هواي محيط كار مي‌تواند اطلاعات سودمندي را در مورد منابع شايع تماس، ويژگيهاي پراكنش و كارايي اقدامات كنترلي بهداشت صنعتي، فراهم آورد. روش استاندارد نمونه‌برداري، با فواصل 8 ساعته است و بررسي گازها و بخارها با دستگاه‌هاي كالريمتريك انجام مي‌شود.

بهترين ابزار براي اندازه‌گيري آئروسل‌هاي مايع و جامد، استفاده از وسايل جمع‌آوري جاذب و قابل حمل است. اين وسيله معمولاً با باتري كار مي‌كند و هوا را به درون ماده حاجب (مانند شاركول) مي‌كشاند و سپس مادة شيميايي جذب شده، قابل جداسازي و بررسي خواهد بود.

تشخيص آسم شغلي

تشخيص قطعي آسم شغلي بر استفاده از آزمونهاي استاندارد كاركرد ريه در محل‌كار، استوار است. در نخستين گام، شرح حال دقيق شغلي و برحسب مورد، ارزيابي IgE اختصاصي انجام مي‌گيرد. هر يك از آزمونهاي پوستي در آسم شغلي با واسطه IgE، ارزش اخباري يا پيشگويي منفي زيادي دارد. به عبارت ديگر آزمون پوستي منفي، تشخيص آسم شغلي ناشي از برخي حساسيت‌زاهاي پروتئيني طبيعي مانند: آنزيم‌ها، پسپليوم و لاتكس را رد مي‌كند.

گام بعدي، آزمون متاكولين است؛ چنانچه اين آزمون در محل‌كار، يا مدت كوتاهي پس از عزيمت از محل كار منفي (PC20 > 10 mg /ml) شود، تشخيص آسم (شغلي يا غيرشغلي) رد مي‌شود زيرا ارزش اخباري منفي آزمون متاكولين، زياد است. در صورت منفي شدن اين آزمون، بررسي بيشتر، ضرورتي ندارد. البته بايد در نظر داشت كه آزمون متاكولين ممكن است در كارگراني كه حتي به‌مدت كوتاهي از محيط كار دور بوده‌اند، منفي شود. بي‌خطر بودن آزمون در صورتيكه FEV1 بيشتر از 70 درصد باشد و راحت‌تر بودن اين آزمون در مقايسه با ارزيابي طولاني مدت PEF، از فايده‌هاي آزمون متاكولين هستند. اگر اين آزمون توسط تكنسيني مجرب، انجام گردد، موارد منفي كاذب، قابل اجتناب هستند. آزمون متاكولين مثبت، غيراختصاصي است و به‌تنهايي تشخيص آسم شغلي را اثبات نمي‌كند. شرح حال مثبت آزمون متاكولين مثبت و آزمون پوستي نسبت به حساسيت‌زاهاي شغلي، معيارهاي كافي در تشخيص آسم شغلي هستند. در ديگر كارگران بايد با آزمون اختصاصي تحريك نايژه در آزمايشگاه يا پايش مستمر PEF يا FEV1 در محل‌كار، تشخيص آسم شغلي را تأئيد كرد. نحوة ثبت PEF به كارگران، آموزش داده مي‌شود و سپس در مدت حداقل دوهفته و روزي يك ساعت در محل‌كار و دو هفته دور از محيط كار، مقادير PEF توسط كارگر، ثبت مي‌شود.

نظارت براي بررسي انجام فلومتري به‌روش درست و پايبندي بيمار به انجام آزمون، اهميت بسياري دارد. سپس پزشكي كه در جريان بيماري فرد نيست (يك سويه كور)، نتايج را بررسي مي‌كند و مقادير غيرطبيعي PEF در طول زمان، آسم شغلي را تأئيد مي‌كند. روش ديگر، انجام آزمون چالشي در محل كار توسط تكنسين است كه FEV1 را در ساعاتي از روز يا روزهايي كه كارگر در تـماس با عوامـل ايجادكننـده (Trigger Factor) است و همچنين در روز يا روزهايي كه اين تماس برقرار نيست، اندازه‌گيري مي‌كند. روش ديگر، انجام آزمون چالشي توسط پزشك معالج است. در اين مورد آزمون مثبت، تشخيص آسم شغلي را تأئيـد مي‌كند ولي آزمون منفي، تشخيص را رد نمي‌كند زيرا ممكن است مقادير به‌كار رفته در چالش، كمتر از مقدار تماس در محل كار باشد و يا عامل مورد استفاده در آزمون به درستي انتخاب نشده باشد.

تشخيصهاي افتراقي

 

افتراق بيماراني كه از پيش دچار آسم يا افزايش پاسخ‌دهي راه‌هاي هوايي بوده و در تماس با عوامل تحريك‌كننده غيراختصاصي مانند: هواي سرد، دود يا مواد محرك در محل‌كار، دچار تشديد نشانه‌ها مي‌گردند، از بيماران مبتلا به آسم شغلي، اهميت فراواني دارد. وجود خس‌خس سينه در محيط كار، ابتلاء به آسم شغلي را تأئيد نمي‌كند و در واقع مواد محرك مانند دود و عوامل فيزيكي در اين بيماران به‌عنوان عامل تشديد كننده و نه ايجادكنندة آسم، مطرح مي‌گردند. افشانه‌هاي فلوئورتان با تحريك مستقيم گيرنده‌هاي نايژه، سبب تنگي راه‌هاي هوايي مي‌شوند. ذرات خنثي و تماس با دي‌اكسيد گوگرد در محيط كار نيز آثار تحريكي مستقيمي دارند. در كارگراني كه از پيش به پاسخ‌دهي بيش از حد راه‌هاي هوايي، مبتلا هستند، تماس با غلظتهاي سمي: دي‌اكسيد نيتروژن، اوزون، آمونياك،‌ گازهاي هالوژن‌دار، تركيبات پاك‌كننده حاوي آمينهاي چهارگانه، سبب ايجاد التهاب در نايژه و پاسخ بيش از حد راه‌هاي هوايي مي‌گردد. برونشيوليت ابلتيران ، نوعي بيماري انسدادي همراه با فييروزاست كه التهاب نابوده‌كنندة نايژك‌ها نايژك‌هاي انتهايي و راه‌هاي هوايي كوچك را مبتلا مي‌سازد و از استنشاق مقدار زياد گاز يا بخار، ناشي مي‌شود. در افراد مبتلا، علاوه‌بر انسداد راه‌هاي هوايي، اختلالاتي در انتشار گاز از ريه نيز ديده مي‌شود. انسداد راه‌هاي هوايي، همچنين ممكـن است در ديگـر بيماريهـاي ميـان بافـتي يا پارانشـيم ريه مانـند: ساركوئـيدوز و پنومونيت افزايش حساسيتي نيز ديده شود. بايد در نظر داشت كه هر چند تركيبات دي‌ايزوسيانات، شايع‌ترين علت آسم شغلي هستند ولي مي‌توانند مشكلات ديگري مانند پنومونيت افزايش حساسيتي را نيز در ريه، ايجاد كنند.

نارسايي بطن چپ و نئوپلاسم ريه نيز ممكن است به‌صورت تنگي نفس و خس‌خس سينه، تظاهر كنند و بنابراين در تشخيص افتراقي آسم شـغلي، مطرح ‌هستند؛ از ايـن رو  پرتونگاري قفسه سينه در ارزيابي همه كارگران مشكوك به آسم شغلي، ضرورت دارد. بيماريهاي شبه آسمي كه بايد از آسم شغلي، تميز داده شوند، بيماريهايي نظير: بيماري تب غلات و نشانگان ذرات آلي سمي هستند و در كارگراني كه با غلات سر و كار دارند و در آسيابانان، ديده مي‌شود. تماس با اين گرد، سبب ايجاد تب، سردرد، بيحالي، سوزش گلو، تنگي نفس و سرفه مي‌شود. علت اين بيماري را وجود آندوتوكسين يا سموم قارچي موجود در گرد و غبار غلات دانسته‌اند. فعال‌سازي مستقيم مسير غيركلاسيك مكمل توسط اجزاي پروتئيني غلات، ممكن است ساز و كار ايجاد اين بيماري باشد. بيسينوز يا بيماري ناشي از ذرات پنبه (Byssinosis)، نوعي بيماري شبه آسم است و در كارگراني ديده مي‌شود كه با پنبه و كتان سر و كار دارند. شكل حاد اين بيماري با تب، نوتروفيلي و نشانه‌هاي فراگير و خس‌خس سينه، مشخص مي‌شود.
همچنين بيماري با كاهش كوتاه‌مدت يا بلندمدت FEV1 متناسب با ميزان آندوتوكسين موجود در گرد و غبار پنبه همراه است. تب بخار فلزات در جوشكاران فولاد گالوانيزه ديده مي‌شود و با تنگي نفس، درد ماهيچه‌اي و تب 24 تا 48 ساعته پس از تماس با دود جوشكاري، مشخص مي‌گردد. تصور مي‌شود كه عامل مسبب آن اكسيد روي باشد كه باعث آزادسازي مستقيم سيتوكين‌هايي مانند TNF از سلـولها مي‌شود و بنابراين نشانه‌هاي بيماري، ظاهر مي‌شود. در افتراق بيماريهاي انسدادي راه‌هاي هوايي از بيماريهاي ميان بافتي يا حبابچه‌اي، آزمونهاي انتشار ريوي كمك‌كننده هستند. در بيماريهاي حبابچه‌اي، ظرفيت انتشار ريه براي منوكسيدكربن، كم است؛ درحاليكه در آسم، اين ميزان، طبيعي يا حتي اندكي افزايش يافته است. تماس با TMA مي‌تواند سبب ايجاد سندرم تأخير تنفسي سيستميك گردد.

 
نشانه‌هاي فراگير شبه آنفولانزا مانند: تب و درد ماهيچه‌اي، 3 تا 6 ساعت پس از تماس با TM، ايجاد مي‌شوند و ممكن است تا 24 ساعت با سرفه و خس‌خس همراه باشد.

اين نشانگان با عامل روماتوئيد و افزايش سطح سرمي IgG اختصاصي، همراه است و بنابراين مشابه نوعي بيماري با واسطه كمپلكس ايمني است. در اين حالت، پرتونگاري قفسة سينه، طبيعي است و از اين رو اين بيماري پنومونيت افزايش حساسيتي به‌شمار نمي‌رود.

درمان(Management)

الف) اصول  كلي درمان

سنگ بناي درمان آسم شغلي، تشخيص سريع و به‌موقع و اجتناب از مواجهه كارگر با مواد محرك است. اين مسئله خصوصاً در مورد آسم‌هاي شغلي ناشي از مواد حساس‌كننده، صادق است زيرا مواجهه با مقدار كمي از مواد حساس‌كننده مي‌تواند باعث آسم مقاوم شود. كساني كه دچار آسم ناشي از مواد محرك يا آسم تشديد شده به‌وسيلة كار هستند در صورت مهيا شدن شرايط مهندسي، ممكن است بتوانند به كار معمول خود ادامه دهند و بدين منظور بايد به آنها وسايل محافظت از سيستم تنفسي داده شود. كساني كه دچار آسم شغلي مي‌شوند بايد براساس پروتكل‌هاي منتشر شده تحت درمان طبي قرار گيرند. از آنجايي كه علت اصلي آسم، التهاب است، استروئيدها سنگ بناي درمان هستند.

Malo و همكارانش نشان دادند كه افراد داراي آسم به‌علت مواد حساس‌كننده و يا ناشي از مواد با وزن مولكولي كم يا زياد، در صورت عدم مواجهه و استـفاده از استـروئيد استنشاقي، بهبودي قابل توجهي پيدا مي‌كنند؛ به‌علاوه اين افراد بايد از استعمال دخانيات اجتناب نمايند و در ضمن بايد در مورد آسمشان آموزش ديده و علائـم هشداردهندة حمله آسم را بشناسند و نحوة اسـتفاده از دارويشان را بدانند. اگر بيماري آسم به‌وضوح در محيط كار، بد شود، بيمار بايد از محيط دور شود. كرومــولين سديم به‌ويژه در پيشگيري آسم ناشي از حيوانات آزمايشگاهي، كاربرد دارد. ايمني درماني در اكثر موارد آسم شغلي، بررسي نشده است و كارايي آن در كارگـراني كه با صدف ماهي و يا حيوانات آزمايشگاهي و يا گربه سر و كار دارند، نشان داده شده است.

ب) مسائلي كه در مورد محيط كار بيمار مطرح است :

كساني كه آسم شغلي وابسته به مواد حساسيت‌زاي تأئيد شده دارند بايد از چنين محيطهايي دور شوند. افتراق ما بين آسم شغلي ناشي از مواد حساسيت‌زا1 با آسم شغلي ناشي از مواد محرك2، به‌علت داشتن درمانهاي متفاوت، مهم است. افراد داراي آسم ناشي از مواد حساسيت‌زا حتي با مقادير كم اين مواد، دچار واكنش مي‌شوند و اصلاً نبايد در آن محيط قرار بگيرد ولي افراد داراي آسم ناشي از مواد محرك، مي‌توانند در همان ساختمان كار كنند اما آنها را بايد به جايي برد كه با مقادير زياد اين مواد، مواجهه نداشته باشند و يا از وسايل محافظتي استفاده كنند. پيگيري بيماران نشان داده است كه اكثر بيماران آسم شغلي حتي اگر سالها پس از اجتناب از مواجهه، بررسي شوند، به‌طوركامل بهبود نيافته‌اند و اين امر اهميت تشخيص به‌موقع و سريع را مشخص مي‌كند.
در صورتيكه بيمار با وجود درمان دارويي مناسب، هنوز هم دچار افزايش غيراختصاصي پاسخ‌دهي راه‌هاي هوايي باشد، ممكن است به محدود كردن مواجهات محيطي وي با عوامل آغاز كننده غيراختصاصي آسـم مانند: هـواي سرد، دود، گرد و غبار و همچنين محدود كردن فعاليت بيمار، نياز باشد.

پ) مسائلي كه در مورد ديگر كارگران مطرح است :

 

اگر در محيط كاري، فردي مبتلا به آسم شغلي باشد، اين يك زنگ خطر است و بايد خطر بروز آسم شغلي را با استفاده از تغيير در روش كار و بهبود تهوية هوا، كاست.

اصول پيشگيري

الف ) ارتقاء سلامت

آيا مي‌توان براساس ساختمان شيميايي مواد، قضاوت كرد كه عامل خطري براي ايجاد آسم شغلي، محسوب مي‌شوند يا خير؟

بعضي از خصوصيات مولكولي مواد، نشانگر مضر بودن آنها در سلامتي است و امكان دارد همين خصوصيات در رابطه با آسم شغلي نيز مطرح باشند كه مقالاتي در اين زمينه ارائه شده است و بررسي روي آن، ادامه دارد.

ارزيابي ميزان مواجهه، نيازمند پاسخ به سئوالاتي از قبيل: چه‌كسي؟ چه‌كاري؟ كجا؟ و چگونه؟ دارد و نيازمند آشنايي به مسائلي است كه پس از كنار هم گذاردن، مبين شدت و نوع مواجهه خواهند بود.
يكي از مشكلات بررسي كمي، مواجهه آن است كه شناخت مستقيم عوامل مرتبط با خطر رينيت و آسم ميسر نمي‌باشد و به‌عنوان مثال وقتي ذرات آرد به‌راحتي در يك نانوايي پخش مي‌شوند و نانوا مبتلا به آسم شغلي مي‌شود، براي كارفرما درك و باور اين مطلب كه مادة بي‌خطر و معمولي مانند آرد مي‌تواند عامل آسم باشد مشكل است.

هنگاميكه مواجهه با عامل خاصي به‌عنوان عامل خطر آسم شغلي و رينيت تلقي شود، ارزيابي بايد طبق مراحل ذيل انجام شود:

•  با پيگيري و نظارت، مشاغلي كه ميزان مواجهة زيادي دارند، شناسايي گردند ؛
•  ميزان مواجهه هر فرد، معلوم شود و تخميني از ميانگين و محدودة ميزان مواجهه به‌دست آيد ؛
•  از مكانهايي كه داراي ميزان مواجهه كمتر هستند نيز نمونه‌هاي اضافي گرفته شود.

در صورتيكه بخواهيم به يك دستورالعمل اجرايي و عملي برسيم، سئوال اساسي آن است كه در هر شرايطي چه معيارهايي بايد رعايت شوند تا ميزان خطر را تاحد قابل قبولي تعديل كنند.

براي پاسخ به اين سئوال نيازمند دانستن اثرات سوء مواد و شرايط و نحوة مواجهه هستيم.

در موارد خاصي، شواهد خوبي دال‌بر وجود ارتباط بين خطر بروز حساسيت و ميزان مواجهه يافت مي‌شوند و هر چه ميزان بيشتري از مواد استنشاق شوند، ميزان بروز حساسيت، بيشتر مي‌شود و احتمال تجربه علائم رينيت و يا آسم بيشتر مي‌گردد.

ولي تعيين محدوده و حد ميزان مواجهه‌اي كه بي‌خطر تلقي شود، مشكل است. حتي ممكن است پس از بروز حساسيت، ميزان ماده‌اي كه بتواند موجب بروز علائم شود از ميزان دفعة اول، كمتر باشد.
مؤثرترين روش كنترل، اجتناب از مواجهه است كه يا بايد فرد را به شغل ديگري، مشغول كرد و يا در صورت امكان، مواد داراي ضرر كمتر را در اختيار آنها گذاشت.

كارهاي ديگري نيز شايد مقدور باشد مثلاً شايد بتوان فرمولاسيون آنزيم‌ها را به‌صورت گرانول در آورد كه احتمال توليد آئروسل كمتري دارند و يا رطوبت محيط را در جاهايي كه سيانوآكريلات به‌كار مي‌برند، افزايش داد زيرا بخار، باعث تبديل مونومرهاي سيانوآكريلات به پليمر مي‌شود و تراكم، باعث ضرر كمتر مي‌شود.

به‌عنوان آخرين خط پيشگيري محافظت فردي در برابر عوامل مضر در جاهايي كه مسائل گفته شده امكان پذير نيست، اهميت خاصي دارد. مثلاً در جاهايي كه رنگهاي حاوي دي ايزوسيانات به‌كار مي‌برند،

محافظت دستگاه تنفسي به‌وسيلة ماسك، داراي اهميت خاصي است.

ب) پيشگيري اوليه و تحت نظر قرار دادن (سورويلانس) محيط كار

شواهد خوبي در دست است كه در مورد گروهي از مواد حساس‌كننده دستگاه تنفسي، عواملي مانند سيگار و سابقة آتوپي، احتمال بروز حساسيت را افزايش مي‌دهد. آتوپي، در  افراد زيادي يافت مي‌شود و براساس شواهد تشخيصي، شايد به نسبت 1 به 3 در جمعيت وجود داشته باشد.

افراد آتوپيك، نسبت به آلرژن‌هاي شايع مانند: مايت موجود در گرد و غبار منازل وگرده‌هاي گياهان و علفزار، حساس هستند.

به نظر مي‌رسد كه بروز حساسيت شغلي در اثر بعضي از مواد مولد آسم مهم خصوصاً دي‌ايزوسيانات‌ها با آتوپي، ارتباط داشته باشد ولي احتمال بروز حساسيت نسبت به عوامل ديگر مانند آلرژن‌هاي حيوانات آزمايشگاهي و يا ساير مواد بيولوژيكي داراي مولكولهاي درشت در افراد آتوپيك، افزايش مي‌يابد. بنابراين وجود ريسك اضافي در موارد آتوپي بايد مدنظر قرار گيرد و وجود يا عدم وجود آتوپي، بررسي شود.

سورويلانس محيط كار، يكي از اجزاي اصلي پيشگيري از آسم شغلي در محيط كار است. برنامه‌هاي سورويلانس كه در قالب پيشگيري ثانويه گنجانده مي‌شوند به‌دنبال تشخيص زود هنگام بيماران مبتلا به آسم هستند زيرا كه در صورت تشخيص زود هنگام موربيديته و از كار افتادگي با به‌كار بستن مداخلة به هنگام، قابل پيشگيري هستند.

تشخيص آسم شغلي در محيط كار، از اين نظر كه امكان دارد كارگران ديگر نيز در معرض خطر قرار داشته باشند و نيازمند تشخيص به موقع و سريع باشند هم داراي اهميت است.

رويكرد عمومي برنامه‌هاي سورويلانس، غربالگري طبي كارگران همكار و پايش ميزان مواجهه است. در سورويلانس طبي مي‌توان يك پرسشنامه مبتني بر علائم را به‌صورت سالانه به افراد عرضه كرد و بر بهبود علائم در تعطيلات آخر هفته، تأكيد ورزيد و به‌علاوه اسپيرومتري دوره‌اي سالانه نيز انجام داد و اسپيرومتري‌ها را با اسپيرومتري پايه كه در زمان استخدام كارگر به‌دست آمده است، مقايسه كرد. مرور PEFهاي ثبت شده در طي چند هفته نيز مي‌تواند افرادي را كه در معرض خطر بروز آسم شغلي هستند، كشف كند. در صورت فراهم بودن امكانات، كارشناسان بهداشت حرفه‌اي مي‌توانند از هواي فضاي محيط كار، نمونه‌برداري كنند و مطمئن شوند كه مسايل خاص مهندسي براي محافظت از كارگران، اعمال شده است.

مرور و به روز رساني فهرست موادي كه در هر صنعت، مورد استفاده هستند بايد به‌صورت دوره‌اي انجام شود تا عوامل احتمالي مولد آسم، شناسايي شوند.

آزمون خراش پوستي 1نيز در صنايع پرخطر مي‌تواند در غربالگري طبي، گنجانده شود.

اسپيرومتري Cross – shift مي‌تواند كارگراني را كه در اثر كار دچار كاهش حاد FEV1 شده‌اند كشف كند ولي براي كشف پاسخهاي تأخيري كه پس از ساعات كاري، احتمال بروز دارد، غيرحساس است.
از نظر تئوري آزمون چالشي سالانه با متاكولين، مطلوب به نظر مي‌رسد ولي انجام آن در جمعيت زياد تحت مواجهه، عملي نيست.

پ) پيشگيري ثانويه

كارگران، نيازمند بيماريابي دقيق و درمان هستند. بيماريابي، معمولاً شامل پايش دو ساعته PEF در زمان كار و غير آن طي يك دورة سه هفته‌اي است. در تعداد زيادي از كارگران، علائم آسم در صورت قطع مواجهه، باقي مي‌مانند.

عوامل متعددي به‌عنوان مسئول افزايش احتمال باقي ماندن علائم پس از قطع مواجهه، مطرح شده‌اند كه به‌طور تقريبي شامل موارد ذيل مي‌باشند:

1. نوع عامل، مواد داراي وزن مولكولي كم (مانند دي‌ايزوسيانات و دود ناشي از  كلوفان)، احتمال بيشتري براي توأم بودن با علائم مداوم را دارند ؛
2. فاصله طولاني ما بين بروز علائم و قطع مواجهه ؛
3. شدت افزايش يافته علائم در زمان قطع علائم ؛
4. سابقه قبلي خس‌خس و سيگار كشيدن.

وقتي نتوان در بازگرداندن كارگر به كار قبلي موفق شد، بايد تغيير شغل كارگر را مدنظر داشت. بايد با ارزيابي شغل جديد، مطمئن شد كه نه تنها مواجهه با مواد حساس‌كننده، وجود ندارد، بلكه عوامل تشديدكنندة علائم نيز در محيط كار جديد، وجود ندارد.

***بازدید کننده محترم

 

جهت مطالعه قسمت اول این مقاله اینجا را کلیک کنید 

  •  پورتال خبری سلامتی و زیبایی و موفقیت



همکاران ما از نظرات و پیشنهادات شما استقبال می نمایند

نظر يا مطلب خود درباره اين مقاله را بفرماييد
اگر مي خواهيد تصويري در كنار نظر شما نشان داده شود اينجا را امتحان كنيد . gravatar