خانه / اخبار پرستاری / معاينه فيزيكي بیماران

معاينه فيزيكي بیماران

معاينه فيزيكي جزء‌ به جزء :
به خاطر داريد كه مراحل ارزيابي با بررسي صحنه حادثه و پيش بيني و آمادگي براي برخورد با عوامل خطرناك ومضر درصحنه حادثه شروع مي شود . سپس شما يك ارزيابي اوليه از بيمار انجام مي داديد كه در آن شرايط تهديد كننده حيات شناسايي و برطرف مي شود اگر حدس مي زديد كه بيمار دچار تروما شده است ، ستون مهره ها رابي حركت مي ساختيد . همچنين اگر بيمار شرايط تهديد كننده حيات داشت شرايط انتقال فوري به بيمارستان را فراهم ميكرديد .

بر اساس يافته هاي حاصل از تاريخچه ، شما مناطق خاصي از بدن بيمار را ارزيابي ميكرديد . همچنين حداقل يكبار علايم حياتي را كنترل مي كرديد . پس از انجام مراحل بالا در اكثر موارد شما در مسير بيمارستان هستيد . اما اگر هنوزدرصحنه حادثه مي باشيد نشانه اين است كه بيمار شما شرايط تهديد كننده حيات ندارد وشما علتي براي مشكل بيمار نيافته ايد . در بيمار ترومايي با مكانيسم قابل توجه آسيب ،‌شما در مسير بيمارستان هستيد ولي ممكن است هنوز سوالات زيادي داشته باشيد . در چنين مواردي زمان ا نجام معاينه فيزيكي جزء‌ به جزء‌ است .

هدف از اين معاينه واضح شدن بيشتر مشكلاتي است كه طي گرفتن شرح حال و انجام معاينه فيزيكي هدفدار تشخيص داده شده بودند و احتمالا تشخيص علت مشكلاتي از بيمار كه طي گرفتن شرح حال و انجام معاينه فيزيكي هدفدار‌، علت آنها مشخص نشده است .
معاينه فيزيكي جزء به جزء
علايم حياتي پايه را ارزيابي كنيد .
 

براي رسيدن به اهداف معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌ ، شما بايديك سوال را ازخود بپرسيد وپاسخ دهيد ، چه مشكلات اضافه تري ممكن است از طريق معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌ تشخيص داده شود ؟

معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌اطلاعات بيشتري در مورد نوع مشكل بيمار براي شما فراهم خواهد كرد .

براساس آنچه كه تاكنون در مورد بيمار دانسته ايد بايد آماده انجام اقدامات زير باشيد :

– به ارزيابي اوليه خود از بيمار برگرديد آيا مشكل تهديد كننده حيات تشخيص داده شده است . به ABC توجه داشته باشيد ( البته اين تاخير در معاينه براي كشف عوامل تهديد كننده بعيد است ولي احتمال دارد ) .اگر درد گردن يا پشت وجود دارد يا حس يا حركت در اندامي غيرطبيعي است ستون مهره ها را بي حركت سازيد ( البته اين تاخير در معاينه براي بي حركت سازي ستون فقرات بعيد است )

– براساس هر اطلاعات جديدي كه بدست مي آوريد شرايط در حال وقوع را برطرف و درمان كنيد .

– مشكلاتي كه طي معاينه تشخيص داده ايد درمان كنيد .

– بيمار را به مركز مناسب انتقال دهيد .

معاينه فيزيكي جزء‌به جزء دقيق تر از معاينه هدفدار است .

ويژگي بيمار و نوع آسيب ، نياز به انجام معاينه فيزيكي جزء‌ به جزء‌را تعيين ميكند .

شما معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌را در بسياري از بيماران انجام نمي دهيد چون يا نيازي به اين معاينات ندارند يا محدوديت زماني اجازه انجام اين معاينه را نمي دهد .

اكثر بيماران يك مشكل منفرد دارند كه در مراحل اوليه ارزيابي بميزان كافي ارزيابي مي شود .

شما بايد مشكلاتي را كه نيازي به معاينه فيزكي جزء‌ به جزء‌ ندارند تشخيص دهيد چون انجام اين معاينه در چنين بيماراني فقط اطلاعات كسب شده شما از ارزيابي سريع را مرور خواهد كرد .

در تعدادي از بيماران ،‌ شرايط تهديد كننده حيات وجود دارد كه طي ارزيابي اوليه تشخيص داده شده است و تمام وقت شما صرف اقدامات ABC براي برطرف كردن اين شرايط ميشود و اين بدان معني است كه شما هرگز زماني براي انجام معاينه فيزيكي جزء‌به جزء نخواهيد داشت .

شما معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌ در چنين بيماراني را فقط در بيماراني انجام دهيد كه شرايط آنها پايدار است و مشكل آنها طي مراحل قبلي ارزيابي مشخص نشده است .

در اكثر موارد ،‌ اين بيماران مشكلات منفرد و خفيف يا بسيار كوچكي دارند كه به همين دليل در مراحل قبلي مشخص نشده اند . براساس موقعيت موجود ، ‌معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌معمولاً‌در مسير انتقال به بيمارستان انجام مي شود و شما نمي توانيد ساعتها وقت را براي انجام اين معاينه در صحنه حادثه براي تشخيص چنين مشكلات خفيفي هدر دهيد .
مراحل انجام معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌ :

مهارتهای عملی :

1- به صورت از نظر وجود پارگي آشكار ، كبودي يا بد شكل شدن نگاه كنيد .

2- نواحي اطراف چشم ها و پلكها را لمس كنيد .

3- چشم ها را از نظر وجود قرمزي و لنزهاي تماسي معاينه كنيد . با استفاده از چراغ قوه مردمك ها را ارزيابي كنيد .

4- پشت گوش بيمار را نگاه كنيد تا ببينيد آيا كبود شده است .

5- با استفاده از چراغ قوه ، گوش را از نظر وجود مايع يا خون بررسي كنيد .

6- سررااز نظر وجود پارگي وكبودي بررسي كنيد. همچنين براي يافتن تندرنس ، فرو رفتگي استخوان جمجمه وبد شكلي ، سر را لمس كنيد .

7- استخوان زيگوما ( گونه ) را براي يافتن تندرنس يا نا پايداري لمس كنيد .

8- استخوان ماگزيلا ( فك فوقاني ) را لمس كنيد .

9- استخوان منديبول ( فك تحتاني ) را لمس كنيد .

10- دهان را از نظر وجود انسداد ناشي از جسم خارجي ، دندان شل يا دندان مصنوعي ، خونريزي ، پارگي يا بد شكلي و سيانوز بررسي كنيد .

11- بوي تنفس بيمار را براي كشف بوهاي غير طبيعي استشمام كنيد .

12- به گردن از نظر پارگي هاي آشكار ، كبودي و بد شكلي نگاه كنيد .

13- جلو و عقب گردن را از نظر وجود تندرنس و بد شكلي لمس كنيد .

14- وريدهاي گردني را از نظر اتساع بررسي كنيد .

15- به قفسه سينه از نظر وجود علائم واضح تروما نگاه كنيد قبل از اينكه شروع به لمس كنيد ، حتما به حركات قفسه سينه حين تنفس نگاه كنيد .

16- به آرامي روي دنده هارا لمس كنيد تا تندرنس را مشخص كنيد . از فشار دادن روي كبودي هاي واضح يا نواحي مشكوك به شكستگي دنده خودداري كنيد .

17- صداهاي ريه را روي خط ميداگزيلاري و ميدكلاويكولار گوش كنيد .

18- همچنين صداهاي ريه را در قله و قائده ريه نيز گوش دهيد .

19- به شكم از نظر وجود پارگي آشكار ، كبودي يا بد شكلي نگاه كنيد .

20- براي يافتن تندرنس ،‌ شكم را به آرامي لمس كنيد . اگر شكم به طور غير معمولي سفت است براي توصيف آن از واژه سفت [2] استفاده كنيد .

21- طرفين لگن را به آرامي به طرف پايين فشار دهيد تا وجود تندرنس را بررسي كنيد .

22- به آرامي خارهاي ايلياك را فشار دهيد تا متوجه نا پايداري ، تندرنس و كريپيتوس شويد .

23- هر 4 اندام را از نظر DCAP –BTLS و وجود دستبندهاي طبي نگاه كنيد. همچنين نبض هاي ديستال و حس و حركت هر 4 اندام را بررسي كنيد .

24- پشت بدن را از نظر وجود تندرنس يا بد شكلي ارزيابي كنيد .

اگر مشكوك به تروماي نخاعي هستيد هنگام چرخاندن بيمار براي معاينه پشت‌ ، احتياطات مربوط به ستون فقرات را رعايت كنيد .
 
مهارتهاي عملي3-8 : مراحل انجام معاينه فيزيكي جزء به جزء :

1- به صورت نگاه كنيد .

2- پلكها و نواحي اطراف چشم ها را نگاه كنيد .

3- چشم ها را از نظر وجود قرمزي و لنز تماسي معاينه كنيد ، عملكرد مردمك را كنترل كنيد .

4- پشت گوش را از نظر وجودكبودي ( battle sign) كنترل كنيد .

5- گوشها را از نظر خروج خون يا ترشح كنترل كنيد .

6- سر را مشاهده و لمس كنيد .

7- زيگوما ( گونه ) را لمس كنيد .

8- فك فوقاني را لمس كنيد .

9- فك تحتاني را لمس كنيد .

10- داخل دهان را ارزيابي كنيد .

11- به بوهاي غير طبيعي تنفس دقت كنيد .

12- گردن را نگاه كنيد .

13- جلو و عقب گردن را لمس كنيد .

14- به اتساع وريدهاي گردني دقت كنيد .

15- به قفسه سينه و حركات آن حين تنفس نگاه كنيد .

16- به آرامي ، دنده ها را لمس كنيد .

17- به صداهاي ريوي در قدام قفسه سينه و خط ميداگزيلاري و ميدكلاويكولار ، گوش دهيد .

18- به صداهاي ريوي در قله و قاعده ريه ها از پشت قفسه سينه گوش دهيد .

19- به شكم و لگن نگاه كنيد .

20- به آرامي شكم را لمس كنيد .

21- به آرامي طرفين لگن را فشار دهيد .

22- به آرامي خارهاي ايلياك را فشار دهيد .

23- 4 اندام را نگاه كنيد . نبض ديستال و عملكرد حسي و حركتي 4 اندام را بررسي كنيد .

24- بيمار را بچرخانيد و پشت او را معاينه كنيد .

معاينه فيزيكي هدفدار :

پس از آگاهي به مشكل اصلي بيمار بر اساس سوالات OPQRST و تاريخچه طبي بيمار ، شما بايد يك معاينه فيزيكي انجام دهيد .

اگر ABC پايدار باشد روي شكايت اصلي بيمار تمركز كنيد . شكايات اصلي شايع زير را بدقت به خاطر بسپاريد :
نكاتي كه بايد به خاطر بسپاريد:

شكايات شايع و معاينه فيزيكي هدفدار
– درد قفسه سينه ،‌ پوست ،‌ نبض و فشار خون را ارزيابي كنيد . علايم تروما را روي قفسه سينه جستجو كنيد . و به صداهاي ريوي گوش كنيد

– درد شكمي : پوست ،‌ نبض و فشار خون را ارزيابي كنيد علايم تروما را روي شكم جستجو كنيد و شكم را لمس كنيد تا وجود نقاط حساس در لمس (تندر) را مشخص كنيد .

– تنگي نفس : پوست و نبض ،‌فشار خون ، تعداد و عمق تنفس را ارزيابي كنيد . راه هوايي را از نظر وجود انسداد ارزيابي كنيد بدقت به صداهاي ريوي گوش دهيد .

– احساس گيجي : پوست ،‌نبض و فشار خون و كفايت تنفس را ارزيابي كنيد به دقت سطح هوشياري و ميزان آگاهي بيمار را كنترل كنيد . علايم تروما را در سر بيمار جستجو كنيد .

– درد استخوانها و مفاصل : پوست و نبض و حس و حركت مجاور و ديستال به ناحيه درگير را ارزيابي كنيد.
 
موارد غير طبيعي

در مرحله بعد ، هر مورد غير طبيعي قابل توجه را معاينه كنيد . گاهي اوقات حين ارزيابي اوليه و گرفتن تاريخچه و شرح حال هدفدار ، شما متوجه مواردي مي شويد كه واقعا غير طبيعي مي باشد . اين موارد ممكن است پارگي ، استخوان دچار تغيير شكل ، ضعف نيمه بدن ، چشمان غير طبيعي ، و … باشد . با ديدن اين شرايط گيج نشويد . و به خاطر داشته باشيد كه يك بريدگي بزرگ يا استخوان شكسته شده نبايد شما را از توجه به مشكلات تهديد كننده حيات غافل كند .

با اين وجود پس از ارزيابي و درمان مشكلات تهديد كننده حيات و معاينه مربوط به شكايت اصلي ، شما مي توانيد به سراغ موارد غير طبيعي برويد . حتما هنگام ارزيابي بيمار از او در مورد اين مشكل غير طبيعي بپرسيد . چون ممكن است كه اين ابنورماليته ها مربوط به گذشته باشد و ارتباطي به شرايط فعلي بيمار نداشته باشد .

به عنوان مثال بيماري كه قبلا سكته مغزي كرده است تا ماهها بعد، ممكن است ضعف نيمه بدن داشته باشد . اين مشكل جديدي نيست و احتمالا ربطي به تماس فعلي بيمار با اورژانس 115 ندارد .

علائم حياتي پايه

ارزيابي علائم حياتي پايه اطلاعات مفيدي در باره قلب و ريه هاي بيمار براي شما فراهم خواهد كرد . اگر شرايط بيمار پايدار است علائم حياتي را تا رسيدن به بيمارستان هر 15 دقيقه كنترل كنيد . اگر شرايط بيمار نا پايدار مي باشد علائم حياتي را تا رسيدن به بيمارستان هر 5 دقيقه يا هر لحظه اي كه شرايط بيمار اجازه دهد كنترل كنيد .

تصميم به انتقال بيمار را مجددا ارزيابي كنيد .

قدم بعدي شماانجام اقدامات اورژانسي لازم براساس شكايت اصلي بيماروسپس ارزيابي مجددتصميم به انتقال بيمارميباشد.

مدارك : ثبت كردن يافته هاي حاصل از ارزيابي ، علاوه بر اينكه به شما كمك مي كند تا تغيير در شرايط بيمار را تشخيص دهيد براي پرسنل بيمارستان نيز در انجام اقدامات درماني نهايي مفيد خواهد بود .

گزارش شما از يك بيمار طبي هوشيار بايد به ترتيب زير ثبت شود :

– رنگ ، حرارت و رطوبت پوست

– يافته هاي حاصل از ارزيابي اوليه

– علائم حياتي پايه ( نبض ، فشار خون ، تنفس و حرارت ) و SAMPLE history

– حس و حركت هر 4 اندام

– صداهاي تنفسي

ارزيابي بيمار دچار اختلال هوشياري :

گاهي تكنسين فوريتهاي پزشكي مي پرسد در بيمار دچار اختلال هوشياري چگونه اطلاعاتي در مورد شكايت اصلي و تاريخچه طبي كسب كنم ?

پاسخ بسيار ساده است در اكثر موارد شما نمي توانيد اين اطلاعات را كسب كنيد .

در اين بيماران ، شما قادر به گرفتن شرح حال و انجام معاينه فيزيكي هدفدار نمي باشيد و به جاي آن بايد هر يك از اقدامات زير رااگر نياز است انجام دهيد :

راه هوايي را باز كنيد، ستون مهره ها را بيحركت سازيد ، تهويه مصنوعي را برقرار كنيد، اكسيژن كمكي به بيمار برسانيد ، خونريز ي را كنترل كنيد ،‌

اگر نياز است CPR انجام دهيد و شرايط انتقال سريع بيمار را فراهم كنيد .

اگر شما با موفقيت ، ABC را برقرار كرديد ، بايد شكايت اصلي و تاريخچه طبي بيمار را حين انتقال به بيمارستان در مسير ، از اعضاي خانواده و اطرافيان بپرسيد . هرگز به خاطر گرفتن اطلاعات از خانواده بيمار در صحنه ،‌ انتقال او را به تاخير نيندازيد .

ارزيابي سريع در بيمار طبي دچار اختلال هوشياري:

پس از اقدامات ABC در هر بيمار دچار اختلال هوشياري يا گيجي يا بيماري كه نمي تواند مشكل اصلي اش را به شما بگويد بايد يك ارزيابي سريع با استفاده از حروف DCAP – BTLS انجام دهيد و مراحل رامثل ارزيابي سريع در بيمار ترومايي انجام دهيد .

هدف از اين ارزيابي سريع شناسايي سريع شرايط تهديد كننده حيات مي باشد كه مراحل اين ارزيابي سريع در ( مهارتهاي 2-8 ) ذكر شده است .

مهارتهای عملی :

1- سر را از نظر وجود DCAP–BTLS و كريپيتوس ارزيابي كنيد .

2- گردن را از نظر وجود DCAP–BTLS ،‌ اتساع وريدهاي گردني و كريپيتوس ارزيابي كنيد .

قفسه سينه را از نظر وجود DCAP – BTLS ،‌حركات پارادوكس و كريپيتوس ارزيابي كنيد .

3- شكم را از نظر وجود DCAP – BTLS ، رژيديتي و اتساع بررسي كنيد .

4- لگن را از نظر وجود DCAP – BTLS ارزيابي كنيد

5- هر 4 اندام را از نظر وجود DCAP – BTLS ارزيابي كنيد .

پشت را از نظر وجود DCAP – BTLS ارزيابي كنيد .
 

علايم حياتي پايه :

پس از انجام ارزيابي سريع مطابق مطالب فوق ،‌علايم حياتي پايه را ارزيابي كنيد تا متوجه تغيير در شرايط بيمار بشويد .

اگر شرايط بيمار پايدار است علايم حياتي را هر 15 دقيقه تارسيدن به بيمارستان كنترل كنيد اگر شرايط بيمار ناپايدار است علايم حياتي را هر 5 دقيقه يا هر موقع كه شرايط بيمار اجازه دهد تا رسيدن به بيمارستان كنترل كنيد .
شرح حال:

در بيمار دچار اختلال هوشياري كسب اطلاعات در موردوضعيت بيمار در گذشته كارساده اي نمي باشد . چون بهترين منبع اطلاعات شما كه بيمار است بي هوش مي باشد ولي ميتوانيد اطلاعات را از اعضاي خانواده كه هنگام وقوع اختلال هوشياري در بالين بيمار حاضر بوده اند بدست آوريد .

اعضاي خانواده اغلب از بيماري هاي طبي قبلي بيمار ، نظير ديابت ،‌تشنج ،‌سكته مغزي ،‌بيماري قلبي يا ريوي آگاه هستند .

همچنين اعضاي خانواده ميتوانند اطلاعات در مورد SAMPLE history به شما بدهند بعنوان مثال ، ميتوانند علايم و نشانه هايي كه بيمار قبل از اختلال هوشياري داشته است را براي شما بازگو كنند .

همچنين ممكن است اطلاعات در مورد سابقه حساسيت بيمار ،‌داروهايي كه مصرف مي كنند وسابقه حملات مشابه در قبل را به شما بدهند .

اعضايي از خانواده كه همراه بيمار بوده اند ميتواند آخرين زمان وعده غذايي خورده شده و همچنين اتفاقي كه منجر به اختلال هوشياري در بيمار شده است را براي شما باز گو كنند .

حاضرين در صحنه به ويژه اعضاي خانواده كه قبل از اينكه بيمار دچاراختلال هوشياري شود با او بوده اند ميتوانند اطلاعات ارزشمندي به شما بدهند .

بعنوان مثال ،‌اعضاي خانواده ممكن است به شما بگويند كه بيمارشان ديابت تيپ يك داشته است ،‌انسولينش راتزريق كرده است ، در 24 ساعت گذشته بيمار بوده و استفراغ مي كرده و خوب غذا نخورده است.

همچنين اعضاي خانواده ممكن است ذكر كنند كه بيمار قبل از اينكه دچار اختلال هوشياري شود دچار ضعف ، پوست رنگ پريده و مرطوب و گيجي شده است .

ارزيابي مجدد تصميم به انتقال :

قدم بعدي شما فراهم كردن اقدامات اورژانسي لازم و سپس انتقال به بيمارستان است .

اگر مشكوك به تروماي واقعي مي باشيد يا اگر مكانيسم تروما به گونه اي است كه احتمال آسيب مهره اي وجود دارد ،‌ستون مهرهاي بيمار را بي حركت سازيد .

مدارك :

‌يافته هاي اساسي خود طي معاينه را ثبت كنيد چون علاوه بر اينكه به شما در تشخيص تغيير شرايط بيماركمك مي كند ،‌به پرسنل بيمارستان نيز براي انجام درمان نهايي كمك خواهد كرد .

گزارش شما از بيمار طبي دچار اختلال هوشياري بايد شامل موارد زير باشد :

– رنگ ، حرارت و رطوبت پوست

– يافته هاي حاصل از ارزيابي اوليه

– علايم حياتي پايه (نبض ،‌فشار خون ‌،‌تنفس ،‌حرارت ) و SAMPLE history از حاضرين در صحنه

– صداهاي تنفسي

همچنین بررسی کنید

کاربرد شاک ویو تراپی چیست؟

درمان شاک ویو تراپی (ESWT) یک درمان غیر تهاجمی است که شامل تحویل امواج شوک …

علت ضعف عضلات چیست؟

استفاده بیش از حد از کامپیوتر و سیستم‌های مانیتورینگ می‌تواند باعث فشار روی ستون فقرات، …