خانه / اخبار پرستاری / نكات آموزشي در مادران باردار مبتلا به (صرع) اپي ليسي

نكات آموزشي در مادران باردار مبتلا به (صرع) اپي ليسي

بيماري هاي همراه با حمله (Seizure) تقريبا نیم تا یک درصد كل مردم و نيز خانم هاي حامله را مبتلا مي كنند. حدودا از هر دويست بارداري يك مورد با اين بيماري درگير مي باشند. با اين حساب فقط در آمريكا حدود هشتصد هزار تا یک  ميليون زن در سنين باروري بيماري تشنجي دارند.

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز به نقل از دانش پرستاری( http://jouybari.blogfa.com ) ،  صرع عادي ترين اختلال نورولوژيك در دوران حاملگي را تشكيل مي دهد. درک نادرست از  صرع  و انگ اجتماعی اغلب باعث اختلالات زندگی این افراد شده و منجر به این مسئله می شود که مادر ایزوله و تنها شود و اعتماد به نفس وی کاهش یابد. بسیاری از خانم های مبتلا به صرع یا اختلال تشنجی دچار کاهش تمایلات جن.سی شده و گاهی مورد بی حرمتی و خشونت قرار می گیرند. متاسفانه سو استفاده از این خانم ها در دوران بارداری شدت پیدا کرده است.

اگر چه اغلب خانمهاي مبتلا به صرع حاملگي هاي بدون حادثه را پشت سر مي گذارنند ولی اثرات حاملگي روي فركانس حملات مي تواند متغيير باشد. به موجب منابع مختلف 15 تا 50 درصد بيماران در طول حاملگي افزايش فركانس حملات و تقريبا در 25 درصد بيماران كاهش فركانس حملات ديده می شود در حالي كه در درصد قابل توجهي از خانم ها تغييري در فراوانی حملات در دوران حاملگي ايجاد نمي شود. خانم هايي كه قبل از حاملگي كمتر از يك حمله هر ماه 9 ماه داشته اند در طول حاملگي با خطر افزايش فركانس حملات رو به رو نخواهند بود.

بر عكس خانم هايي كه قبل از حاملگي بيش از يك حمله در ماه داشته باشند در دوران حاملگي افزايش فركانس حملات خواهند داشت. تصور مي شود كه در بعضي از بيماران مصروع حامله عوامل متعددي در افزايش فركانس حمله ايفاي نقش مي كنند كه شامل عدم تبعيت از رژيم درماني، افزايش تهوبه ريوي (كه موجب آلكالوز جبراني خفيف مي شود)، هيپوكلسمي، كم شدن سديم و منيزيم خون ، استرس عاطفي (چون مادران تازه براي حوادث تغيير دهنده زندگي آماده مي شوند)، كمبود خواب (به علت درد عضلاني اسكلتي در حاملگی)، تغيير در حركات دستگاه گوارش، تهوع و استفراغ و تغييرات كبدي مي باشند.

در بعضي از مدلهاي حيواني استروژنها از طريق كم كردن آستانه تشنج و افزايش شدت حملات، اپي لپتوژنيك (صرع زا) هستند. بنابراين حاملگي هم چنين بلوغ، سيكل قاعدگي و يائسگي همگي مواردي هستند كه فعاليت حمله اي را تغيير مي دهند. اگرچه اكثريت خانمهاي مبتلا به صرع حاملگي هاي بدون مخاطره اي را خواهند داشت ولي از بعضي از مطالعات در خانمهاي مبتلا به صرع در مقايسه با گروههاي كنترل نتايج بد حاملگي گزارش شده است.  اين نتايج سوء شامل زايمان زودرس، تولد بچه با وزن كم ، دور سركوچك تر ، تولد نوزاد مرده، شاخص آپگار كم، پره اكلامپسي، زايمان با سزارين، نقص هاي مادرزادي و مرگ و مير نزديك زايمان است. در خانم مبتلا احتمال بیشتری برای قاعدگی نامنظم، کیست تخمدان، دوره های خونریزی غیر طبیعی، یائسگی زودرس و کاهش باروری نسبت به زن سالم است. این مسئله سبب عدم تداوم دریافت مراقبت بارداری می شود.

برخی داروها باعث ناباروری و کاهش میل جن.سی می شود. در خانم هاي حامله مبتلا به صرع كه از داروهاي ضد صرع استفاده مي كنند ميزان ناهنجاري های مادرزادي 4 تا 8 درصد است در حالی که در زنان سالم  2 الي 3 درصد می باشد. همچنين خطر نقص هاي مادرزادي جزيي نيز دو برابر مي شود.

از طرفی مطالعات نشان داده است که بيشتر خانمها به خاطر ترس از تاثير سوء داروي ضد صرع روي جنين خود و يا به علت ترس از اين كه دارو تهوع يا استفراغ ايجاد كرده يا آنها را تشديد كند از رژيم درماني توصيه شده كمتر تبعيت مي كنند. پس با توجه به اهمیت حفظ و ارتقا سطح سلامت مادران توجه بیشتر نیازمندی های این گروه از مادران حامله مبتلا به اپي لپسي در طی بارداری و بعد از آن در خصوص مصرف دارو، تغذیه، تداوم پیگیری مراقبت دوران بارداری حائز اهمیت می باشد.

هدف: هدف از مقاله بررسي آخرین تلاشهای علمی در خصوص نيازمندي آموزشي زنان باردار مبتلا به صرع و تهيه پمفلت آموزشي براي پرسنل بهداشتي درماني مي باشد.

روش کار

مقالات یک سال اخیر منتشرشده در پاب مد و گوگل با كلمات كليدي “حاملگی و صرع” مورد بررسی قرارگرفت. مقالات مرتبط یافت شده 30  مورد بوده است که همگی  بررسی شده اند.

يافته ها

مادران مبتلا به صرع و نوزادان آنها جز گروه پرخطر مي باشند. عوارض مادري نظير بروز تشنج، مسمويت دارويي، خونريزي و عوارض جنيني و نوزادي شامل: مرگ، ناهنجاري مادرزادي، نارسي، تاخير رشد و تكامل و تشنج مي باشد.

عوارض مادری: عوارض مادری از جمله خونریزی واژینال/ آنمی ناشی از فقر آهن/ استفراغ وخیم بارداری/ توکسمی ناشی از عفونت های باکتریال/ پارگی زودرس کیسه آب/ مرگ نوزادی در بدو تولد و مرگ و میر پره ناتال را برای مادر مبتلا بیان شده است.

بیشتر خانم ها مبتلا به صرع دچار تغییرات در تشنج نمی شوند ولی مصرف داروهای ضد صرع در باردای تاحدی هورمون های بدن را تغییر می دهد و از طرفی احساس خستگی و عدم دریافت داروی ضد صرع احتمالا دلیل اصلی ریسک تشنج در بارداری می باشد. دقیقا مشخص نیست که چه اتفاقی می افتد اما حدس زده میشود که 10-30 درصد خانم ها در بارداری بیشتر دچار تشنج شوند علی رغم اینکه داروی ضد تشنج مصرف می کنند. زیرا که در طی بارداری سطح خونی داروی ضد صرع کاهش یا دچار تغییرات خواهد شد. تشنج گراند مال یا تونیک- کلونیک در ماه های اخر بارداری می تواند سبب صدمه جنین شود.

تشنج در طی زایمان یا بلافاصله بعد از تولد نوزاد غیر معمول است. تحقیقات نشان داده حدود 1-2 درصد تشنج در حین زایمان اتفاق می افتد. این تشنج حین زایمان معمولا خطرناک نیست. طی زایمان نفس زن بیشتر و تنفس سریع/ همراه با درد و اضطراب ناشی از زایمان ممکن است گاهی سبب تشنج حین زایمان شود.

اگر تشنج در طی زایمان اتفاق افتاد متخصص باید جزئیات را برسی کند و استفاده از داروی وریدی برای کنترل تشنج ممکن است نیاز باشد اگر تشنج طی زایمان طول بکشد سبب کاهش ضربان قلب جنین و دیسترس جنینی می شود و متخصص برای اینکه جنین صدمه نبیند باید سزارین انجام دهد.

تمایل خانم های مبتلا به صرع به باردارشدن به دلیل عوامل شخصی/ داشتن قاعدگی نامنظم/ سندرم تخمدان پلی کیستیک و سایر مشکلات زنان نسبت به خانم های سالم کمتر است. از طرفی اضطراب/ افسردگی و عوارض جانبی داروها باعث کاهش تمایلات جنسی میشود. یکسری از دارو های ضد صرع می تواند با کاهش تولید اسپرم ، سبب کاهش باروری می گردد. این عوارض قابل درمان هستند اما حاملگی را با مشکلاتی مواجه خواهند کرد. مطالعات نشان داده که خانم مبتلا به صرع ممکن است دچار تهوع، خونریزی واژینال و زایمان به طور زودس در طی بارداری و بعد از حاملگی میشوند.

گاهی تشنج تونیک کلونیک در طی بارداری سبب سقط خودبخودی می شود. تشنج باعث کاهش یا افت اکسیژن جنینی می شود این مسئله می تواند سبب سقط شود یا اینکه مرگ جنین در بدو تولد شود. اگر چه این مسئله ندرتا اتفاق می افتد. داروها در شیر ترشح می شوند و به شیرخوار می رسند البته دوز بسیار کمی از دارو به شیرخوار منتقل می شود. خانم مبتلا به صرع که بیش از 90 میلی گرم فنوباربیتال دریافت می کند ممکن است شیرخوار وی دچار خواب الودگی شود. اساسا صرع عامل اصلی برای سزارین نیست. بیشتر مادران مبتلا قادر به زایمان طبیعی هستند و سزارین در مواردی که نجات جنین مهم باشد و درد زایمان به خوبی پیشرفت نمی کند، اندیکاسیون دارد.

عوارض جنینی

شانس ابتلا کودک به اپیلپسی خیلی کم است. تحقیقات در این زمینه کمتر انجام شده است. 12درصد کودکان متولد شده از مادران مبتلا به صرع عمومی (که هوشیاری خود را ازدست می دهند) دچار صرع میشوند. فقط 3 درصد کودکان متولد شده از مادران مبتلا به صرع نسبی دچار صرع میشوند. اگر صرع مادر باردار ژنتیکی باشد (مادر یا پدر مادر باردار دچار صرع بوده باشند) و یا اگر پدر کودک دچار صرع بوده باشد احتمال ابتلا کودک به مبتلا شدن بیشتر است. 4-8 درصد کودکان متولد شده از این مادران دارای نقص مادرزادی خواهند بود.

نقص های مادرزادی می تواند خفیف یا شدید باشد. مشکلات جدی آنومالی مانند شکاف کام/ اسپینابیفیدا/ ناهنجاری قلبی و مشکلات خفیف مانند فاصله زیاد بین دو چشم/ غیر طبیعی بودن شکل ناخن و انگشتان طبیعی و کوتاهی بالای لب می باشد. والپروات و کاربامازپین باعث اسپینابیفیدا می شوند. به نظر می رسد ریسک خطر مصرف سدیم والپروات بیشتر باشد. برخی از مطالعات تحقیقی موید است زنان مبتلا به صرع اغلب کودکانی با سر کوچک دارند با تاخیر تکاملی و  یا عقب ماندگی ذهنی دارند.

خانمی که در بارداری دارو نمی گیرد 3 درصد خطر ناهنجارهای بزرگ در نوزادش وجود دارد. گرفتن تک دارو  احتمال خطر را 3-7 درصد افزایش می دهد. گرفتن دو یا چند دارو ریسک خطر انومالی بزرگ را تا 10درصد افزایش می دهد. به نظر می رسد ریسک خطر در مصرف سدیم والپروات بیشترین است.

خطر کوچکی دیگری که نوزاد را در 24 ساعت اول تولد تهدید می کند مربوط به خونریزی است.  یک صدم درصد نوزادان متولد شده ویتامین K کافی نداشتند و این سبب خونریزی از بینی و دهان و سایر خونریزی های داخلی می شود. کمبود ویتامین K در  کودکان متولد شده از مادرانی که داروی ضد صرع مصرف می کنند نسبتا بیشتر است.

نیازمندی مادران

یافته ها حاکی از آن است که نیازمندی مادر مبتلا به صرع در بارداری شامل نیاز به ویزیت مرتب و مکرر در بارداری، توجه به مراقبت دوره بارداری، مراقبت از خود و جنین در حال رشد، مشاوره ژنتیک، مصرف اضافی اسید فولیک قبل و طی بارداری، مصرف ویتامین K در ماه اخر بارداری، انجام سونوگرافی سریال در بارداری، ارزیابی سطح آلفافیتو پروتئین سرم مادر، توجه به تغذیه و خواب و استراحت مناسب، کاهش استرس با برنامه های مشاوره و استفاده از ورزش و تکنیک های آرامسازی، مشاوره با متخصص مغز و اعصاب در مورد نوع و مقدار و تداوم داروی مصرفی، مشاوره ژنتیک، انجام آزمایشات خونی از جهت ارزیابی سطح دارو در خون، عدم استفاده از الکل و کافئین و کوکایین و ماری جوانا، عدم تماس با رنگ ها و مواد شیمایی تشدید کننده تشنج، نیاز به ورزش بویژه پیاده روی، نیاز به آگاهی در مورد سرانجام حاملگی و استفاده از روش های کاهش درد در حین زایمان، نیاز به آگاهی والدین از سلامت جنین در طی بارداری با پیگیری برنامه های غربالگری، آگاهی در مورد تاثیر صرع بر حاملگی و بالعکس و… می باشد. موارد فوق باید توسط پرسنل بهداشتی درمانی و متخصصان به مادران مبتلا به صرع آموزش داده شد تا سلامت مادر و جنین حفظ شود و بنیان خانواده مستحکم تر گردد.

از آنجا که اکثر عوارض مادری و جنینی به مصرف داروها مربوط می شود لذا در همین زمینه به یکسری عوارض دارویی ضد صرع در بارداری اشاره می شود:

فني توئين

خطر ناهنجاري هاي مادرزادي بزرگ با اين دارو 2 تا 5 درصد است. نقص هاي قلبي در ديواره بين دو بطن، تاخير در رشد جنين، افزايش خطر خونريزي در نوزاد، شكاف هاي دهاني صورتي و نقص هاي ادراري تناسلي از جمله این موارد می باشند.

كاربامازپين

در يك مطالعه روي 72 زن مبتلا به صرع كه كاربامازپين مصرف كردند وقوع ناهنجاري هاي مادرزادي افزايش داشته است. 11 درصد نقصان جمجمه- صورت، 26 درصد هيپوپلازي انگشت و 20 درصد تاخير تكاملی گزارش شده است. اين مجموعه اثرات جنيني به نام سندرم جنین کاربامازپین یا fetal carbamazepine معروف می باشد و شبيه به نقص مادرزادي ديده شده در سندرم جنین هیدانتوین است. علاوه بر اين، مصرف كاربامازپين توسط مادر همراه با وقوع اسپينابيفيدا بوده است.

فنوباربيتال

تماس جنين با فنوباربيتال همراه با ناهنجاري هاي ماژور مثل نقص هاي مادرزادي قلبي و شكاف دهاني صورتي مي شود. سندرم جنین فنوباربیتال یا fetal phenobarbital با مشخصات ديسمورفيك مشابه با سندرم جنین هیدانتوین است. تماس جنين با فنوباربيتال هم چنين همراه با كاهش تكامل هوشي و شناختن در نوزادان و  کودکان مي شود. مصرف فنوباربيتال توسط مادر در طول حاملگي مي تواند منجر به خونريزي در نوزاد پس از زايمان شود. علايم قطع شامل تحريك پذيري است و تقريبا در روز هفتم زندگي شروع شده و معمولا 2 تا 6 هفته ادامه دارد. مصرف فنوباربيتال در مادران شيرده ممكن است منجر به خواب آلودگي نوززاد شود.

پريميدون

نقص هاي مادرزادي قلبي، شكاف هاي دهاني صورتي و ميكروسفالي با مصرف اين دارو همراه بوده است.

اسيدوالپروئيك

نقص لوله عصبي بيشتر در ناحيه كمري – خاجي است.  مصرف این داور نقص هاي قلبي، شكاف هاي دهاني صورتي و ناهنجاري هاي ادراري تناسلي ايجاد مي كند. سندرم جنین والپرواتی با مشخصات ديسمورفيك مثل چين هاي اپي كانتال، حدقه هاي كم عمق، هيپرتلوريسم، گوش هاي کوچک، پل بيني پهن و نوك بيني سربالا، ميكروسفالي و غيره مشخص مي شود.

اتوسوكسيميد

مصرف اين دارو توسط مادر در دوران حاملگي مي تواند همراه با بيماري هاي قلبي مادرزادي، شكاف دهاني صورتي و هيدروسفالي باشد. تماس جنين با اين دارو همراه با خون ريزي در نوزاد مي باشد.

كلونازپام: مصرف آن توسط مادر خطر نقص هاي مادرزادي قلبي را زياد مي كند ولي دليل قطعي درباره تراتوژن بودن آن در انسان وجود ندارد.  صرع مداوم یا استاتوس اپي لپتيكوس مي تواند در زنان مصروع و غير مصروع رخ دهد و منجر به آسيب برگشت ناپذير مغز يا مرگ در مادر و يا جنين شود.

از داروهاي ضد صرع جديد مي توان به فلبامات، گاباپنتين، لاموتريجين، اوكسي كاربامازپين، توپي راميت، تياگابين و ويگاباترين اشاره كرد.

از يافته ها يك پمفلت آموزشي در خصوص نيازهاي آموزشي مادر و پرسنل بهداشتي در زمينه خطرات صرع براي مادر باردار، عوارض جنيني در بارداري و راه هاي محافظتي و مراقبتي مادر و كودك تهيه شد.

بحث و نتيجه گيری

اگر چه بيشتر مادران مبتلا به صرع حاملگي را بدون هيچگونه عارضه اي به پايان مي رسانند ولي متخصصان معتقدند با برنامه هاي پيگيري و آموزش هاي لازم در جهت كنترل تشنج در بارداري مي توان عوارض مادري و جنيني را به حداقل رساند. در همین زمینه هنریکسون (2003) و کالوین (2006) می نویسند اگرچه 90 درصد مادران مبتلا بارداری را بخوبی تحمل می کنند ولی احتمال آنومالی جنینی در این مادران دو مرتبه بیشتر از سایر است لذا این گروه زنان به مراقبت بیشتر توسط متخصص زنان و نورولوژی قبل و طی بارداری نیاز دارند.

انجمن صرع اونتاریوی کانادا (2007) نیز نشان داد رمز موفقیت حاملگی ترم و مطابق با دوره بعد از زایمان در این گروه به ارتباط قوی و حمایت مادر توسط تیم مراقبتی می باشد. لذا فراهم کردن یک گروه حمایتی مانند خانواده، دوستان، گروه های کوچک حمایتی، گروهای فرهنگی و مذهبی و سایر سیستم های خدماتی در حفظ سلامت این مادران کمک کننده است. بسیاری از مطالعات نشان داده که آموزش و مشاوره فرد را به ساختار خانواده برگردانده و نگرش منفی به این زن مبتلا را کاهش داده است. بنابراین نکات آموزشی به این مادران در طی دوره قبل/ بعد از بارداری کمک کننده خواهد است. ناکن(2006) می نویسد مصرف اسید فولیک قبل و طی بارداری خطر آنومال جنینی را کاهش می دهد.

از آنجا که بیشتر عوارض ناشی از مصرف داروها می باشد لذا توجه دقیق به این مسئله حائز اهمیت است. هاردن (2007) در مورد مصرف دارو  و دوز دارو در بارداری تاکید کرده است و به اهمیت مشاوره و کنترل جنین تاکید نموده است. هانت (2006) نیز اذعان داشت داروی ضدصرع سبب آنومالی جنین خصوصا ناهنجاری مادرزادی می شود. افشار (1380) تولد نوزاد هیدانتویین  ناشی از  مصرف فنوباربیتال در بارداری را گزارش کرده است.

لذا با توجه به لزوم اهمیت مصرف دارو در بارداری بهتر است قبل از آنكه فرد مبتلا به صرع، باردار شود تحت نظر پزشك متخصص داروي مصرفي را به دارويي كه كم‌خطر است تبديل كند. اين كار بسيار حساس بوده و بايد به آهستگي و با صبر و حوصله و زير نظر پزشك متخصص انجام پذيرد. اگر بيماري داروي ضد صرع مصرف مي كند كمال مطلوب اين است كه بيمار تحت درمان با كمترين تعداد دارو و با كم ترين دوز مورد نياز براي كنترل حملات باشد.

مادر باردار بایستی آگاه باشد که هرگونه كاهش يا قطع خودسرانه دارو در طول بارداري نه تنها خطر بروز اختلالات مادرزادي را در نوزاد كم نكرده بلكه موجب افزايش خطر تشنج در مادر و شيوع اختلالات مادرزادي ناشي از آن در نوزاد مي‌شود. قره گزلی (1385) نشان داد هنوز انگ صرع در مادران در بین مردم تهران وجود دارد و اکثر مردم در مورد صرع آگاهی ندارند. کالوین (2006) نشان داد زنان باردار مبتلا به صرع به مراقبت بیشتر توسط متخصص زنان و نورولوژی نیاز دارند و به نقش مشاوره قبل و طی بارداری تاکید داشته است.

هولمز (2001) نشان داد داروی ضد بارداری مادر به طور کلی انتقال ویتامینK را از سد جفتی مهار می کند. لذا زمان پروترومبین و زمان نسبی ترومبوپلاستین در نوزاد طولانی می شود. این خطر می تواند با مصرف ویتامین K اضافی در ماه اخر جبران شود. این مسئله می تواند به دنبال در تماس بودن جنین با داروهای فنوباربیتال، پریمیدون، فنی تویین و … رخ دهد. کالوین (2006)، انجمن مطالعات اروپا ( 2006) و انجمن ملی صرع (2007) انومالی های جنینی را به داروهای ضد صرع نسبت می دهند. اتخاذ درمان صحیح می تواند میزان خطر را کاهش دهد.

انجمن صرع آنتاریو (2007) و  بسیاری از مطالعات نشان داده اند آموزش و مشاوره، فرد را به ساختار خانواده برگردانده و نگرش منفی به زن مبتلا را کاهش می دهد. انتقال نکات آموزشی به مادران قبل و بعد از بارداری کمک کننده  است. انجمن مطالعات اروپا (2006) در مورد کنترل تشنج در خانم باردار مبتلا به صرع نشان می نویسد در اکثر خانم ها طی بارداری تشنج روی نمی دهد. خطر تشنج بیشتر در خانم هایی است که اکس کاربامازپین و لاماتریژن استفاده می کنند.

اميد است كه اين پمفلت آموزشي گامي مثبت در جهت حفظ و ارتقا سطح سلامت مادر و نوزاد باشد.

نويسندگان:

زهرا سبزي ، دکتر اکرم ثناگو، دکتر ليلا جويباري

آدرس:

گرگان، جاده شصتکلا- دانشگاه علوم پزشکي گلستان

همچنین بررسی کنید

طرز تهیه رولت گوشت با سس آلبالو

مواد لازم مواد اصلیآلبالو۲۵۰ گرمشکر۱۰۰ گرمشیر۱/۲ پیمانهپیاز داغ۵ قاشق سوپ خوریگردو مغز شده۳ عددجعفری خردشده۳-۴ …

طرز تهیه رولت گوشت رژیمی

مواد لازم مواد اصلیگوشت چرخ کرده۲۵۰ گرمپیاز۱ عددآرد نخودچی۲ قاشق غذا خوریسیب زمینی۱ عددهویج۱ عددفلفل …