سایت پزشکان بدون مرز دارو، درمان، بیماری، علمی
بيماري سالك
مقدمه:
سالك در فارسي به‌معناي بيماري سال است، يعني‌اين بيماري در طي كمتر از يكسال خوب مي‌شود.
سالك يك نوع بيماري جلدي‌ناشي از موجود تك ياخته‌اجباري داخل سلولي به نام«ليشمانيا» بوده و بدين جهت‌نام علمي آن ليشمانيوز جلدي‌مي‌باشد.
اين بيماري جزو بيماريهاي‌انگلي پوست است و دربسياري از كشورها از جمله‌ايران شيوع دارد. اين بيماري‌معمولا موجب مرگ نمي‌شودولي آسيب‌هاي جدي از جنبه‌رواني و اجتماعي و ظاهر زننده‌بيماري را سبب مي‌گردد.
تعريف بيماري:
سالك با واسطه ناقل منتقل‌مي‌شود و بين انسان و حيوان‌مشترك است، به طوري كه‌جوندگان و سگ‌سانان ميزبان‌اصلي و در واقع مخزن اصلي‌بيماري بوده و انسان ميزبان‌اتفاقي اين انگل است.
تعريف:
اين بيماري در آغاز به صورت‌يك برجستگي كوچك(پاپول) ياندول است كه‌تدريجا بزرگ شده و به‌صورت زخم درمي‌آيد واحتمال دارد كه زخم‌ها خود به‌خود ظرف چند هفته تا چند ماه‌و گاهي يكسال و يا بيشتر بهبوديابند ممكن است ضايعات‌منفرد يا متعدد بوده و گاهي‌بدون زخم و ندرتا منتشر باشد.در برخي افراد عود بيماري پس‌از بهبود به صورت زخم،برجستگي كوچك در محل‌زخم قبلي خوب شده ظاهرمي‌شود.
ليشمانيا در كل باعث 3دسته بيماري مي‌شود:
1 – ليشمانيوز احشايي كه‌گرفتاري در احشا به خصوص‌طحال وجود دارد.
2 – ليشمانيوز جلدي -مخاطي كه علاوه بر پوست‌مخاطهاي بيني و حلق و دهان‌گرفتار مي‌شود.
3 – ليشمانيوز جلدي كه‌درگيري در پوست وجود داردو در واقع همان سالك (بحث‌اين مقاله) است.
راه انتقال يا عامل‌بيماري:
مهمترين راه انتقال بيماري ازطريق گزش پشه خاكي است‌كه محدوده پرواز آن كم است ودر مكان‌هاي تاريك ومرطوب به خصوص در ابتداي‌لانه‌هاي موشها استراحت‌مي‌كنند و همچنين در بيابان‌هاو جنگل‌هاي باراني يافت‌مي‌شوند. پشه خاكي نيمه اهلي‌اطراف شهرها و در زيرسنگ‌ها و نخاله‌هاي ساختماني‌زندگي كند. طول هر پروازحداكثر 1 متر و حداكثر تا چندصد متري محل توليد مي‌باشد.
انواع سالك:
در ايران گونه‌هاي «ليشمانياماژور» و «ليشمانيا مينور»عوامل ايجاد كننده اين بيماري‌با دو شكل متفاوت مي‌باشد كه‌تحت عنوان سالك نوع‌روستايي (مرطوب) وشهري (خشك)دسته‌بندي مي‌گردند كه‌داراي اختلافات‌اپيدميولوژيك قابل ملاحظه‌اي‌هستند ولي مرز كاملا مشخص‌بين بيماري سالك شهري وروستايي وجود ندارد و دربعضي نقاط نمي‌توان نوع‌بيماري را كاملا مشخص نمود.
الف – نوع روستايي يامرطوب: اين نوع بيشتر درروستاها ديده مي‌شود ومي‌تواند سريعا اپيدمي ايجادنمايد; عامل آن‌ليشمانياتروپيكاماژور بوده وناقلش نوعي پشه خاكي است.مخزن آن جوندگان وحشي مثل‌خرگوش – موش و سنجاب‌هستند.
دوره نهفتگي اين بيماري از 15روز تا چند ماه متغير است.بيماري در ابتدا به صورت يك‌كورك قرمز رنگ در محل‌گزش پشه آغاز شده و بعد ازدو هفته دلمه در مركز تشكيل‌مي‌شود كه در صورت برداشتن‌دلمه زخم زير دلمه مشخص‌مي‌شود. لبه زخم برجسته است‌و معمولا ضايعه سفت مي‌باشد.بعد از گذشت 2 تا 3 ماه ضايعه‌بزرگتر شده تبديل به يك زخم‌پلاك مانند در حدود 3 تا 6سانتي متر گرديده و در عرض2 تا 6 ماه با به جا گذاشتن‌اسكار بهبود مي‌يابد. ضايعات‌معمولا فاقد درد و خارش‌هستند. در اطراف ضايعه‌مركزي معمولا برآمدگي‌هاي‌كوچك ثانوي و متعددي به‌صورت اقماري مشاهده‌مي‌شود و در بعضي مواقع درمسير عروق لنفاوي، بزرگي‌غده لنفاوي هم مشاهده‌مي‌شود.
ضايعات پوستي بيشتر دراندامها است. افرادي كه به فرم‌مرطوب مبتلا مي‌شوند در برابرفرم خشك هم ايمني پيدامي‌كنند، اما عكس آن صادق‌نيست.
ب – نوع شهري ياخشك: اين نوع بيشتر درشهرها ديده مي‌شود; عامل اين‌بيماري ليشمانياتروپيكا مينورو ناقل آن نوعي پشه خاكي‌مي‌باشد. مخزن بيماري انسان‌بوده ولي سگ هم بطور اتفاقي‌به بيماري مبتلا مي‌گردد.فعاليت پشه‌هاي ناقل در اواخربهار و اوايل تابستان بيشتراست و تا محدوده يك‌كيلومتري فعاليت دارند و ازسطح زمين 1 تا 2 متر بيشترپرواز نمي‌كنند و در هواي بادي‌و گردوخاك نمي‌توانند پروازكنند; حداكثر فعاليت آنها درابتداي شب است و روزها رادر جاي تاريك و مرطوب درزيرزمين و قسمت سايه داراماكن انساني يا حيواني‌استراحت مي‌كنند. ضايعات‌معمولا در نواحي باز بدن‌مشاهده مي‌شوند و مقدارضايعات بسته به مقدار مواردگزش دارد.
دوره نهفتگي بيماري از چندهفته تا چند ماه به طور معمول2 تا 8 ماه است. ضايعه به شكل‌پاپولي قرمز رنگ و بدون دردآغاز مي‌گردد كه تدريجا بزرگ‌شده قاعده آن سفت مي‌شود،سپس ضايعه زخمي شده درمركز آن سفت و دلمه‌اي كثيف‌و قهوه‌اي رنگ ايجاد مي‌گردد;دلمه به آساني از سطح زيرين‌خود جدا نمي‌شود، زخم نماي‌آتشفشاني داشته و هاله‌صورتي اطراف آن را فرا گرفته‌است. اندازه ضايعه از چندميليمتر تا چندسانتي مترمتغيير است. زخم تدريجا ازمركز شروع به بهبودي مي‌كندو نهايتا حداكثر در طول 2 سال‌با برجاي گذاشتن اسكار بهبودمي‌يابد; اين اسكار حدود آن‌مشخص و حاشيه‌اي نامنظم وسطحي ناهموار دارد.
در هر دو نوع شهري وروستايي شايع‌ترين محل‌بيماري اندام‌ها و صورت بوده‌كه در حالت عادي باز بوده ودر دسترس پشه براي گزش‌قرار دارد.
– كانون‌هاي سالك‌شهري: تهران (به خصوص‌شمال غربي)، مشهد، نيشابور،شيراز، كرمان و اصولا تمام‌نقاط سگ خيز ديگر .
– كانون‌هاي سالك‌روستايي: آبادي‌هاي‌اطراف اصفهان و نيز سرخس،تركمن صحرا، اسفراين،شاهرود و…
توزيع فصلي بيماري:
اواخر تابستان و پاييز براي‌سالك روستايي و تمام سال‌براي سالك شهري است.سالك شهري مي‌تواند از انسان‌به انسان منتقل شود.
دوره سرايت:
تا زماني كه انگل در زخم‌وجود داشته باشد، احتمال‌سرايت آلودگي وجود دارد كه‌در موارد درمان نشده معمولا 5ماه تا 2 سال به طول مي‌انجامد.
حساسيت و مقاومت:
به دنبال بهبود زخم يك ايمني‌نسبي ايجاد مي‌شود، ولي‌احتمال عود بيماري پس ازسال‌ها خاموشي زخم بهبوديافته وجود دارد.
تشخيص بيماري‌سالك:
در صورت پيدايش يك يا چندزخم جلدي در نواحي بازپوست بدن كه بيشتر از ده روزطول كشيده باشد و در نقاطي‌كه سالك به عنوان يك بيماري‌بومي وجود دارد و نيز درمناطقي كه پشه خاكي ديده‌مي‌شود، بايد به سالك‌مشكوك شد. تشخيص نهايي باارجاع به پزشك و انجام‌آزمايش و نمونه‌برداري ازضايعه صورت مي‌گيرد.
كنترل بيماري:
مانند تمام بيماريهاي مشترك‌بين انسان و حيوان همكاري‌بخش‌هاي مختلف لازم است تابا توجه به فاكتورهاي مؤثر درحلقه انتقال و شرايطاپيدميولوژيك بيماري، مخزن،ناقل و انسان در جهت كنترل‌بيماري اقدام شود; در اين‌راستا لازم است ابتدا نوع‌ليشمانيوز از نظر شهري ياروستايي بودن مشخص گردد.بررسي حشره‌شناسي به منظورتعيين نوع ناقل و توجه به‌اختصاصات زيستي آن، فصل‌فعاليت و تعيين زمان حداكثرفعاليت، وفور ناقل و… كمك‌مؤثري به تعيين راه مبارزه‌مي‌نمايد و در صورتي كه انتقال‌محلي باشد بيماريابي وسيع ودرمان مواردي كه به درمان‌نياز دارند، همراه با آموزش‌بهداشت بايد مدنظر قراربگيرد.
درمان:
سالك اگر رو به بهبود است وگسترش نمي‌يابد و در محلي‌نيست كه زيبايي به مخاطره‌بيفتد نياز به درمان ندارد، ولي‌اگر زخم بزرگ، چركي يامتعدد باشد بايد درمان شوندكه ظرف 6 تا 8 هفته به درمان‌جواب مي‌دهد. اگر عود كردبايد يك دوره درمان شود وبين دو دوره بايد 2 هفته فاصله‌باشد. در صورت عفونت ثانويه‌ابتدا عفونت درمان شود.
تصميم‌گيري در مورد درمان به‌محل و وسعت ضايعه بستگي‌دارد. ولي بهر حال فرم‌هاي‌كوچك، خود به خود بهبودمي‌يابند و نياز به درمان خاصي‌ندارند، ولي وظيفه بهورزارجاع تمام موارد مشكوك‌بيماري به پزشك مركز است به‌طوري كه با مشاهده هر زخمي‌كه كورك مانند بوده و در نقاطباز بدن باشد و بعد از دو هفته‌بهبود نيابد به خصوص درمناطق بومي بيماري بايستي‌بهورز آن را به پزشك ارجاع‌دهد.
در مواردي كه درمان مورد نيازاست آن را به دو صورت‌مي‌توان انجام داد:
الف – درمان موضعي
ب – درمان سيستمي.
در درمان موضعي دارو درناحيه مبتلا مورد استفاده قرارمي‌گيرد و شامل موارد زيراست:
1 – تزريق داخل و اطراف‌ضايعه
2 – درمان با روش سرد نمودن‌ضايعه يا كرايوتراپي
3 – گرمادرماني
4 – درمان با تركيبات دارويي‌موضعي (مثل پمادها).
درمان سيستمي:
در اين روش داروي مورد نيازاز طريق تزريق عضلاني‌استفاده مي‌شود و در موارد زيركاربرد دارد:
الف – عدم بهبود با درمان‌موضعي
ب – محل نامناسب ضايعه‌براي درمان موضعي مثل نوك‌بيني و اطراف ارگانهاي حياتي‌مثل گوش و چشم
ج – درمان انواع منتشر پوست
پزشك مركز بايستي توجه‌داشته باشد كه در حاملگي وشيردهي و نارسايي كليه‌استفاده از داروهاي سيستمي‌ممنوع مي‌باشد; علاوه بر اين‌قبل از شروع درمان و طي‌درمان هفته‌اي يك بارآزمايشهاي بررسي سلول‌هاي‌قرمز و سفيد خون وآزمايشهاي كبدي و نوارفعاليت الكتريكي قلب گرفته‌شود.
پيشگيري:
اقدامات پيشگيري كننده شامل‌موارد زير مي‌باشد:
1 – نابودي محل‌هاي‌تخم‌ريزي حشره ناقل كه‌عمدتا شامل محل‌هاي نمناك،تنه پوسيده درختان، لانه‌جوندگان صحرايي، شكاف‌ديوارهايي كه نمناك باشد.
2 – از بين بردن حيواناتي كه‌مخزن بيماري هستند مثل سگ- روباه- شغال و موش‌صحرايي كه در نواحي مختلف‌مخزن بيماري ممكن است فرق‌بكند.
3 – محافظت از گزش پشه درپيشگيري بسيار مهم مي‌باشد،به خصوص در مواقعي كه پشه‌حداكثر فعاليت (يعني درحوالي غروب آفتاب و طلوع‌خورشيد) را دارد. علاوه بر اين‌استفاده از وسايل محافظتي‌مكانيكي مثل توري، پشه بندبسيار ريز به خصوص درمناطقي كه بيماري به صورت‌بومي وجود دارد.
4 – آغشته كردن لباس‌ها ورختخواب و همچنين پشه‌بندها و توري‌ها به پرمترين واستفاده از حشره‌كش قبل ازخواب نيز در پيشگيري مؤثراست.
5 – پاكسازي محيط: ازآنجايي كه پشه خاكي نقش‌مهمي در انتقال بيماري دارد،بايستي نسبت به پاكسازي‌محل زيست آن اقدام شود; اين‌اقدامات شامل مسطح كردن‌اراضي اطراف شهرك و بيرون‌بردن نخال‌هاي ساختماني ازاطراف شهرستان و سمپاشي‌محل اصطبل‌ها، مرغداري‌ها ومخروبه‌هاي نزديك شهرمي‌باشد.
6 – آموزش بهداشت به مردم‌مناطق آلوده براي شناخت‌بيماري و روش‌هاي انتقال وراههاي جلوگيري از آن كمك‌شاياني به جلوگيري از انتشاربيماري مي‌نمايد.
7 – رعايت بهداشت فردي:چون دوره آلوده كنندگي تاموقعي است كه انگل تك‌ياخته در زخم وجود دارد و درموارد درمان نشده اين مدت‌ممكن است يك سال يا بيشترطول بكشد، لذا پوشاندن زخم‌براي جلوگيري از گزش مجددتوسط پشه هم در پيشگيري‌مؤثر است.
8 – واكسن: اگر چه در حال‌حاضر واكسن مؤثري بر ضداين بيماري وجود ندارد، ولي‌تحقيقات وسيع براي استفاده‌از واكسن حاوي آنتي‌ژن گرفته‌شده از انگل كشته شده درايران در حال بررسي است.
يك روش قديمي براي‌جلوگيري از ابتلاي به بيماري،سالكي كردن فرد(ليشمانيزاسيون) به معني‌تلقيح انگل زنده و ايجادبيماري در يك محل خاص‌براي جلوگيري از انتشاربيماري در افرادي است كه به‌مناطق بومي بيماري مسافرت‌مي‌كنند; چون در سالكي نمودن‌از نمونه زنده و بيماري‌زاي‌انگل استفاده مي‌شود، درمواقعي كه فرد مبتلا به نقص‌ايمني باشد خطرات فراواني‌داشته، لذا به ندرت به كارمي‌رود.
9 – تغيير شرايط زيست‌محيطي:
كاشت درخت‌هاي طاق و گزدر اطراف شهرستان‌هاي‌كويري و استان اصفهان به‌منظور بيابان زدايي شرايطزيست محيطي خوبي براي‌رشد جمعيت موشها فراهم‌نموده است. تغيير اين شرايط باتبديل كاشت گونه‌هاي ديگردرخت شرايط را براي محيطزيست موشها نامساعد مي‌كندو از جمعيت آنها مي‌كاهد.
10 – درمان جهت افراد مبتلا:
زخم سالك با درمان، سريعتر وبدون درمان حدودا يك سال‌بعد بهبود مي‌يابد، لذا با درمان‌موارد انساني اقدام مؤثري‌براي كنترل بيماري و كوتاه‌كردن دوره انتقال بيماري‌مي‌توان انجام داد.