گزارشی درباره بيماري وبا در جهان ( مرجع كامل اطلاعات )

گزارشی درباره وبا در جهان

 مقدمه

وبا بيماري اسهالي است كه توسط باكتري بنام ويبريوكلرا (Vibrio cholera) ايجاد مي شود. بيماران وبايي بطور مشخص دچار اسهال آبكي حاد همراه با دهيدارتاسيون مي‌شوند. وبا را مي‌توان با مايع درماني خوراكي يا تزريقي و جايگزيني الكتروليت‌ها بصورت موفق درمان كرد. معمولاً وبا از طريق آب يا غذاي آلوده به مدفوع منتقل مي‌شود. آموزش مردم دربارة غذا و آب سالم و همچنين اهميت شستشوي دست‌ها و استفاده از توالت يا آبريزگاه (latrine) از بروز موارد جديد جلوگيري مي‌كند.

از آنجا كه وبا به آرامي در ميان جمعيت گسترش مي‌يآبد، كشف زودرس موارد در جهت شروع آموزش و فعاليت‌هاي بهداشت محيط و مشخص نمودن منابع احتمالي عفونت ضروري است. آموزش كارمندان مراقبت‌هاي بهداشتي در جهت تشخيص و درمان بيماران وبايي، تثبيت امكانات مايع درماني در يك ذخيره ملي، آموزش همگاني در جهت استفاده از ORS و مراجعه براي درمان به محض شروع اسهال، مي‌تواند مانع بسياري از موارد مرگ ناشي از وبا شود.

گرچه پيشگيري از ورود وبا در يك منطقه امكان‌پذير نيست ولي پخش آن در منطقه قابل كنترل است. در طولاني مدت با تامين موقتي آب سالم و بهبود رفتارهاي بهداشتي، وبا ناپديد مي‌گردد. وقتي همه‌گيري وبا اتفاق مي‌افتد با تشخيص زودرس همه‌گيري و بكارگيري سريع اقدامات كنترلي، مي‌توان از تعداد زياد مرگ و مير پيشگيري كرد. انتظار مي‌رود كه پاسخ  مسئولان بهداشتي در شروع همه‌گيري، سريع و مؤثر باشد. بدين منظور، بايد برنامه‌‌اي براي پاسخ به همه‌گيري وبا با خصوصيات زير وجود داشته باشد:

    اقدامات كنترل فهرست شده باشد. 

     خدمت رساني معمول بهداشتي را تا اندازة ممكن بر هم نزند، و

     منابع كافي براي درمان بيمارن و كنترل پخش بيماري را فراهم كند.

پيشگيري از همه‌گيري و همچنين آمادگي و كنترل آن، نياز به تصميم‌گيري در سطح مقامات بهداشتي دارد. اين تصميمات مي‌بايست براساس داده‌هاي به روز و قابل اعتماد گرفته شود تا مؤثر و مقرون به صرفه باشند

 وسعت مشكل موجود در آفريقا

از سال 1800، وبا در دنيا از طريق 7 موج بزرگ پخش گرديده است كه به آنها پاندمي مي‌گويند. هفتمين پاندمي در سال 1961 در اندونزي شروع شد و تاكنون حدود 100 كشور را درگير نموده است. كشورهاي شديداًٌ آسيب ديده ميزان حمله (attack rate) كشوري بالاي 1 درصد جمعيت را گزارش نموده‌اند. در بعضي مناطق كه دچار همه گيري‌هاي شديد هستند، ميزان حمله 20 درصد گزارش شده است. ميزان كشندگي
(case fatality rate) در مناطقي كه درمان طبي قابل دسترس نيست، به 33  تا 50 درصد هم مي‌رسد. با وجود اين، ميزان كشندگي در كشورهاي در حال توسعه‌اي كه درمان به شكل بهينه آن فراهم شده است، به كمتر از 1 درصد كاهش يافته است.

هنگامي كه پاندمي هفتم در سال 1970 به آفريقا رسيد، وبا در شرق، شمال و غرب آفريقا بطور همزمان ديده شد. همه گيري وبا سريعاً از منطقه عبور كرده و در پايان سال 1971، 25 كشور آفريقايي وبا را گزارش مي‌كردند. بيش از 72000 مورد بيماري و 11000 مرگ در طول آن سال اتفاق افتاد. بطور كلي ميزان كشندگي 16 درصد بود ولي در بعضي از كشورها ميزان‌هاي بالاتر از 35 درصد گزارش گرديد.

از همه گيري سال 1971 به بعد، وبا در بسياري از كشورهاي آفريقايي بعنوان مشكلي تجديد شونده يا آندميك مطرح مي باشد. تا سال 1991، هر ساله بين 3000 تا 43000 مورد وبا در آفريقا گزارش گرديدند. در آن سال، همه گيري گستردة دوم 14 كشور را درگير كرد و موجب بيش از 100000 مورد بيماري و 10000 مرگ گرديد.

در اين قاره، اين بيماري داراي طغيان‌هاي شديد بوده است كه با جنگ و آوارگي تشديد شده است. يكي از اين موارد، همه‌گيري در اردوگاه آوارگان رواندايي بود كه در سال 1994 در زئير اتفاق افتاد. دهها هزار مورد بيمار گزارش شد و مرگ و مير بسيار بالا بود. در سال 1995، رخداد صدها مورد از اين بيماري در روماني و اطراف درياي سياه نشان داد كه هرجا كه شاخص‌هاي بهداشت عمومي افت نمايند، اين عامل قادر به ايجاد همه‌گيري مي‌باشد.

 

شيوع اين بيماري در ايالات متحده آمريكا با مصرف صدفهاي دريايي آلوده، همراه بوده است.

اين پاندمي در سال 1991 به آمريكاي لاتين هم رسيد و منجر به يك اپيدمي انفجاري در آمريكاي مركزي، جنوبي و مكزيك شد. حدود 400000 مورد بيمار در سال اول طغيان بيماري گزارش شد و در جوامعي كه براي بار اول با آن موجه مي‌شوند و آمادگي كافي نداشتند منجر به 30% مرگ و مير شد.

در اكتبر سال 1992 نيز يك طغيان وسيع در شهر بندري مدرس (Madras) در هند اتفاق افتاد. اين طغيان باعث ابتلا 100000 نفر در سال 1993 شد و بلافاصله به كشورهاي اطراف مانند پاكستان، نپال، تايلند و مالزي گسترش يافت.

عليرغم تلاش بسياري از كشورها، هنوز وبا در سرتاسر جهان به عنوان يك خطر جدي به شمار مي‌رود. در سال 2001، 58 كشور 184000 مورد بيمار و 3000 مورد مرگ و مير بر اثر اين بيماري را گزارش نموده‌اند.

طغيان اين بيماري، امروزه داراي اثرات اجتماعي و اقتصادي فراوان مي‌باشد.

 همه‌گير شناسي

روش‌هاي انتقال

انتقال وبا از راه مدفوعي – دهاني است. از آنجا كه بيش از يك ميليون ارگانيسم براي ايجاد بيماري مورد نياز است، وبا منحصراً از طريق آب يا غذاي آلوده منتقل مي‌گردد. انتقال توسط تماس مستقيم فرد به فرد، مانند تماس با بيمار، نادر است.

ممكن است آب در سر منشأ خود آلوده شود. آب سطحي و آب چاههاي كم عمق منابع عفونت هستند. افزون بر اين، ويبريوكلرا مي‌تواند در محيط‌هاي آبي براي سالها زندگي كند. اغلب موارد آلودگي آب در خانه، زماني است كه آب ناشي از شستشو با آب ذخيره شده تماس مي‌يابد. حمام كردن يا شستشوي وسايل آشپزي در آب آلوده هم مي‌تواند موجب انتقال وبا شود.

اكثر دانه‌هاي خوراكي مرطوب مانند برنج، ارزن، ذرت، زمانيكه در حرارت اتاق سرو گردند يا حرارت كمي ببينند، به مواد شايعي براي انتقال وبا تبديل مي‌شوند. غذاهاي مرطوب كه كمي بعد از پختن آلوده شده‌اند و براي چند ساعت در دماي اتاق مانده‌اند؛ محيطي عالي براي رشد ويبريوكلرا آماده مي‌كنند. غذاهاي ديگر كه مي‌توانند وبا را منتقل كنند شامل غذاهاي دريايي ناپخته و خام بويژه صدف، ميوه‌جات و سبزيجات خام مي باشند. غذاهاي ترش با ليمو، گوجه‌فرنگي، ماست و شير تخمير شده مانع رشد ويبريوكلرا مي‌شوند.

 شرايط مطلوب براي همه‌گيري وبا

شرايط محيطي

مناطق فاقد آب سالم و بهداشت محيط مناسب در خطر همه‌گيري وبا مي‌باشند. اين مناطق شامل 1) نقاط شهري كه آب آن به مقدار كافي كلرزني نمي‌شود، 2) مناطق روستايي كه به لوله‌كشي و چاههاي حفاظت شده دسترسي ندارند، و 3) مناطقي كه توالت و سيستم فاضلاب در آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود، مي‌باشد.

علت فصلي بودن همه‌گيري‌هاي وبا بدرستي مشخص نگرديده است. نزديك خط استوا، همه‌گيري‌هاي وبا غير قابل پيش‌بيني مي باشند و مي‌توانند در فصل و خشك يا باراني اتفاق افتند. در يك منطقه مورد نظر، همه‌گيري‌هاي وبا هر سال در يك زمان ظاهر مي‌گردد. در مناطق معتدله، همه‌گيري‌هاي وبا معمولاً در طي ماههاي پائيز و تابستان اتفاق مي‌افتند. 

 

عوامل ميزبان

عوامل ميزبان كه موجب مقاومت در برابر بيماري وبا مي‌شود شامل ايمني ناشي از عفونت پيشين با ويبريوكلرا و در مناطق آندميك، تغذيه شيرخوار با شير مادر مي‌باشند. از آنجا كه ويبريوكلرا در محيط اسيدي نمي‌تواند زندگي كند، بيماراني كه آنتي اسيد مصرف مي‌كنند، يا توليد اسيد معده آنها كاهش يافته است به وبا مستعدتر مي‌باشند، افراد داراي گروه خوني O، علائم شديد بيماري وبا را بيشتر نشان مي‌دهند، اگرچه پاتوفيزيولوژي آن هنوز مشخص نشده است.

گروه‌هاي سرمي (Serogroup) ويبريوكلرا

تنها گروه 1O و گروه 139O بعنوان عوامل همه گيري‌هاي وبا شناخته شده‌اند. ايمني ناشي از عفونت پيشين با ويبريوكلرا، نسبت به آن گروه سرمي اختصاصي مي‌باشد. گروه‌هاي ديگري از ويبريوكلرا وجود دارند كه مي‌توانند موارد تك گير اسهال آبكي را موجب شوند ولي هيچ يك از آنها باعث همه‌گيري نمي‌شوند. پاندمي هفتم جاري مربوط به ويبريوكلرا 1O بوده است.

ويبريوكلرا 139O، در ابتدا در سال 1992 در بنگلادش كشف شد. بيماري ناشي از اين سوش، از بيماري ناشي از ويبريوكلرا 1O قابل تميز نيست. ويبريوكلرا 139O مي‌تواند بالقوه ايجاد پاندمي كند، همان‌طور كه در مدت كمتر از يك سال اين سوش به كشورهاي آسيايي و آمريكاي شمالي رسيد. اگرچه ويبريوكلرا 139O هنوز در آفريقا گزارش نشده است ولي هر جمعيتي كه در خطر ويبريوكلرا 1O باشد، در خطر 139O نيز قرار دارد.

دوره نهفتگي و طول مدت علائم و عفونت‌زايي

دوره نهفتگي معمولاً يك تا سه روز است ولي مي‌تواند از چندين ساعت تا 5 روزه طول بيانجامد. علائم بيماري معمولاً دو تا سه روز طول مي‌كشد، اگرچه در بعضي بيماران تا 5 روز نيز ادامه مي‌يابد. بيشتر افراد از زمان شروع بيماري تا چند روز پس از بهبود قادر به انتقال بيماري به ديگران هستند. بندرت ممكن است بيمار، ويبريوكلرا را براي چندين ماه از طريق مدفوع دفع كند. درمان با آنتي‌بيوتيك مي تواند در كاهش طول مدت علائم و سرايت بيماري موثر باشد.  

علائم و نشانه‌ها

وبا، طيف باليني وسيعي دارد. تقريباً 75 درصد از افرادي كه دچار عفونت با ويبريوكلرا مي شوند، هيچ نشانه‌اي از بيماري ندارند. بيست درصد ديگر دچار اسهال مي‌شوند كه از اسهال ايجاد شده توسط ديگر ارگانيسم‌ها قابل افتراق نيست. در تعداد اندكي (2 تا 5 درصد) از افراد مبتلا به عفونت، اسهال آبكي، استفراغ و از دست رفتن آب بدن رخ مي‌دهد. وباي علامت‌دار با اسهال آبكي حجيم بدون تب يا زورپيچ شكم آغاز مي‌گردد. مدفوع بيماران وبايي، ظاهر مايعِ شفافِ آغشته به موكوس سفيد رنگ مي‌گيرد كه اصطلاحاً مدفوعِ «آب – برنجي» نام دارد و معمولاً بدون بو مي باشد يا بوي خفيف ماهي را دارد. استفراغ كه مي‌تواند شديد باشد و كرامپ‌هاي دردناك در پاها علائم شايع مي‌باشند. در موارد شديد بيماري، زورپيچ در معده يا درد دستها و پاها ممكن است وجود داشته باشد.

افراد وبايي شديداً بدحال ممكن است تا 10 درصد از وزن بدن خود را از طريق اسهال و استفراغ از دست بدهند. در موارد بسيار شديد از دست دادن مايع مي‌تواند تا ميزان يك ليتر در ساعت در مدت 24 ساعت اوليه بيماري برسد. بيماراني كه شديداً دهيدره مي‌باشند ممكن است دچار شوك هيپوولميك شوند. اين بيماران فشار خون پايين و نبض راديال ضعيف دارند. خواب آلودگي يا عدم هوشياري نيز ممكن است در آنها ديده شود. آب بدن اين بيماران را مي بايست با استفاده از مايعات درون وريدي جبران كرد.